影像學(xué)專用--肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理

1、肺非實(shí)性結(jié)節(jié)處理指南,梅河口市新華醫(yī)院,,肺非實(shí)性結(jié)節(jié)=純磨玻璃密度結(jié)節(jié)+部分實(shí)性結(jié)節(jié)GGN(磨玻璃密度結(jié)節(jié))——肺內(nèi)局灶性結(jié)節(jié)狀的密度增高影，包括邊界清楚和不清的病變，但其密度不足以掩蓋經(jīng)過其中的支氣管血管束。,良惡性,毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結(jié)節(jié)進(jìn)展很慢，或數(shù)年無變化，或僅表現(xiàn)為逐漸密實(shí)。這種影像特征在病理上往往對應(yīng)為原位腺癌或不典型腺樣增生。 部分毛玻璃樣結(jié)節(jié)可伴有空泡征、支氣管造影

2、征或微結(jié)節(jié)，其中實(shí)性成分往往為浸潤性腺癌。＜5 mm的實(shí)性成分以微浸潤腺癌多見，或?yàn)轭A(yù)后良好的伏壁生長型。,AAH（不典型腺瘤樣增生）可向AIS（原位癌）、MIA（微浸潤癌）逐步發(fā)展，生長較慢，非實(shí)性結(jié)節(jié)的倍增時間明顯較實(shí)性結(jié)節(jié)長。低劑量連續(xù)薄層（1~3mm）CT掃描隨訪GGN缺乏與肺實(shí)質(zhì)的良好密度對比，準(zhǔn)確測量其大小非常困難GGN的惡性進(jìn)展可表現(xiàn)為邊緣由光滑逐漸進(jìn)展為分葉、毛刺和不規(guī)則樣,,Fleischner學(xué)會制定了6條推薦

3、指南，其中3條是關(guān)于孤立性肺非實(shí)性結(jié)節(jié)的，另外3條針對多發(fā)肺非實(shí)性結(jié)節(jié)。,推薦指南一孤立的、直徑≤5mm的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（GGNs）不需要CT隨訪觀察。,此類病變可能是不典型腺瘤樣增生（AAH），這些病變隨訪幾年后通常還是穩(wěn)定的，而且常常沒有任何表現(xiàn)。純GGNs平均倍增時間超過3-5年，使監(jiān)測此類病變的變化更加困難。在現(xiàn)有技術(shù)條件下，對≤5mm的GGNs病變進(jìn)行準(zhǔn)確定量測定非常困難，病變大小的測量容易受到觀察者間和觀察者自身

4、變異性的影響，可重復(fù)性差。因此，常規(guī)CT隨訪這種病變可能導(dǎo)致結(jié)果不確定。,補(bǔ)充說明： （1）連續(xù)1mm圖像是監(jiān)測微小無癥狀結(jié)節(jié)增長的最佳選擇，尤其對純GGNs。避免在層厚圖像（通常是5mm）上將實(shí)性結(jié)節(jié)誤以為非實(shí)性結(jié)節(jié)。 （2）任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因?yàn)橛袛?shù)據(jù)表明，純GGNs罕見轉(zhuǎn)移灶。,推薦指南二孤立的、直徑＞5mm的純GGNs，發(fā)現(xiàn)病變后3個月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否依然存在

5、；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年。,首先，純GGNs和部分實(shí)性結(jié)節(jié)都可能在短期隨訪后消失，如病變消失則可以避免患者過長時間的猜疑和焦慮。第二，最初的短期隨訪還能確保迅速增大的病變得到有效檢測。第三，如果在發(fā)現(xiàn)病變后，并沒有保存其薄層圖像，執(zhí)行短期隨訪還可繼續(xù)獲得薄層圖像作為基線。大多數(shù)此類病變要么被證實(shí)為良性，要么證實(shí)為AAH、原位腺癌（AIS）或微浸潤腺癌（MIA），因此密切監(jiān)測其形態(tài)學(xué)細(xì)微變化，強(qiáng)調(diào)

6、使用CT長期隨訪復(fù)查，可避免過度診斷和不必要的手術(shù)。,此類表現(xiàn)的病變在形態(tài)學(xué)上良、惡性仍有較大的重疊，目前除了手術(shù)切除之外還沒有可靠地方法來判斷病變的病理特征，密切監(jiān)測可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后早期識別。隨訪中提示惡性的危險因素包括：病變直徑超過10mm和具有肺癌病史。在隨訪監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)病變增長后進(jìn)行手術(shù)切除的病變，CT隨訪造成的時間耽擱對患者預(yù)后沒有任何不利影響。,AIS： CT 連續(xù)1mm圖像掃描 3年的隨訪

7、 病灶有增大,混合型腺癌，一年后隨訪結(jié)果，盡管病灶范圍無增大，內(nèi)見實(shí)性結(jié)節(jié),補(bǔ)充說明： （1）目前，沒有疾病初期使用抗生素的指征。 （2）對該類病灶的準(zhǔn)確監(jiān)測要求CT掃描技術(shù)前后統(tǒng)一。雖然首次CT檢查可能采用5mm層厚圖像重建，隨訪檢查應(yīng)該包括連續(xù)1mm層厚圖像，并使用低劑量技術(shù)。 （3）由于小的純GGNs在PET上常不顯示；而且此類病變常為局灶性，特別是＜1cm的病變，不大可能發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移，因此F

8、-脫氧葡萄糖（FDG）PET-CT的診斷價值有限。,（4）由于這些病變的穿刺結(jié)果往往為陰性或常誤診；而且對生長緩慢的純GGNs推遲手術(shù)切除并不影響其預(yù)后的分期。因此，經(jīng)胸或經(jīng)支氣管細(xì)針肺穿刺活檢，只適用于不能進(jìn)行手術(shù)而采用立體定向放射治療或射頻消融等替代療法的患者。 （5）對于增大、實(shí)性成分增多等具有惡性特征的病變，應(yīng)考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段切除或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除 （6）盡管提出了許多將結(jié)節(jié)量化的

9、技術(shù)，但仍沒有達(dá)成共識，缺乏值得推薦的已經(jīng)驗(yàn)證過的最優(yōu)方法。但不管使用什么方法，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，測量方法要前后一致。,推薦指南三孤立的部分實(shí)性GGNs，特別是實(shí)性成分＞5mm的病變，3個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變增大或沒有變化時，應(yīng)該考慮其為惡性可能。,大量研究證明，不管結(jié)節(jié)大小，部分實(shí)性GGNs較純GGNs及實(shí)性結(jié)節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷。雖然GGNs病變內(nèi)實(shí)性成分的增多強(qiáng)烈提示病變?yōu)榻櫺韵侔?，但?nèi)部實(shí)性成分＜5mm的病變例外

10、，因?yàn)檫@些病變常常被證實(shí)是AIS或MIA，提示保守處理。,MIA：6個月后復(fù)查，GGN中實(shí)性結(jié)節(jié)增大,補(bǔ)充說明： （1）隨訪中要考慮的因素包括年齡、性別、患肺癌的高危因素、吸煙史、多發(fā)性、嗜酸性粒細(xì)胞增多等。應(yīng)該謹(jǐn)慎的是體積縮小、密度增加的病變也完全是惡性。 （2）實(shí)性成分大小的測量以及實(shí)性成分和磨玻璃密度（GGO）含量百分比的測量尤為重要。實(shí)性成分越多，浸潤性腺癌的可能性越大，預(yù)后越差。 （3）此類結(jié)節(jié)強(qiáng)

11、調(diào)采用連續(xù)薄層低劑量CT掃描。,（4）特別關(guān)注內(nèi)部實(shí)性成分很少或直徑＜5mm的GGNs，這些病變?nèi)绻悄[瘤，應(yīng)歸為MIA。如果根治性切除，其生存力100%。但在特定情況下（例如患者無手術(shù)適應(yīng)癥時）也應(yīng)該像純GGNs一樣提出更為保守的治療方法。 （5）對于直徑8~10mm的部分實(shí)性GGNs，建議F-FDG PET-CT進(jìn)一步分析，有利于更準(zhǔn)確地評估預(yù)后以及優(yōu)化術(shù)前分期。 （6）與＞5mm的純GGNs的建議類似，不推薦

12、經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺穿刺活檢用于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，除非不能進(jìn)行外科手術(shù)，采用局限性胸腔鏡下楔形切除或節(jié)段切除術(shù)。,推薦指南四多發(fā)的、直徑＜5mm的、邊界清楚的GGNs，應(yīng)采取比較保守的發(fā)案，建議2年和4年CT隨訪。,直徑＜5mm的多發(fā)GGNs中任一病變演變成浸潤性癌的可能性尚未確定，但并不大于同類的單發(fā)病變。 補(bǔ)充說明：多發(fā)微小的GGO病變還應(yīng)考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細(xì)支氣管炎。,推薦指南五多發(fā)純GGNs，至少1個病變直徑

13、＞5mm，但沒有特變突出的病灶，推薦首次檢查后3個月CT隨訪，之后長期隨訪，至少3年。,雖然目前關(guān)于孤立性和多發(fā)純GGNs惡性可能性的報(bào)道有爭議，而且一些研究表明，大的病變更有可能發(fā)展成浸潤性癌，但隨訪耽擱的時間并不影響患者的預(yù)后，因此無論患者是否有吸煙史，仍推薦每年CT隨訪，長期監(jiān)測。,補(bǔ)充說明： 與指南二類似 （1）使用一致的CT技術(shù)與低劑量連續(xù)薄層CT掃描； （2）沒有常規(guī)使用F-FDG PET-CT的臨

14、床指征，尤其是對8~10mm的病變； （3）沒有常規(guī)經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺穿刺活檢的臨床指征； （4）隨訪過程中測量技術(shù)必須前后統(tǒng)一。,推薦指南六有突出病灶的多發(fā)GGNs，主要病變需進(jìn)一步積極處理。在首次檢查后3個月進(jìn)行CT隨訪證實(shí)病灶仍然存在，建議對較大病灶進(jìn)一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對內(nèi)部實(shí)性成分直徑＞5mm的病灶。,雖然目前關(guān)于主要突出病變的定義不統(tǒng)一，但病灶內(nèi)實(shí)性成分直徑＞5mm的GGNs，＞10mm的純GG

15、Ns，具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，純GGNs或內(nèi)部實(shí)性成分直徑＜5mm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，若隨訪過程中出現(xiàn)病灶增大 或密度升高；或者實(shí)性結(jié)節(jié)出現(xiàn)浸潤性病灶特征，均要高度懷疑惡性。在外科手術(shù)切除病例中，8%~22%能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌，CT篩查中發(fā)現(xiàn)腺癌的患者， 最多18%為多原發(fā)肺癌。,補(bǔ)充說明： （1）與指南三中應(yīng)用于部分實(shí)性GGNs的處理相似。需要強(qiáng)調(diào)的是，應(yīng)考慮使用F-FDG PET-CT來進(jìn)一步確定8~