哮喘加重的診斷與治療

1、支氣管哮喘定義,多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,流行病學(xué)（美國）,每年200萬哮喘病人就診急診科5000－6000人死亡，許多死于院前嚴(yán)重者占2－20％／收入ICU哮喘其中1／

2、3需要插管和MV,診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)2. 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長3. 上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4. 除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5. 臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征) 應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性: ①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性; ②支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用

3、力呼氣容積(FEV1) 增加15 % 以上,且FEV1 增加絕對值> 200 ml ] ; ③最大呼氣流量(PEF) 日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20 %符合1～4 條或4、5 條者,可以診斷為支氣管哮喘,GINA-2006指南診斷進(jìn)展,肺功能指標(biāo)更具體化有助于診斷：第一秒用力呼氣容積( FEV1 )和用力肺活量( FVC)的比值氣流受限：成人FEV1 /FVC < 75% ～80% ；兒童< 90%使用支氣管擴(kuò)張

4、劑或激素后FEV1 改善12%以上(或≥200 mL)，或PEF改善15%以上,哮喘分層和定位,哮喘－慢性病哮喘發(fā)作－急性狀態(tài)重度中度輕度救命，穩(wěn)定；控制，預(yù)防,哮喘急性發(fā)作的分級,輕度 中度 重度 危重（呼吸瀕停）氣 短 步行時 稍事活動 休息時體 位 可平臥

5、喜坐位 前弓位談話方式 成句 字段 單詞 不能講話精神狀態(tài) 尚安靜 稍煩燥 焦慮 嗜睡，意識模糊出 汗 無 有 大汗淋漓呼吸頻率 >30次分輔助

6、肌活動 無 有 常有 胸腹矛盾運動喘 鳴 呼氣末 中度響亮 響亮 無,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輕度 中度 重度 危重（呼吸瀕停）脈率/分 120

7、 心動徐緩初用支擴(kuò)劑后 PEF% >70% 50~70% <50%PaO2(mmHg) 正常 ＞60 ＜60（吸空氣）PaCO2(mmHg) ＜35 ＜45 ≥45SaO2 （%） ＞95

8、 91～95 ＜90 （吸空氣）,重視重度哮喘發(fā)作,病人靜息下呼吸困難，端坐呼吸講話不成句，煩躁嗜睡或神志障礙，衰竭哮鳴音很響亮或沒有脈率>120/min或心動過緩呼吸頻率>30次/分初始治療后，PEF< 60% 預(yù)計值或個人最佳值氣胸, 縱隔氣腫高碳酸血癥, 酸中毒,USA急救中心成人重度哮喘發(fā)作的診斷,癥狀/既往史嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、胸悶和喘息行走100英尺以

9、上困難呼吸急促引起說話不連續(xù)暈厥或幾乎暈厥體檢結(jié)果奇脈(?12mmHg)使用輔助呼吸肌出汗，無法仰臥心率>120次/分呼吸頻率>30次/分,呼氣流速FEV1或PEF基礎(chǔ)值<30~50% 預(yù)計值或個人最佳值(由臨床判斷)治療完成后PEF仍無法提高10%氧合作用PaO2<60mmHg或氧飽和<90%通氣PaCO2 ? 40mmHg,需與重度哮喘發(fā)作相鑒別的疾病,急性

10、心肌缺血/充血性心力衰竭慢性阻塞性肺病的急性加重期上氣道阻塞 /氣道異物/會厭炎肺栓塞哮喘合并氣壓傷哮喘合并肺炎,病理生理,支氣管收縮氣道炎癥黏液阻塞,Bronchial Casts in BAL in Asthma,Lang DM, et al.Annals of Allergy 1990;67:324,,Mucus Plugging of Airways in Fatal Asthma,,這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組

11、成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進(jìn)這種粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的氣道,,重度哮喘發(fā)作的治療,(一) 常規(guī)治療方法 1. 氧療 SatO2>92% 2. 建立靜脈通道，糾正脫水 3. 速效?2 受體激動劑 4. 氨茶堿 5. 糖皮質(zhì)激素 6. 抗膽堿能藥物 7. 糾正酸堿平衡 8. 控制感染,重度哮喘發(fā)作病

12、人與正常人進(jìn)出水量的比較,來源,進(jìn)入水量(ml),,正常人 哮喘病人,來源,,排出水量(ml),正常人 哮喘病人,,,飲水 1200 400 尿 1000 300食物中水 1000 250 糞 500 100內(nèi)生

13、氧化水 300 50 呼出氣 500 1300 汗液 500 1000,,合計 2500 700

14、 2500 2700,1. 氧療 SatO2>92%2. 建立靜脈通道，糾正脫水,3.β2受體激動劑,常用藥物有沙丁胺醇、特布他林，屬短效β2受體激動劑，作用時間4—6小時。新一代長效受體激動劑，沙美特羅、班布特羅作用時間達(dá)12—24小時，適用于夜間哮喘作用機(jī)理∶激動呼吸道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，平滑肌松馳。是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物 用藥方法：有霧化吸入、口服或靜脈注射

15、。沙丁胺醇 2.3-5㎎ q15-20min或10-15㎎/h 霧化吸入副作用：有心悸、骨骼肌震顫,,應(yīng)用?2受體激動劑的注意事項,嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛的患者慎用就診前過量使用?2受體激動劑，心率>120慎用靜脈注射?2受體激動劑可能引起嚴(yán)重的低鉀，應(yīng)及時補(bǔ)充鉀鹽成功治療開始可使SatO2下降，由于支氣管擴(kuò)張 增大通氣／血流比,4、氨茶堿,抑制磷酸二酯酶，使cAMP濃度增加，刺激腎上腺分泌腎上

16、腺素，增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能和抗炎作用癥狀較輕時，采用口服給藥，多用長效緩釋或控釋制劑，如舒弗美0.2 g，每日2次中、重度患者應(yīng)靜脈給藥，靜脈注射首劑為4～6mg/Kg，緩慢注射，時間大于10分鐘。靜脈滴注維持量為0.5 ～ 0.8mg/kg （0.8～1.0mg/kg），日注射量不超過1.0g血藥濃度檢測：6-15mg/l,使用氨茶堿注意事項,不良反應(yīng)：消化系統(tǒng) 心血管 CNS老幼、心、肝、腎功能障礙，及甲亢

17、病人慎用甲氰咪呱、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類影響其清除率茶堿與糖皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用茶堿與?2受體激動劑聯(lián)用時，可能增加心律失常和對心肌的損害,血清茶堿濃度與療效、毒性的關(guān)系,茶堿濃度umol/h mg/L,療 效,毒 性,120次/分，呼吸急促、驚厥220－330 40－60

18、 絕對中毒濃度，中樞神經(jīng)癥狀、 心律不齊、驚厥 >330 >60

19、 昏迷乃至死亡,,,,,,,,5、糖皮質(zhì)激素,作用機(jī)理： 1. 多環(huán)節(jié)抗炎 2. 減少微血管滲漏，減輕粘膜水腫 3. 增強(qiáng)?2激動劑對氣道平滑肌松弛作用 4. 穩(wěn)定溶酶體膜 5. 抗過敏等使用原則： 1. 早期 2. 足量 3. 靜脈給藥 4. 短程制劑選擇： 甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考首選,,,糖

20、皮質(zhì)激素的特點與選擇,盡早給藥，但不能期望迅速起效，數(shù)小時后首選靜脈，沒有證據(jù)證實吸入與靜脈同樣有效一般成人甲強(qiáng)龍125（40－250）（80～160）mg/d，起效時間更短，2～4小時，首選 琥珀酸氫化可的松100～400mg/d，起效4～6小時，或地塞米松10～30mg/d,核心和耐心，維持生命等候,6、抗膽堿能藥物,異丙阿托品 每噴0.5mg約20分鐘起效，60－90分鐘達(dá)到高峰無全身副作用因其持續(xù)有效，一般只用一次,

21、7、糾正酸堿平衡8、控制感染,重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因1. 氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢2. 糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制了機(jī)體的免疫力3. 氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗生素的選擇原則1. 靜脈給藥2. 先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗生素，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案3. 注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用,（二）非常規(guī)治療方法1. 腎上腺素或異丙腎上腺

22、素靜脈滴注2. 硫酸鎂靜脈滴注3. 異氟醚（Foranuml）吸入4. 吸入氦(He)-氧(O2)混合氣體,（三）并發(fā)癥的治療 1. 氣胸和縱隔氣腫 2. 粘液痰栓阻塞氣道 3. 急性呼吸衰竭,重度哮喘加重氣管插管指征,常規(guī)治療失敗,出現(xiàn)下列征象- 神志改變- 呼吸肌疲勞、衰竭- 心動過速 (>130)- 嚴(yán)重低氧血癥 (PaO2 <60)- 高碳酸血癥，或酸中毒FEV1 <

23、; 0.6L, PEF <60L/min 對支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng),,哮喘加重: 機(jī)械通氣策略,可容許高碳酸血癥- 相對小的潮氣量- 相對慢的呼吸頻率- 吸氣時間短+ 足夠的鎮(zhèn)靜劑 ? 肌松劑維持靜態(tài)呼氣末壓力 < 30 cm H20,,機(jī)械通氣時的注意事項,潮氣量不宜過大，以免使更多的氣體陷閉肺內(nèi)，增加肺泡內(nèi)壓，加重肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)氣管插導(dǎo)管的內(nèi)徑應(yīng)大氣道

24、阻力過大時，應(yīng)及時吸痰，并經(jīng)呼吸機(jī)管道旁附加的霧化室吸入?2激動劑或M受體拮抗劑呼吸機(jī)最大吸氣壓不宜超過50cmH2O作好氣管內(nèi)濕化，防止粘液痰栓的形成,2005國際CPR指南有關(guān)瀕死性哮喘MV,指征：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?gt;45mmHg清醒并有適當(dāng)自主呼吸者可先試用NIPPV，若無效則應(yīng)及早插管，迅速并選最粗管徑導(dǎo)管試用緩慢頻率（如6－10次/分、小潮氣量6－8ml/kg）、短吸氣時間（如成

25、人吸氣流速80－100ml/min）和長呼氣（1:4或1:5）必要時酌情加用呼氣末正壓通氣（PEEP）對于維持正常通氣容積所需壓力（氣道峰壓與平臺壓）過高患者，可允許高碳酸血癥,機(jī)械通氣小結(jié),適宜時機(jī)：CO2，呼吸肌，O2（氧合），氣道若干要領(lǐng)：最大口徑，氣道壓，低潮氣量，容受性高碳酸血癥，適宜PEEP最大困難：氣道壓報警，痙攣／痰栓，507？支持，贏得時間，不要造成新的損傷,重癥哮喘總結(jié),概念、診治原則簡單，細(xì)節(jié)、過程復(fù)雜