急性排斥癥狀及護(hù)理

1、造血干細(xì)胞移植術(shù)的運(yùn)用,造血干細(xì)胞移植（HSCT）是將供者的造血干細(xì)胞移植到受者體內(nèi)使受者免疫系統(tǒng)得以重建或恢復(fù)造血功能。近幾十年來，造血干細(xì)胞移植技術(shù)逐漸成熟并已應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病如急淋、慢粒、再障等，某些惡性腫瘤以及部分遺傳病等疾病的臨床治療當(dāng)中。其中，異基因造血干細(xì)胞移植以其供體源較多，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)成為了目前應(yīng)用最廣泛，療效最好的移植技術(shù)。然而異基因移植的主要并發(fā)癥移植物抗宿主病對異基因移植的應(yīng)用前景造成了極大的影響。,造血干細(xì)

2、胞移植急性排斥反應(yīng),移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD) GVHD目前仍是異基因造血干細(xì)胞移植的主要障礙。從病理生理學(xué)角度看，GVHD是由于造血干細(xì)胞移植后，供、受者間存在免疫遺傳學(xué)差異，植入的免疫活性細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）被受者抗原致敏而增殖分化，直接或間接攻擊受者細(xì)胞，對受者產(chǎn)生炎性反應(yīng)的一種全身性疾病，分為急性和慢性兩種。,,,急性GVHD影響因素 急性GVHD和慢性

3、GVHD均是按照發(fā)病時間來區(qū)分，急性排斥反應(yīng)多發(fā)生于移植術(shù)后三個月內(nèi)，取決于供、受者之間抗原的差異和免疫抑制的水平。實(shí)體器官和組織移植經(jīng)治療后有可能逆轉(zhuǎn)。影響aGVHD發(fā)生發(fā)展的最主要的因素在于供、受者主要組織相容性的匹配程度，此外，受、供者的年齡、種族、輸入造血干細(xì)胞的劑量以及對受者預(yù)處理的強(qiáng)度也是aGVHD的影響因素。即使HLA相合也有約30%~40% 的受者會發(fā)生aGVHD，而移植受者有一種抗原不相合就有60%~80%的概率會發(fā)生

4、aGVHD 。急性排斥反應(yīng)病理特征表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)性細(xì)胞壞死并伴有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。,急性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn),aGVHD的癥狀主要表現(xiàn)在它所影響的靶器官，如皮膚、胃腸道和肝臟： 一 皮膚是急性GVHD最早和最常受累的器官。可表現(xiàn)為皮膚疼痛、紅斑丘疹，皮膚瘙癢，皮疹可融合成片最早出現(xiàn)在手掌和足底，隨病情進(jìn)展會發(fā)展至軀干、前胸和上背部嚴(yán)重者皮膚剝拖和水泡形成。通常首先出現(xiàn)在手掌及腳掌。

5、 二 肝臟是第二位常見的受累器官。其主要表現(xiàn)為黃疸，肝功能異常，包括膽紅素血癥、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。另外轉(zhuǎn)氨酶水平也可能會有所升高。嚴(yán)重的aGVHD會最終導(dǎo)致肝功能衰竭肝急性移植物抗宿主病常發(fā)生在移植后15~45 d，在肝損害癥狀出現(xiàn)前常常有皮疹和胃腸道癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸，肝腫大，血清堿性磷酸酶，T谷氨?；D(zhuǎn)移酶顯著升高，大于正常上限20倍，而血清轉(zhuǎn)氨酶升高在正常上限10倍以內(nèi)；但也有變異型，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，膽紅素

6、接近正常，類似肝炎表現(xiàn)，在供者淋巴細(xì)胞輸注后也有發(fā)生。 某些肝臟急性GVHD的表現(xiàn)為肝竇阻塞綜合征( Sinus Obstructive Syndrome,SOS) , SOS常出現(xiàn)在移植后1～2周。表現(xiàn)為疼痛性肝腫大、黃疸、腹水, 體重在短期內(nèi)增加10%以上。 三 胃腸道通常是第三位最易受累的器官。常見的表現(xiàn)是腹瀉伴腹部痙攣性疼痛，惡心、嘔吐、厭食、腹脹、麻痹性腸梗阻、發(fā)展嚴(yán)重時甚至

7、會導(dǎo)致消化道出血和形成腸梗阻等。,急性排斥反應(yīng)的分級,aGVHD的Thomas分度,皮膚Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD的護(hù)理: 當(dāng)皮疹少量出現(xiàn)時立即對患者進(jìn)行宣教, 講明病情發(fā)展的一般規(guī)律, 每日用1：2000洗必泰溶液擦浴，囑患者勿搔抓皮膚, 每天更換無菌床單, 同時密切觀察皮疹的發(fā)展, 尤其注意有無水皰形成。,皮膚Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護(hù)理: 外敷0.5%碘伏油紗布,3次/d。操作中特別注意, 在每次換藥時不將前次換藥時已粘敷在表皮的油紗布撕

8、脫, 以免造成新的創(chuàng)面。但將已脫離皮膚的紗布用無菌剪刀清理, 同時更換無菌衣褲, 避免破潰處感染。皮膚結(jié)痂處使用滅菌凡士林軟膏及紅霉素眼藥膏交替涂抹, 3次/d。,對急性GVHD的腸道護(hù)理應(yīng)注意觀察記錄大便的性狀、顏色, 每日排便次數(shù)、每次排便量, 確定腸道急性GVHD的程度。 腸道Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD的護(hù)理: 患者每次便后使用0.025‰碘伏稀釋液坐浴, 同時肛周涂抹2%碘仿軟膏, 給予易消化的半流質(zhì)飲食, 并用微波爐高火加

9、熱5min進(jìn)行食物處理。停止水果的攝入。,腸道Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護(hù)理: 患者每次便后使用0.025‰碘伏稀釋液坐浴, 同時肛周涂抹2%碘仿軟膏。紅外線烤燈照肛周2次/d, 每次15min?；颊咝杞? 以減少食物對胃腸道的刺激, 同時保證胃腸外營養(yǎng)的攝入。,針對以上臨床表現(xiàn),應(yīng)定期檢測肝功能變化的觀察內(nèi)容包括: 膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及堿磷酶等是否異常增高; 皮膚、鞏膜有無黃染。 此外常規(guī)每周測量腹圍與體重, 并監(jiān)測肝功能指標(biāo)

10、。當(dāng)出現(xiàn)肝功能改變時, 改為2次/d測量患者的腹圍、體重, 同時嚴(yán)格控制輸液及攝入水量。當(dāng)確診有腹水時, 控制液體入量不超過500ml /d。同時給予低鹽飲食, 限制Na+的攝入。輸注液體尤其在是輸注血制品時, 嚴(yán)格控制鹽水的攝入, 并詳細(xì)記錄出入量，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行動態(tài)觀察。,飲食護(hù)理,由于移植后的病人血常規(guī)和免疫力低下, 如飲食不當(dāng)易引起腸道腹瀉, 而腹瀉又易誘發(fā)腸道排異, 從而影響移植的成功率。因而移植患者的飲食護(hù)理也是不可忽視的重要

11、環(huán)節(jié)。,患者的飲食必須遵循干凈、新鮮、熟三大原則?？梢啦∪说目谖督o予可口、軟、易消化、不含粗纖維的高營養(yǎng)飲食。送入的食物用高壓鍋或微波爐消毒后方可食用。,心理護(hù)理,在針對患者病癥進(jìn)行護(hù)理的同時,對患者的心理護(hù)理同樣也不能忽視。 為保持病人心理上的平衡及穩(wěn)定的情緒, 可加強(qiáng)自身免疫系統(tǒng), 加強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力。護(hù)理人員應(yīng)讓病人了解層流室及治療室環(huán)境, 并介紹移植的重要性, 增強(qiáng)其配合的主動性, 以成功的例子和現(xiàn)身說法去消除病人的

12、矛盾心理, 減輕心理壓力, 堅(jiān)定治療信心, 獲得良好的心理效應(yīng)。,此外, 醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)體貼關(guān)心病人, 并與病人交談, 及時了解病人各種不利于治療和護(hù)理的心理反應(yīng),并給予介紹注意事項(xiàng)。 護(hù)理人員要及時察覺病人的內(nèi)心活動, 及時與病人溝通, 講解造血干細(xì)胞移植術(shù)的科學(xué)性, 使病人保持良好的生理、心理狀態(tài), 樹立正確人生觀, 提高日常生活能力, 改善病人因社會功能減少而對他人的依賴, 同時讓親朋好友打電話與病人交談, 使病人感到