彭洋copd急性加重期的規(guī)范化藥物治療

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診治,彭洋2015年10月14日,2011慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范,COPD急性加重期(AECOPD)的診治,主要內(nèi)容,AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問(wèn)題,主要內(nèi)容,AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問(wèn)題,AECOPD嚴(yán)重度評(píng)估,COPD病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度,全身效應(yīng)和合并癥,AECOPD的評(píng)估,Global strategy for the diagno

2、sis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009),呼吸衰竭,動(dòng)脈血?dú)夥治?在海平面呼吸空氣條件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭PaO270mmHg, pH<7.30提示病情危重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣,慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度分級(jí),主要內(nèi)容,AECOPD的臨床評(píng)估AEC

3、OPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問(wèn)題,AECOPD目標(biāo)治療,短期目標(biāo)治愈/改善癥狀盡快恢復(fù)細(xì)菌負(fù)荷減少 (清除)支氣管炎癥反應(yīng)減輕,長(zhǎng)期目標(biāo)延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間減緩COPD進(jìn)展提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降的速度降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),主要內(nèi)容,AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問(wèn)題,急性發(fā)作期的門診治療,適用于:輕中度COPD患者急性加重期支氣管擴(kuò)張

4、劑:適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度加用抗膽堿能藥物:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療給予數(shù)天較大劑量的霧化治療:如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug糖皮質(zhì)激素:全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天抗生素具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用

5、抗生素根據(jù)不同的肺功能狀態(tài),兼顧有無(wú)綠膿桿菌感染的因素,及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢(shì),選用抗生素,主要內(nèi)容,AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問(wèn)題,,控制性氧療,氧療的目標(biāo)：PaO2>8.0kPa(60mmHg)和 SaO2>90%注意:滿意的氧合兼顧避免CO2儲(chǔ)留的發(fā)生 給氧方式:鼻導(dǎo)管 ,面罩,機(jī)械通氣,支氣管擴(kuò)張劑,短效β2受體激動(dòng)劑通常是AECOPD的首選治療(

6、A級(jí)證據(jù))若療效不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（為異丙托溴銨，噻托溴銨等）β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物由于作用機(jī)制不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用沙美特羅/替卡松50/250ug 1吸Q12h,1.Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary dise

7、ase.(updated 2009) 2.中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)：8-17,霧化吸入更適合AECOPD患者,無(wú)須技術(shù)配合，只要具有主動(dòng)呼吸及一定潮氣量比靜脈/口服起效快,療效好無(wú)需特殊配合，潮式呼吸即可，各種年齡和病情皆可應(yīng)用吸入肺部的藥量高，藥物存留時(shí)間長(zhǎng)，口腔沉積少可以混合用藥,,霧化吸入療法的優(yōu)點(diǎn),藥物直達(dá)靶器官 起效迅速 局部藥物濃度高 全身副作用最小 所用藥

8、物劑量小,,,,,,353025201510 5 0,012345678,,,,,,,,,,,,,,,,,,,支氣管舒張作用更強(qiáng),作用時(shí)間更持久,FEV1改善率%,,沙丁胺醇/異丙托溴銨沙丁胺醇異丙托溴銨,,,對(duì)FEV1的改善，顯著優(yōu)于單用β2受體激動(dòng)劑,聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑：三大優(yōu)勢(shì),,Chest.1994.105(5):1411-1419,,時(shí)間(小時(shí)),起效更迅速,糖皮質(zhì)激素治療,全身糖皮質(zhì)激素:

9、口服或者靜脈支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素建議:強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-10天延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用霧化糖皮質(zhì)激素 療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥 治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用,舒利迭ICS+LABA直擊COPD病因舒張支氣管,www.goldcopd.org,ICS 丙酸氟替卡松,LABA 沙美特羅,丙酸氟替卡和沙

10、美特羅協(xié)同互補(bǔ)，1+1>2,抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn): 1)氣促加重 2)咳嗽痰量增加 3)膿性痰,AECOPD抗菌治療策略,應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則:減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率,COPD患者急性加重期病原菌分層,重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染(銅綠

11、假單胞菌)或?qū)股啬退?曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過(guò)4次，F(xiàn)EV1<30%）推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素,AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療,感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素,近期住過(guò)院頻繁應(yīng)用抗生素(4次/年)或者近期3月內(nèi)用過(guò)抗生素重度COPD(FEV1<30%預(yù)計(jì)值)既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌,,輔助治療

12、措施,注意維持液體和電解質(zhì)平衡注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意痰液引流注意識(shí)別并處理伴隨疾?。ü谛牟?，糖尿病，高血壓等）及合并癥（休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，上消化道出血，胃功能不全等）,主要內(nèi)容,AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問(wèn)題,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣無(wú)論是無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)機(jī)械通氣需動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)初始第

13、一小時(shí),此后6-8小時(shí)作一次以后每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次,無(wú)創(chuàng)間歇通氣(NIV)的應(yīng)用,如合并急性呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率,住院天數(shù)及死亡率撤機(jī)時(shí)使用NIV可縮短撤機(jī)時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間，降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率，改善60天死亡率拔管失敗的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣可防止再插管，但不能降低死亡率,NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證,適應(yīng)證 中-重度呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼

14、吸和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)中-重度酸中毒(pH≤7.35),高碳酸血癥(PaCO2>45mmHg)呼吸>25次/min禁忌證 呼吸暫停心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過(guò)度肥胖,AECOPD合并急性呼吸衰竭時(shí)有創(chuàng)通氣指征,不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV）嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸

15、及腹部矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/min威脅生命的低氧血癥嚴(yán)重酸中毒（pH60 mm Hg）呼吸暫停 嗜睡，精神狀態(tài)受損心血管并發(fā)癥（低血壓，休克）其他并發(fā)癥（代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液）,主要內(nèi)容,AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問(wèn)題,不建議應(yīng)用呼吸興奮劑,2009年版“慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)” 關(guān)于呼吸興奮劑使用的論述： COPD患者發(fā)生急性呼吸衰

16、竭時(shí)不建議使用呼吸興奮劑，只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可使用多沙普倫(Doxapram),利尿劑,AECOPD合并右心衰竭時(shí)用緩慢或中速利尿劑，減少血容量及減輕肺水腫，改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力應(yīng)用利尿劑時(shí)，不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥，促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收，產(chǎn)生代堿，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭目前有些學(xué)者已不主張?jiān)贏ECOPD合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑,強(qiáng)心劑,AECOP

17、D 合并有左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征：肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心輸出量下降。強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。COPD 合并右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑,抗凝藥物,AECOPD患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使用抗凝劑對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積＞55%）或脫水的患者，無(wú)論有無(wú)血栓栓塞性疾病史均需