康復(fù)科技能培訓(xùn)痙攣的處理

1、一、概述 （一）有關(guān)概念定義痙攣是上運動神經(jīng)元損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)（spasticity) 經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn),痙攣臨床特征：當檢查者被動牽伸某一肌群時會感到阻力增加，且隨著牽伸速度的加快而阻力增大,（二）病因與分類常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童腦癱腦卒中腦外傷脊髓損傷運動神經(jīng)元病多發(fā)性硬化等,根據(jù)病變部位不同可分為腦源性痙攣：如腦卒中、腦外傷和腦癱脊髓源性痙攣：完全性痙

2、攣，不完全性痙攣混合性痙攣：如多發(fā)性硬化,常見痙攣模式：上肢：屈肌痙攣模式肩內(nèi)收、內(nèi)旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳內(nèi),下肢：伸肌痙攣模式骨盆：患側(cè)上提并旋后髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋大腿內(nèi)收膝關(guān)節(jié)：僵硬、伸展。踝關(guān)節(jié)：跖屈，內(nèi)翻足下垂/內(nèi)翻大拇趾背屈,（三）正常肌張力的特征1、關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進行有效的同步運動2、具有完全抵抗肢體重力和抗外來阻力的運動能力,3、將肢體被動地置于空間某一位置時，具有保持該

3、姿勢不變的能力,4、能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。5、具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢的能力,6、需要時，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運動或某一肌肉單獨運動的能力7、被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感,（四）肌張力增高的臨床表現(xiàn)1、肌肉形態(tài)學(xué)改變：可見肌肉隆起大于正常狀態(tài)，肌腱明顯隆起于皮下，上肢呈屈曲攣縮模式，下肢呈伸展攣縮模式,2、肌肉硬度變化：肌張力增高時，在靜止狀態(tài)下，肌肉有硬韌感。

4、【肌肉硬度增加，有時甚至似肌腱樣硬，可伴有肌肉纖維的攣縮（結(jié)締組織性）】,3、被動運動肢體時肢體動幅減低，阻抗感增強。臨床檢查：主要是快速PROM，如快速的使肢體屈曲與伸展，旋前與旋后等。腕部、前臂、肘部、肩部、髖膝、踝部、頭部、軀干……,二、痙攣的評定,評定目的：了解痙攣程度制定治療方案進行療效比較,評定內(nèi)容痙攣的嚴重程度痙攣的分布受累的肌肉、肌群或肢體部位痙攣所致的功能性不良后果,評定方法量表評定,量表評定主觀

5、的評定方法：即依靠檢查者徒手操作及觀察來主觀判斷患者的痙攣情況（通常采用望、觸、動診檢查）量表評定時主要采用動診即徒手檢查患者的PROM，根據(jù)檢查者感受到的感覺來判斷,作PROM檢查時最好從被檢查的肌肉處于最短的位置上開始，速度要較快,常用的評定痙攣量表主觀評定（由定性轉(zhuǎn)為定量）1、Ashworth 量表法 (Ashworth scale for spasticity ,ASS) 把痙攣分成 5 級2、改良的 Ashworth

6、量表法(modified Ashworth scale ,MAS) 　把痙攣分成 6 級,ASS 是 Ashworth于1964 年提出的。評定時 ,檢查者徒手進行全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)的被動運動（牽張痙攣肌），通過感覺到的阻力情況把痙攣分成0～4 級 ,共 5 個級別 。,分級 評定標準0 肌張力不增加,被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無

7、阻力1 肌張力輕度增加,被動活動患側(cè)肢體有輕微的阻力2 肌張力中度增加,被動活動患側(cè)肢體阻力較大,但仍較容易活動3 肌張力重度增加,被動活動患側(cè)肢體比較困難4 肌張力極重度增加,患側(cè)肢體不能被動活動,肢體僵硬于屈曲或伸展位,ASS的評定標準,1987 年 ,Bohannon 和 Smith總結(jié)了他們使用 ASS 的經(jīng)驗 ,發(fā)現(xiàn)被評定為 Ashworth“1”級的人數(shù)太多

8、 ,所以他們將“1”級進一步區(qū)分 ,在原量表的基礎(chǔ)上增加了“1+”級 ,并對這 6個級別重新描述 ,從而形成 MAS,改良Ashworth評定標準,痙攣患者其它功能評定：目的：了解痙攣對患者的功能活動造成的影響內(nèi)容：徒手肌力檢查關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）的測量Brunnstrom運動功能Fugl-Meyer量表Barthel指數(shù)（BI）或功能獨立性評定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分級（FAC）,三、治療方

9、法,痙攣是否需要治療？應(yīng)根據(jù)治療的適應(yīng)證、所希望達到的治療結(jié)果，即痙攣是否影響功能（以患者功能狀態(tài)為指導(dǎo)）,痙攣的利弊問題？,益處：1．下肢伸肌痙攣有助于維持靜態(tài)直立姿勢2．可延緩肌肉廢用性萎縮。3．可預(yù)防骨質(zhì)疏松。4．降低偏癱肢體的依賴性水腫。5．降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性。,弊端1．影響肢體隨意運動：痙攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣，影響步態(tài)；屈肌痙攣損 害站立平衡、伸肌痙攣影響步態(tài)的擺動期。2．痙攣引起/加重關(guān)節(jié)攣縮,3．影

10、響日常生活和護理：影響乘坐輪椅、助動車等；上肢屈肌痙攣影響伸手及物；髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響排便和會陰清潔、影響性生活。,4．痙攣導(dǎo)致疼痛和睡眠障礙5．可增加骨折、異位骨化的危險性。,痙攣治療目標：使肌張力恢復(fù)正常/接近正常1、改善活動能力、ADL、個人衛(wèi)生2、減輕疼痛、痙攣3、增加ROM4、增加矯形器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力,5、改變強迫體位、改善在床或椅上體位擺放，讓患者自覺舒適；6、消除有害的刺激因素，

11、預(yù)防壓瘡發(fā)生或促進更快愈合；,7、預(yù)防或減輕痙攣并發(fā)癥如攣縮等，延遲或避免外科手術(shù)8、提高患者及其照顧者的生存質(zhì)量,痙攣治療原則治療方案個體化 （因人而異：要根據(jù)病人的病因，病期，痙攣程度和全身情況，選擇不同的治療方法）采用綜合性治療——綜合康復(fù)治療計劃（包括短期、長期的目標）清晰可見患者及其家屬、照顧者必須能夠接受,治療方法康復(fù)治療、藥物治療為主 手術(shù)治療為輔,治療流程：痙攣處理的七階梯方案,第一階梯：(1)預(yù)防傷害

12、性刺激(2)健康教育,第二階梯：掌握并堅持正確的體位擺放、關(guān)節(jié)被動運動和牽伸技術(shù),第三階梯：(1)治療性的主動運動訓(xùn)練；(2)理療、水療、按摩、針灸等；(3)矯形器的使用,第四階梯：(1)以巴氯芬為代表的口服抗痙攣藥物的使用；(2)以BTXA為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法,第五階梯：(1)鞘內(nèi)藥物注射；(2)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等手術(shù)治療,第六階梯：(1)肌腱延長、肌腱切開等矯形外科手術(shù)；(2)周圍神經(jīng)切除手術(shù)。,第七階梯：脊髓切開、脊髓前

13、側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。,第一階梯：(1)預(yù)防傷害性刺激便秘、尿路感染、尿潴留、各種疼痛、皮膚激惹、各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作、各種情緒激動和緊張、寒冷(2)健康教育 學(xué)會在日常生活中抑制/控制痙攣的技巧學(xué)會利用痙攣進行轉(zhuǎn)移等日常生活動作,第二、三階梯（一）康復(fù)治療 【康復(fù)治療：各種治療的基礎(chǔ)】1、消除誘發(fā)/加重痙攣的各種因素 2、避免強化痙攣模式的不當刺激3、正確的體位與坐姿4、物理治療 5、矯形器的制作與

14、應(yīng)用,在切實可行、有針對性的治療目標基礎(chǔ)上，把物理治療及作業(yè)治療等各種行之有效的方法有機地結(jié)合應(yīng)用，最大限度減輕痙攣?！C合康復(fù),附：放松療法（意想運動）主動放松練習(xí)肌電生物反饋治療儀,第四階梯藥物治療1、全身用藥（口服藥）：巴氯芬、丹曲林、替扎尼丁；其它：復(fù)方氯唑沙宗、妙納、可樂定、氯丙嗪、安定等；2、肉毒毒素（BTXA）局部注射3、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(運動點阻滯：乙醇),1、全身用藥（口服藥）：適應(yīng)證肌張力異常增高影響

15、功能性活動患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力異常所有肌群均可見無選擇性的動作，伴有認知障礙的患者四肢癱患者,口服藥(1)巴氯芬(baclofen)：是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物,是一種肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。該藥通過激動GABAβ-受體而使興奮性氨基酸如谷氨酸、門冬氨酸的釋放受到抑制，從而抑制單突觸和多突觸反射在脊髓的傳遞而起到解痙作用。,巴氯芬臨床應(yīng)用：脊髓損傷、腦卒中、腦外傷、腦癱、多發(fā)性硬化應(yīng)用時劑量應(yīng)

16、個體化從小劑量開始，成人每次5mg，tid，每3～5日增加5mg/d，直到痙攣緩解為止，通常每日最大量可達80mg（也有120mg/d報道）。,(2)地西泮（diazepam)為長效苯二氮卓類藥，是γ-氨基丁酸(GABA）的協(xié)同劑。可強或易化GABA的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用，使突觸后抑制加強。主要抑制脊髓多突觸傳出通路和單突觸傳出通路，起到骨骼肌松弛作用。,臨床適應(yīng)癥：1.主要用于焦慮、鎮(zhèn)靜催眠，2.可用于抗癲癎和抗驚厥3.脊髓損

17、傷、多發(fā)性硬化或炎癥等引起的肌肉痙攣4.用于治療驚恐癥5.肌緊張性頭痛；6.可治療家族性、老年性和特發(fā)性震顫。7.可用于麻醉前給藥。,成人常用量：抗痙攣：5～40mg/d抗焦慮：2.5~10mg/次，2~4次/d鎮(zhèn)靜：2.5~5mg/次，tid催眠：5~10mg/次，睡前服,（3）丹曲林(dantrolene)：肌肉松弛劑，是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痙攣藥。其主要作用部位是骨骼肌的胞漿網(wǎng)，通過抑制肌漿網(wǎng)釋放

18、鈣離子而減弱肌肉收縮。因作用于外周，常合并使用中樞性用藥，可適用于各種痙攣。,適應(yīng)癥：各種原因引起的上運動神經(jīng)元損傷所遺留的痙攣性肌張力增高狀態(tài)，如中風(fēng)、腦外傷、脊髓損傷、腦性癱瘓、多發(fā)性硬化等。初始治療的常用劑量為25mg／d，每兩星期增加25mg，最大劑量為每次50mg，tid，6星期無效應(yīng)停藥。,(4)替扎尼定(tizanidine：)：咪唑衍生物，是中樞性肌肉松馳藥，為選擇性腎上腺素受體α2受體激動劑，有脊髓和脊髓上的降低

19、張力和抑痛作用。該藥臨床療效類似巴氯芬和安定，但比巴氯芬較少無力，比安定較少鎮(zhèn)靜，耐受性更好。通常從每天睡前2～4mg開始治療，每隔2～4天增加1次日劑量，最大劑量為每日36mg，1天3次或4次，對主要為夜間痙攣所困擾的患者，夜間l～2次劑量治療效果可能最佳。,(5)其他口服藥：復(fù)方氯唑沙宗、乙哌立松、可樂定、吩噻嗪類(氯丙嗪等)等中樞神經(jīng)抑制劑，也可能降低過高的肌張力。,常用治療痙攣的口服藥物,2、肉毒毒素（BTXA）局部注射

20、藥物局部注射方法使藥物集中在關(guān)鍵肌肉，減少了全身副作用。A形肉毒梭菌毒素(botulinum toxinA，BTXA)是一種生物制劑，有較強的肌肉松弛作用。肌肉注射后， BTXA在局部肌肉內(nèi)彌散，作用于周圍運動神經(jīng)末梢、與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸乙酰膽堿的釋放．從而緩解肌肉的痙攣。,BTXA可直接用于治療肌張力異常的各種疾病，如面肌抽搐、斜頸、偏癱后的手足痙攣。對前述口服藥無效的病例療效更好。常用制劑：BTXA(

21、蘭州)、Dysport(英國)、Botox(美國) 2～3天內(nèi)見效，有些可在數(shù)小時內(nèi)見效，有些則要1周療效持續(xù)8～12周,采用肌肉或皮下注射定位：大的肌肉徒手定位（反向牽拉法）深部或精細肌肉注射需要EMG、電刺激或超聲定位 常用于治療腦或脊髓損傷后的肢體痙攣、痙攣性斜頸、書寫痙攣等，也可用于治療瞼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、斜視、構(gòu)音障礙、咬肌痙攣和抽動癥,靶肌肉選擇：除口、眼、面部小肌肉外，上下肢常選的靶?。褐干?/p>

22、屈肌、指淺屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌、旋前圓肌、大腿內(nèi)收肌群、膕繩肌、小腿三頭肌、脛前肌等。,注射方法：根據(jù)體重和靶肌的需要劑量用生理鹽水稀釋BTXA制劑，稀釋后用1ml針管抽取，選用適當長度針頭，在皮膚常規(guī)消毒后直接向靶肌注射，注射點主要在肌肉運動點。深層靶肌最好有肌電圖檢測定位。,劑量：一般按公斤體重、靶肌的體積、痙攣嚴重程度計算臨床治療劑量。通常最大注射劑量每個注射位點50單位，每次不超過500單位，兒童為6～8單位／kg。一

23、般在注射后3～10天出現(xiàn)藥物的有效作用，藥效可維持3～4個月或更長時間。以后則根據(jù)需要再注射。,BTXA治療原則 ①在BTXA使用前，使用者應(yīng)當確保注射后可進行恰當?shù)目祻?fù)治療；②BTXA使用與否取決于患者的痙攣模式、運動時的痙攣成分，明確治療目標和達到目標所需的能力；,③在治療之前，患者和家屬及其照顧者應(yīng)給予有關(guān)正確的信息，應(yīng)當同意治療計劃；④BTXA靶肌內(nèi)注射應(yīng)當由臨床醫(yī)生來執(zhí)行。這樣的醫(yī)生應(yīng)在診斷與處理痙攣上有經(jīng)驗，具有功能

24、解剖學(xué)方面的知識，懂得如何控制劑量,⑤BTXA注射之后要達到最理想的臨床效果，還應(yīng)結(jié)合鍛煉程序，肌肉牽伸和／或夾板應(yīng)用；⑥臨床治療小組應(yīng)規(guī)范的評估治療效果，在BTXA治療前后都需要進行一系列的評測，幫助患者和照顧者達到他們的目標。,肱二頭肌注射位點確定法（A：解剖定位 B：反向牽拉 C：定點）,A,B,C,,半腱半膜肌注射位點確定法,肉毒毒素注射的副作用肌無力眼部的瞼下垂瞬目減少瞼裂閉合不全面部的面肌肌力減弱口

25、角歪斜肢體無力 短暫的、輕微，2～8周內(nèi)自然消失與注射技術(shù)、用量等有關(guān),第五階梯(1)鞘內(nèi)藥物注射(2)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等手術(shù)治療,巴氯芬鞘內(nèi)注射（脊髓鞘內(nèi)用藥）,20世紀80年代才開始應(yīng)用1996年獲得美國FDA批準應(yīng)用于腦源性痙攣狀態(tài)。國外已經(jīng)證實該療法安全有效，但目前國內(nèi)還沒有該藥的注射劑型。中康劉建軍等綜述了鞘內(nèi)注射巴氯酚治療痙攣性腦癱認為巴氯酚鞘內(nèi)注射治療痙攣性腦癱是一種非常有前途的緩解腦癱痙攣的療法，尤其

26、對重癥臥床的腦癱病人。,對常規(guī)口服藥物反應(yīng)不良或不能耐受的患者，或其他物理療法如電刺激等不起作用的難治性痙攣，以及嚴重痙攣伴劇烈疼痛的患者可考慮鞘內(nèi)注射，所需劑量僅為口服用藥的1％。,主要副作用是藥物過量可導(dǎo)致呼吸抑制最近人們使用巴氯芬泵．有控制地向鞘內(nèi)注藥。脊髓損傷后的嚴重痙攣應(yīng)用此法效果良好，且沒有不良反應(yīng)和耐藥現(xiàn)象。這種方法比其他方法都理想，因為它可逆、無破壞、可隨時調(diào)整，非常適合那些既要控制痙攣，又要保留殘留的運動或感覺功能