心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別診斷與護(hù)理剖析

1、心源性哮喘與肺源性哮喘 鑒別診斷、治療和護(hù)理,,Page ? 2,參加人員：馬玲玲、于清波、孫銀霞、侯春霞、馬利艷、徐衍紅、夏 雪、陳尚瑩、盧立立、朱媛君、王 萌、劉 濤、閆倩倩,,雙擊添加標(biāo)題文字,,雙擊添加標(biāo)題文字,,Page ? 3,主 要 內(nèi) 容,,Page ? 4,共 同 臨 床 表 現(xiàn),,氣 喘,,,,,,,,,Page ? 5,氣 喘 表 現(xiàn),,呼 吸 急 促,喘 息,,哮 鳴

2、 音,,發(fā) 紺,煩 躁 不 安,喘 息,Page ? 6,氣 喘 的 原 因,,,心源性哮喘,,,Page ? 7,氣 喘 的 原 因,、、,支氣管哮喘,D,,,,,,肺源性哮喘,喘息性慢性支氣管炎/COPD,,炎癥/腫瘤/異物氣道梗阻,Page ? 8,臨床特點(diǎn)：食物/藥物過敏性哮喘,過敏原接觸史（1）飲食史：引起過敏最常見的食物是魚類、 蝦蟹、蛋類、牛奶、蜂蛹等。（2）用藥史：任何

3、 藥物都有可 能發(fā)生過敏 反應(yīng)。易引起過敏的藥物有抗生素、磺胺類、 解熱鎮(zhèn)痛藥、麻醉劑、生物制 品、中藥。,Page ? 9,臨床特點(diǎn)：食物/藥物過敏性哮喘,潛伏期：幾秒鐘～數(shù)小時(shí)發(fā)病。先兆癥狀：打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶、身癢等。主要表現(xiàn)：喉頭水腫、肺水腫導(dǎo)致氣喘?？砂檠獕合陆?、過敏性休克。,Page ? 10,臨床特點(diǎn)：心源性哮喘（一）,是由于左心衰竭和急性肺水腫等引起的發(fā)作性氣喘。多見于老年人。心臟?。杭韧懈哐?/p>

4、壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病、糖尿病等。心雜音：心律失常和心音異常等。,Page ? 11,臨床特點(diǎn)：心源性哮喘（一）,大心臟：胸部X線示心影可能擴(kuò)大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經(jīng)常擴(kuò)大。肺部有向心性肺水腫征象,血管陰影模糊。心臟彩超顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能改變。腦利鈉肽（BNP）＞100ng/L。,Page ? 12,臨床特點(diǎn)：心源性哮喘（二）,臨床特點(diǎn)：（1）容易在夜間發(fā)作。往往表現(xiàn)在夜間睡眠中突然因發(fā)憋醒來，被迫坐起。其中，輕者常于

5、端坐數(shù)分鐘后自行緩解，重者則可在一夜之間反復(fù)發(fā)作數(shù)次。一般認(rèn)為，是因?yàn)橐归g迷走神經(jīng)的緊張度增高，以致支氣管平滑肌緊張使管腔變窄，容易引起缺氧或使缺氧加重之故。,Page ? 13,臨床特點(diǎn)：心源性哮喘（二）,（2）端坐呼吸：端坐后可以使哮喘減輕。這是由于端坐位使回心的血量減少和肺淤血的程度減輕，肺活量增加10%～30%。（3）哮喘時(shí)除伴有頻繁咳嗽、哮鳴音外,?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転榉奂t色泡沫痰,并有典型的肺底濕性羅音。,P

6、age ? 14,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （一）,各種原因?qū)е碌闹夤芄芮华M窄 ： 感染、異物、肺/縱膈腫瘤壓迫，導(dǎo)致支氣管不完全阻塞，也可以引起與哮喘發(fā)作狀態(tài)相似的表現(xiàn)（局限性哮鳴）。所以，該病應(yīng)首先解除氣道阻塞癥狀。,Page ? 15,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （二）,喘息性慢性支氣管炎  老煙槍：多見于老年人或中年人。患者多有吸煙史。慢性咳嗽，先咳后喘：它的首發(fā)癥狀為咳嗽、咯痰,且咳嗽頻繁痰量多,可持續(xù)多年

7、,尤以冬季為重,且較哮喘更為突出,往往遷延不愈,且其喘息為繼發(fā)癥狀,持續(xù)較久。,Page ? 16,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （二）,最易合并肺氣腫、肺心??；最易發(fā)展為COPD。COPD的特征是不完全可逆的氣流受限，肺功能檢查FEV1/FVC＜70%。平喘藥療效較差,與哮喘的喘息發(fā)作具有陣發(fā)性或可逆性的特點(diǎn)不同。,Page ? 17,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （三）,支氣管哮喘 （bronchial asthma，簡(jiǎn)稱哮喘）

8、氣道慢性炎癥性疾 病氣道高反應(yīng)性 廣泛多變的可逆性氣流受限 反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽,,,,,Page ? 18,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （三）,支氣管哮喘,嚴(yán)重的全球性健康問題,過早死亡,Page ? 19,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （三）,支氣管哮喘,Page ? 20,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （三）,哮喘發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素,,遺傳易感個(gè)體,,炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用,,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)

9、構(gòu)功能異常,,,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,,,癥狀性哮喘,,環(huán)境激發(fā)因子,Page ? 21,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （三）,支氣管哮喘病理,早期肉眼解剖學(xué)上較少器質(zhì)性改變 疾病進(jìn)展，病理表現(xiàn)典型： 1、炎癥細(xì)胞浸潤 2、上皮細(xì)胞破壞：氣道上皮脫落、纖毛細(xì)胞 損傷 3、基底膜變化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5、氣道黏液栓形成 長期反復(fù)發(fā)作→氣道

10、重構(gòu)。,Page ? 22,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （三）,Page ? 23,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （三）,多有家或個(gè)人過敏史。多數(shù)病人容易在春天或秋冬發(fā)作，夏季則多緩解或減輕。年少發(fā)病：此病多見于兒童和青少年，此類人群占整個(gè)哮喘病人中的30%以上。,支氣管哮喘,Page ? 24,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （三）,支氣管哮喘典型臨床表現(xiàn)：發(fā)作前常有咳嗽、胸悶或連續(xù)噴嚏等先兆癥狀，隨即迅速出現(xiàn)以呼氣性呼吸困難為特征的喘息，此時(shí)患者

11、多被迫處于坐位，兩手前撐，兩肩聳起，額部冷汗，非常痛苦。雙肺可聞及大量哮鳴音。,Page ? 25,臨床特點(diǎn)：肺源性哮喘 （三）,支氣管哮喘心電圖可有一過性肺型P波，超聲心動(dòng)圖及胸片多正常。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。,Page ? 26,支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),(1)反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多 與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼 氣相為主的哮

12、鳴音，呼氣相延長。(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行,Page ? 27,支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn),(4)除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽，如慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)纖維化、急性左心衰等。(5)癥狀不典型者（如無明顯喘息或體癥）至少以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1 增加 15%以上），支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，PEF 日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%符合1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管

13、哮喘。,Page ? 28,急重哮喘的判斷指標(biāo),氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹征。脫水煩燥，全身虛弱，單音講或吐字不清。心律失?；蚱婷}，兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，出現(xiàn)“Silent chest沉默肺”。,Page ? 29,哮喘嚴(yán)重程度分級(jí),Page ? 30,常 用 藥 物,控制藥物：激素、緩釋茶堿、 長效β2受 體激動(dòng)劑 白三烯受體拮抗劑 色、甘酸鈉

14、緩解藥物：β2受體激動(dòng)劑 短效茶堿 抗膽堿能藥物 全身激素,Page ? 31,支氣管哮喘的治療原則,,制 癥 控 狀,保持肺功能正常,避免治療副作用,Page ? 32,支氣管哮喘的治療——霧化治療,Page ? 33,吸入糖皮質(zhì)激素常用藥物,必可酮?dú)忪F劑250 [通用名]二丙酸倍氯米松 [適應(yīng)癥]局部作用于肺，無明顯全身作用，可用于哮喘的治療和預(yù)防。

15、 [劑型]氣霧劑 [規(guī)格]每撳含丙酸倍氯米松250微克 [包裝]80撳/支,Page ? 34,吸入糖皮質(zhì)激素常用藥物,干粉劑：普米可都保,Page ? 35,吸入糖皮質(zhì)激素常用藥物,舒利迭 沙美特羅替卡松粉吸入劑 用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘 干粉吸入劑 50微克/100微克(沙美特羅/丙酸氟替卡松),50微克/250微克(沙美特羅/丙酸氟替卡松) 60吸/盒,Page ? 36,口服糖皮質(zhì)激素,適

16、用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對(duì)于激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式。潑尼松的維持劑量最好每天≤10 mg。,Page ? 37,糖皮質(zhì)激素--靜脈用藥：,嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(400～1 000 mg/d)或甲潑尼龍(80～160 mg/d) 。無激素依

17、賴傾向者,可在短期(3～5 d) 內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。,Page ? 38,茶 堿,具有舒張支氣管平滑肌作用具有強(qiáng)心、利尿 和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用興奮呼吸中樞和呼吸肌 為常用 平喘 藥 物小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié) 作用?？诜Ｓ脛┬桶辈鑹A和控釋型茶堿，用于輕～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ。控釋型茶堿晝夜血濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于 控制夜 間哮喘發(fā)作

18、,Page ? 39,茶 堿,茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)妥作用。但 與b2激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)慎用，因?yàn)檫@樣易于誘發(fā)心律失 常，如欲兩藥合用應(yīng)適當(dāng)減少劑量.靜脈用藥 靜脈用藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈 注 射（注射時(shí)間不得少于１０分鐘）或靜脈點(diǎn)滴，用于 哮喘急性發(fā)作注意藥物濃度不能過高，滴注速度不能過快，以 免引起心律失常、血壓下降、甚至突然死亡。,Page ? 40,β2受體激動(dòng)劑,萬托林氣霧劑 沙丁胺醇

19、本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)病人的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動(dòng)或誘發(fā)的哮喘，其它過敏源誘發(fā)的支氣管痙攣。 (非氟利昂)氣霧劑 每噴含沙丁胺醇100微克 200噴/支,Page ? 41,β2受體激動(dòng)劑,奧克斯都保®每噴設(shè)置的劑量含富馬酸福莫特羅4.5µg或9µg，相當(dāng)于設(shè)定劑量6µg或12µg。奧克斯都保®用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞。在維持治

20、療中，奧克斯都保®也適用于作為抗炎藥治療時(shí)的附加藥物。,Page ? 42,口服 β2受體激動(dòng)劑,服藥后１５～３０分鐘起效。療效維持4－6小時(shí)心悸、骨賂肌震顫等不良反應(yīng)較多b2激動(dòng)劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時(shí)間較長 ，用于防治反復(fù)發(fā)作性 哮喘和夜間哮喘。 長期應(yīng)用b2激動(dòng)劑（包括吸入和口服）可造成b2受體 功能下調(diào)，藥物療 效下降,Page ? 43,抗 膽 堿 藥,愛全樂（溴化異丙托品）,Page ? 44,白三

21、烯調(diào)節(jié)劑,可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可減少中～重度哮喘患者每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量,并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。安可來 順而寧 (孟魯司特) (扎魯司特）,Page ? 45,總 結(jié),急救現(xiàn)場(chǎng)如何“快速”鑒別肺源性哮喘及心源性哮喘？因?yàn)檫@決定急救藥的選用。如果是心源性哮喘用嗎啡，但肺源性哮

22、喘是禁用嗎啡的。關(guān)于心源性哮喘 會(huì)有粉紅色泡沫痰，但臨床上很少見到。再則體位問題，支氣管哮喘或伴有肺A高壓的也會(huì)有端坐體位的出現(xiàn)。肺部聽診問題，肺源性哮喘伴有感染也會(huì)有干濕羅音的存在。病史問題，如果在現(xiàn)場(chǎng)未能及時(shí)得到確切的病史情況。,Page ? 46,心源性哮喘與肺源性哮喘的鑒別,①病史：支氣管哮喘有哮喘發(fā)作史、個(gè)人或家族過敏病史；心源性哮喘則有高血壓性心臟病史、冠心病病史、風(fēng)濕性心臟病病史或梅毒性心臟病病史。②發(fā)病年齡：支氣

23、管哮喘多見于青少年；心源性哮喘則多見于中老年。③發(fā)病季節(jié)：支氣管哮喘多好發(fā)于春秋季節(jié)；心源性哮喘的發(fā)病季節(jié)性則不明顯。,Page ? 47,氣喘的急救措施,糾正缺氧：解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢；吸氧，必要時(shí)上呼吸機(jī)機(jī)械通氣。改善靜脈回流：病人應(yīng)取半臥位或端坐位,兩腿下垂以改善肺活量和減少靜脈回流。茶堿類解痙平喘：哮喘發(fā)作時(shí)以氨茶堿靜脈點(diǎn)滴或靜推。糖皮質(zhì)激素抗炎平喘：臨床上常用地塞米松及倍他米松的氣霧劑。病情嚴(yán)重者推薦用甲強(qiáng)龍。

24、氣喘原因不明時(shí)，禁用嗎啡/腎上腺素！快速判明氣喘原因，給予進(jìn)一步處理。,Page ? 48,護(hù) 理 措 施,密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺和尿量等情況。了解患者的病因，避免誘發(fā)因素。合理給氧。幫助痰液引流，翻身、叩背，霧化吸入等。飲食護(hù)理：給予營養(yǎng)豐富清淡飲食，多吃水果和蔬菜。取半臥位，保持病室的安靜和整潔，減少不良刺激。,Page ? 49,護(hù) 理 措 施,了解患者有無其他疾病，正確應(yīng)用支氣管解痙劑。密切觀察支