胡瑞成gina更新要點解讀及哮喘急性加重期治療

1、湖南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 胡 瑞 成,GINA2017更新要點介紹 ﹠ 哮喘急性加重期治療,1 GINA2017更新要點介紹2 哮喘急性加重期治療 哮喘急性加重定義 哮喘急性加重診斷 哮喘急性加重期嚴重程度評估 哮喘急性加重期管理 哮喘急性加重期治療措施,內(nèi)容提綱,Global Strategy for

2、Asthma Management and Prevention, 2017. Available from: www.ginasthma.org,2017年2月，GINA專家組發(fā)布了 新版的哮喘管理及預防指南,GINA2017更新要點,§1 建議用“ACO”取代“ACOS”,對老年和吸煙患者，臨床上很難將哮喘和慢 阻肺區(qū)分， 很多患者同 時具有上述兩種疾病特征。推薦用哮喘慢阻肺重疊（Asthma-COP

3、D overlap，ACO） 描述具有哮喘和慢阻肺兩種疾病特征的患者。ACO不是一種單一的疾病實體，是指“哮喘”和“慢阻肺”， 它可能包括由不同的基礎機制引起的幾種不同的表型。哮喘慢阻肺重疊綜合征（ACOS） 不再建議使用， 因為這個術語經(jīng)常被用于一種單獨的疾病,GINA2017更新要點,§1 建議用“ACO”取代“ACOS”,ACO在20～44歲、45～64歲和65～84歲的患病率

4、 分別 為1.6%、2.1%和4.5%。約20%的呼吸道阻塞性疾病均可診斷為ACO。與單一哮喘或慢性阻塞性肺疾病相比， ACO發(fā)作頻率更高、患者生命質(zhì)量更差， 肺功能下降更快，病死率更高。,GINA2017更新要點,§2 明確了肺功能檢測時機和頻率,肺功能評估應在診斷或治療時進行；控制及治療3～6個月后應評估個人最佳第1秒呼氣容積， 并且定期檢測。對于“定期檢測” 給予了

5、答案： 大多數(shù)成人患者應至少每1～2年檢測一次肺功能；有急性發(fā)作 和肺功 能降低等癥狀的高?；颊?，肺功能檢測頻率應更高； 兒童患者也應根 據(jù)哮喘嚴重程度和臨床病程增加肺 功能檢測頻率。,GINA2017更新要點,§3 增加了針對呼出氣一氧化氮的附加信息,強調(diào)呼出氣一氧化氮（FeNO）不能作為哮喘診斷和治療的依據(jù)。 嗜酸性粒細胞哮喘、嗜酸性粒細胞支氣管炎、變應性鼻炎、濕疹等疾病均可導致F

6、eNO水平升高，但嗜中性粒細胞哮喘患者的FeNO水平并不升 高。在吸煙、支氣管痙攣和 過敏的早期反應中，F(xiàn)eNO水平均降低；在病毒性呼吸道感染時，F(xiàn)eNO 水平既有升高也有下降。不推薦使用FeNO來指導治療，建議謹慎判讀單個時間點的FeNO 結果。 不推薦基于 FeNO來對哮喘患者應用ICS進行治療。過敏患者的FeNO水平升高，已添加至哮喘發(fā)作的 獨立預測因子列表中。,GINA2017更新要點,§

7、;4 治療方案推薦——總體上沒有進行太大的更新,強調(diào)ICS是哮喘治療的基石， ICS/LABA維持緩解治療是中重度哮喘患者的優(yōu)選治療方案。第三階段患者，首選控制藥物為低劑量的ICS+LABA。 第四階段患者，首選控制藥物為中等/高 等劑量的ICS+LABA。,GINA2017更新要點,§4 治療方案推薦——緩解期治療方案,推薦按需使 用短效β2受體激動劑，第三、四、五階段的患者除按 需使用SABA外，可

8、使用低劑量 ICS/福莫特羅作為緩解藥物。 布地奈德/福莫特羅維持緩解治療時嚴重哮喘急性發(fā)作的風險最低。對于第五階段患者，可添加抗白介素-5藥物治療。當給哮喘患者應用口服糖皮質(zhì)激素時，應當告訴患者常見的 不良反應，如睡眠障礙、食欲增加、反流、情緒變化。,GINA2017更新要點,§4 治療方案推薦——附加治療,至今尚無高質(zhì)量的證據(jù)表明維生素D可以改善哮喘控制 或減少哮喘急性加重。

9、慢性鼻竇炎患者使用鼻用激素可能減少鼻部診治， 但不能改善患者預后。對于室內(nèi)塵螨（HDM）敏感的過敏性鼻炎患者，盡管使用 ICS治療，但有急性加重，F(xiàn)EV1＞70%預測值，可考慮 增加舌下免疫治療（SLIT）。,GINA2017更新要點,GINA2017更新要點,§5 關于降階梯治療,降級治療的目的：探尋對于患者最小最有效的治療，有助于患者 繼續(xù)規(guī)律使用控制藥物。降級治療的條

10、件：哮喘控制良好達3個月、肺功能穩(wěn)定方可考慮 降級治療。按需使用ICS和SABA作為降級方案的證據(jù)不足。第二階段患者降級治療時，添加白三烯受體拮抗劑可能對患者有幫助。提示降級治療降幅太大或太快，能顯著增加 哮喘發(fā)作的風險。 完全停用ICS患者的哮喘急性加重風險是持續(xù) ICS治療患者的2.35倍。,GINA2017更新要點,§6 介紹了長期使用ICS對兒童生長發(fā)育的影響,ICS可能在治療的前1-2年減

11、少生長速度， 但不是漸進性的或累積性的。一項長期預后的研究顯示，僅0.7%的成人身高有差異。 哮喘控制不佳本身對身高產(chǎn)生不良影響。,GINA2017更新要點,§7 關注了患者的自我管理問題,認為有效的患者自我管理有助于減少哮喘的急性加重。自我管理具體措施：自我檢測癥狀和/或肺功能、填寫哮喘 書面行動計劃、定期復診， 其中書面行動計劃是患者自我管理的關鍵部分。行動計劃主要

12、基于患者癥狀或呼氣峰流速值的檢測結果。 建議所有哮喘患者均應填寫哮喘行動計劃，以便患者和醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)哮喘惡化的跡象；行動計劃應包含何時及如何使用緩釋和控制藥物、口服激素及在癥狀未能緩解時如何尋求醫(yī)療幫助； 哮喘迅速惡化的患者應及時就醫(yī)；,1 GINA2017更新要點介紹2 哮喘急性發(fā)作期治療 哮喘急性發(fā)作定義 哮喘急性發(fā)作診斷 哮喘急性發(fā)作期嚴重程度評估 哮喘急性發(fā)作

13、期管理 哮喘急性發(fā)作期治療措施,內(nèi)容提綱,哮喘急性發(fā)作的定義,哮喘急性加重表現(xiàn)為氣短、咳嗽、氣喘、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難及肺功能進行性下降等，這些變化表明患者需要改變治療的方案。哮喘急性加重可以發(fā)生在既往診斷為哮喘的患者，也可以為哮喘患者的首次發(fā)病。哮喘急性加重與上呼吸道感染、花粉或過敏原的接觸相關，也可與穩(wěn)定期的治療不規(guī)范相關。而部分患者也可在沒有接觸已知危險因素的情況下突然發(fā)作。重癥哮喘急性加

14、重亦可發(fā)生在輕癥哮喘及控制較好的哮喘中。,,,,,,,,,慢 性 炎 癥,結 構 改 變,急性炎癥,,時間,,,,慢性炎癥過程中的急性加重,,,,,哮喘急性加重的病理基礎,哮喘急性加重的病理改變,Normal,Fatal Asthma,致死性哮喘的粘液栓,哮喘急性發(fā)作BALF中的支氣管管型,這棵支氣管樹是由濃縮的痰液組成的，在一次哮喘發(fā)作時由病人咳出，它是由過度增生肥大的支氣管粘膜下腺體分泌的，支氣管痙攣、脫水都會促進這種粘液栓的形成，

15、并可能阻塞哮喘病人的氣道。,哮喘急性加重患者咳出的粘液栓,哮喘急性加重的診斷,急性加重代表了哮喘患者癥狀和肺功能從通常狀態(tài)到惡化的改變PEF檢測或流速-容量曲線測定FEV1降低（與患者基線值或預計值比較）在急性狀態(tài)下，PEF和FEV1評估嚴重程度比癥狀更可靠，而癥狀頻率比PEF作為急性加重的指標更敏感。少許患者臨床癥狀輕而肺功能下降嚴重，尤其發(fā)生在具有致命性哮喘發(fā)病史及男性患者中。重度哮喘常具有潛在的致命風險，需要慎重的評估及嚴

16、密的檢測。重度哮喘應該立即就診家庭醫(yī)生，或至當?shù)鼗蚓徒尼t(yī)療機構，緊急通道就診。,6005005004003002001000,0 4 8 12 16 20 24,PEF（ L/Min）,時間（h）,正常人,患者,哮喘急性發(fā)作,哮喘急性加重的診斷,哮喘急性加重與哮喘未控制相鑒別,哮喘當前癥狀控制評估：在過去的4周， 病

17、人是否達到了日間癥狀 ：≤2次 /周；夜間癥狀 / 夜間覺醒：無；需緩解劑/急救治療：≤2次 /周；活動受限：無；,哮喘急性加重的診斷,良好控制：以上4項完全達到；部分控制：以上有1-2項未達到；未控制： 以上有3-4項未達到。,哮喘未控制常見的原因：吸入技術不佳（社區(qū)中超過80%的病人）；藥物依從性差；診斷不正確，與哮喘相似癥狀的如上氣道功能失調(diào)， 心衰或缺乏健身;合并癥和并發(fā)癥，如鼻竇炎，胃食管反流，肥

18、胖和OSA；在室內(nèi)或工作環(huán)境下持續(xù)暴露過敏原或刺激物。,哮喘急性加重與哮喘未控制相鑒別,哮喘急性加重的診斷,導致哮喘急性加重的潛在危險因素,哮喘急性加重的診斷,哮喘急性加重與哮喘未控制相鑒別,非急性加重期哮喘嚴重程度評估是根據(jù)哮喘癥狀和急性加重控制所需要的治療水平而確定。哮喘嚴重程度不是靜態(tài)的特征，可以經(jīng)過幾個月或幾年變化。輕度：應用step1或step 2治療達到良好控制中度：應用step 3達到良好控制（或者部分step 4)

19、；重度：需要step4 或step 5, 高劑量ICS/LABA不能達到完全控制。需要排除影響控制的因素：不足或不恰當治療，依從性，合并癥如慢性鼻竇炎、肥胖；ATS/ERS指南中還包括脆性哮喘和對合并癥治療反應不完全哮喘；WHO定義還包括未治療的重癥哮喘；,哮喘急性加重的診斷,哮喘急性加重與哮喘重度持續(xù)相鑒別,會厭炎 聲帶功能異常 急性支氣管炎AECOPD,哮喘急性加重的診斷,中央氣道阻塞 氣管內(nèi)損傷

20、 異物 心源性肺水腫 肺炎 肺栓塞,哮喘急性加重的其他鑒別診斷,哮喘急性加重期嚴重程度評估,識別具有哮喘相關死亡風險的患者,因哮喘急性加重需要氣管插管或機械通氣的病史 在過去幾年間曾有過因哮喘急性加重需住院治療或急診醫(yī)療措施緊急處理 近期應用口服糖皮質(zhì)激素或停用糖皮質(zhì)激素患者 目前沒有使用吸入糖皮質(zhì)激素 過量應用β2受體激動劑患者，尤其是舒喘靈每月應用超過1瓶的患者 精神疾病或心理問題的歷史 哮喘藥物治療依

21、從性差及哮喘診療依從性差 具有食物過敏史的哮喘患者 除已知導致哮喘加重的危險因素外，還有一些臨床特征與哮喘相關的死亡風險密切相關，當出現(xiàn)任一危險因素時，都需要臨床醫(yī)生及時確認，在急性加重的早期給予緊急治療,哮喘急性加重期死亡風險評估,頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短 運動時感到十分疲勞或乏力 運動后感到胸悶或咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常 PEF值降低 出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、

22、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛） 睡眠障礙,哮喘急性加重早期預警征,哮喘急性加重期管理,哮喘急性加重的評估：是否哮喘？有無相關死亡危險因素？嚴重程度？ -病史：發(fā)作時間及原因，癥狀的嚴重程度，過敏癥狀，哮喘相關死亡危險因素，所用藥物； -體格檢查：生命體征，并發(fā)癥，可解釋氣短的其他疾病的表現(xiàn)； -客觀指標： 1.肺功能（FEV1、PEF）應在治療前檢測并記錄， 并且在治療1小時后及治療期間檢測，直到治療的反應出現(xiàn)或達到平臺期。

23、 2.SaO2, 3.血氣分析， 4.胸片；,管理內(nèi)容,哮喘急性加重期管理,治療評估療效隨訪,患者記錄哮喘日記進行自我管理 所有哮喘患者都應建立適合自己病情的哮喘記錄 哮喘記錄應包括何時及如何改變藥物應用， 口服糖皮質(zhì)激素及癥狀治療失敗時的處理措施。 哮喘癥狀急劇惡化患者應立即至急救中心或就診。 

24、0;患者的行動計劃應以癥狀或PEF（成人）為依據(jù)。 為哮喘急性發(fā)作提供初始及急癥處理設施。癥狀加重期初期的管理醫(yī)院內(nèi)急性加重期管理哮喘急性加重的后續(xù)管理,哮喘急性加重期管理,管理內(nèi)容,治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴密觀察病情和治療后的反應重復使用支氣管舒張劑： SABA、低劑量ICS/福莫特羅 早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）重度哮喘發(fā)作

25、患者需做好機械通氣的準備補充足量液體和調(diào)整酸堿、電解質(zhì)平衡。,哮喘急性加重期管理,出院后的治療,出院前應按哮喘控制水平選用相應級別的慢性持續(xù)期藥物如ICS、ICS/LABA，囑患者長期維持治療識別導致哮喘的高危因素，制定方案減少刺激物或過敏原的接觸哮喘自我管理的技巧及書寫哮喘行動指南檢查吸入的方法 ，檢查呼吸峰值流速儀的使用方法 提供一份哮喘行動計劃或檢查患者目前的治療方案評估患者應對哮喘急性發(fā)作的反應，檢查行動計

26、劃并提供書面指導協(xié)助哮喘診療。 哮喘發(fā)作前或發(fā)作時檢查患者控制藥物的使用，是否及時用藥及藥量復診：為確保持續(xù)治療，癥狀控制，肺功能恢復到正常，對出院患者2～7 天復診,哮喘急性加重期管理,哮喘急性加重期醫(yī)院處理流程,哮喘急性加重期急診處理流程,輕度與部分中度,輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)治療，主要治療措施：重復吸入速效β2-受體激動劑，在第1小時每20 min吸入2～4噴（pMDI+儲霧罐）。隨后根據(jù)治療反應，輕度急性

27、發(fā)作可調(diào)整為每3～4 h時 2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2 h時6～10噴。如果對SABA反應良好（呼吸困難顯著緩解，PEF>60-80%預計值或個人最佳值，且療效維持3～4 h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性藥物治療的基礎上發(fā)生的急性發(fā)作，應盡早口服激素（成人潑尼松龍0.5～1 mg/kg,最大劑量 50mg/d，6～11 歲兒童 1～2mg/kg/d，最大劑量 40mg/d?？诜瞧べ|(zhì)激素應

28、該連續(xù)應用 5～7 天。有重癥哮喘或致命性哮喘征象，治療效果差或病情持續(xù)惡化者應立即轉(zhuǎn)診至醫(yī)院治療。,哮喘急性加重期治療措施,1 氧療  采用鼻導管或面罩吸氧，監(jiān)測血氧飽和度指導氧療。控制性低流量吸氧較純氧更有效，使動脈血氧飽和度在 93%～95%之間（6～11 歲兒童維持在 94%～98%） 病情穩(wěn)定后可考慮停止氧療。,哮喘急性加重期治療措施,中重度,哮喘急性加重期治療措施,中重度,2 吸入短效β2受體激動

29、劑（SABA） 氧驅(qū)動或射流霧化溶液吸入-第1h內(nèi)：沙丁胺醇2.5mg/0.5ml次，特布他林5mg/2ml/次 1次/20分鐘, -然后1次/4-6h-住院患者初期連續(xù)應用SABA霧化泵吸入治療，后續(xù)間歇霧化吸入SABA 。 沒有證據(jù)證實常規(guī)靜脈應用β2 受體激動劑對重癥哮喘有效,哮喘急性加重期治療措施,中重度,3 短效抗膽堿能受體阻斷劑（SAMA） 僅在治療中重度加重時SAMA吸入 與SABA聯(lián)合吸

30、入可增強支氣管舒張作用 沙丁胺醇 2mg/溴化異丙托溴銨霧化吸入0.5mg 4/d。 支氣管擴張療效優(yōu)于單藥更好改善哮喘患者PEF和FEV1 兒童哮喘患者在急診接受了充分的治療后，在住院期間， 聯(lián)合霧化β2-受體激動劑和吸入抗膽堿藥物沒有帶來額外的獲益。,哮喘急性加重期治療措施,中重度,4 全身應用糖皮質(zhì)激素以下情況應用： 初始 SABA 治療癥狀沒有改善。 盡管

31、服用口服糖皮質(zhì)激素(OCS)，哮喘急性發(fā)作癥狀仍在加重。 患者具有口服糖皮質(zhì)激素控制哮喘急性發(fā)作病史。 劑量：每天可單次口服 50mg 強的松龍或分次 200mg 氫化可的松。給藥途徑：呼吸困難伴吞咽困難、嘔吐、應用無創(chuàng)呼吸機或氣管插管 時推薦靜脈應用糖皮質(zhì)激素?？诜c靜脈應用療效相當。療程：成人應用 5～7 天與 10～14 天等效。尚未接受全身激素的患者，在頭1小時使用高劑量的IC

32、S霧化吸入 可減低住院率。,哮喘急性加重期治療措施,中重度,5 腎上腺素肌注治療速發(fā)型過敏反應和血管性水腫導致的過敏哮喘患者不常規(guī)推薦用于哮喘急性發(fā)作的治療。 排除心功能不全的喘息心律不齊、心動過速的老年人慎用腎上腺素0.25-0.5mg, 必要時30分鐘可重復注射一次。,哮喘急性加重期治療措施,中重度,6 茶堿 有效血濃度為10-20μg/ml,中毒濃度為25 μg/ml。 應強調(diào)應用氨茶堿靜

33、脈注射時監(jiān)測血藥濃度； 5-10 μg/ml的氨茶堿濃度具有抗炎的作用； 負荷劑量：4-6mg/kg 緩慢靜脈注射， 滴注速度≦0.25mg/kg/Min維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴,哮喘急性加重期治療措施,中重度,7 硫酸鎂：靜脈應用不作為哮喘的常規(guī)治療FEV1＜25%～30%預計值、初始治療失敗、持續(xù)低氧血癥患者在 20 分鐘內(nèi)輸注 2g 硫酸鎂，心率緩慢

34、的患者要密切監(jiān)測鎂劑或許能夠改善重癥哮喘患者（FEV1＜50%預計值）的肺功能8 氦氧療法：氦氧混合氣治療不作為哮喘急性發(fā)作的常規(guī)治療；  對于常規(guī)治療無效的患者可以考慮使用，費用及吸入裝置等因素受限。9 白三烯受體拮抗劑  有限的數(shù)據(jù)支持口服或靜脈應用白三烯受體拮抗劑對急性哮喘有效， 此類藥物的臨床療效還需要更多的研究。,哮喘急性加重期治療措施,其他治療,維持水電解質(zhì)平

35、衡和糾正酸堿失衡 控制感染 重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因： 氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢 糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機體的免疫力 氨茶堿可降低中性粒細胞的趨化力和吞噬作用 抗菌藥物的選擇原則： 靜脈給藥，先根據(jù)經(jīng)驗選用廣譜抗菌藥物 以后參考痰細菌培養(yǎng)藥敏試驗結果的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用 并發(fā)癥的處理

36、,哮喘急性加重期治療措施,鎮(zhèn)靜劑：抗焦慮藥、催眠藥物抑制呼吸，急性加重期嚴格避免使用抗生素：不治療哮喘加重，發(fā)熱、膿痰或影像學證實合并肺炎或細菌感染如鼻竇炎時需使用粘液溶解藥 (可能加重咳嗽),哮喘急性加重不推薦使用的藥物,哮喘急性加重期治療措施,關于無創(chuàng)通氣治療哮喘的證據(jù)較少；不建議哮喘患者應用無創(chuàng)機械通氣：如果應用無創(chuàng)機械通氣，必須嚴密監(jiān)護應用無創(chuàng)正壓機械通氣的患者不應用鎮(zhèn)靜劑,無創(chuàng)通氣治療,哮喘急性加重期治療措施,氣管插

37、管指證： 常規(guī)治療無效，同時出現(xiàn)呼吸衰竭的臨床特征 神志改變, 耗竭, 心動過速 (>130/min), 嚴重的低氧血癥 (PaO2 <60mmHg), 高碳酸血癥或酸中毒. FEV1 < 0.6L, PEF <60L/min ，支氣管擴張劑無反應,有創(chuàng)通氣治療,哮喘急性加重期治療措施,有創(chuàng)通氣治療,目標: 糾正低氧血癥,降低肺過度充氣策略: 定壓通氣，容許性高碳酸血癥相對小潮

38、氣量相對慢的呼吸頻率吸氣時間較短(長I:E)PEEP不宜過高<3-5cmH2O，若需增大則嚴格限制峰壓和平臺壓多需用鎮(zhèn)靜-肌肉松弛劑抑制自主呼吸，保障控制通氣,哮喘急性加重期治療措施,有創(chuàng)通氣治療,治療原則: 氧療： 滴定 FiO2 使 SaO2 >90%；通氣足夠但避免過度充氣：分鐘通氣控制在6-9L/min病人鎮(zhèn)靜：應用苯二氮唑類、丙泊酚、 異丙酚肌松劑有延長呼吸肌疲勞的危險，盡量避免使用嚴密監(jiān)測動脈血