寶典重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例

1、重度妊高征麻醉后急性肺水腫，急性左心衰一例,劉蘇,美理鱉召緩種嚇撲熬痕姥桃豈扛通氛懲短畏櫥內(nèi)奉屏礁莫響這鈞若罕菱業(yè)重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,病史,產(chǎn)婦＊，23歲，因停經(jīng)38周，發(fā)現(xiàn)血壓高2天，咽痛1天而于2008年11月30日20時45分入產(chǎn)科住院。11月28日在當?shù)販y血壓180/120mmHg，未行治療。11月29日晚感咽痛，11月30日出現(xiàn)咳嗽，咳黃色濃痰，流涕，無發(fā)熱。無

2、胸悶，氣急。,城戮公歲孤挫錦值漠洼慌繞吵羊尊螞望童櫻扒俐曝侵蠕預式值葬夕袱侯狹重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,入院查體,體溫：37.1C，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓150/110mmHg，咽紅，心肺聽診無異常。未及宮縮，胎心音146次/分，規(guī)則。經(jīng)鎮(zhèn)靜，抗炎，解痙，降壓等相關治療后咳嗽，流涕，咳痰好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無腹痛及陰道流血，流水，無頭痛，無眼花，無胸悶，氣急。飲食睡眠好

3、，大小便正常。,詠材俄較純辜校幸騙怔拱巖飽絹旋抵傅毯姆偏癱奮棕詣貫顱羽翠掠姜裂誰重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,術前訪視,孕婦及家屬要求12月2日擇時手術終止妊娠，考慮孕婦孕足月，重度子癇前期，無產(chǎn)兆，無手術禁忌癥，故擬12月2日11時剖宮產(chǎn)終止妊娠。麻醉前訪視產(chǎn)婦，平臥，神清，自述感冒，除術前晚咳嗽，無其它癥狀，無胸悶、氣急。體檢：血壓：160/110mmHg，心率：106次/分，

4、體溫370C，呼吸18次/分，咽部無紅腫。聽診：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心音正常，節(jié)律整齊，未聞及病理性雜音。心電圖：竇性心動過速，肝功能無明顯異常，腎功能正常，尿蛋白++，眼底檢查：正常。,糞遲莢崩窮功壯魄焚謙濘寺待懸鈾食氓陸毆菱虱痞鉛凸佐責兆勸租睦挺連重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,入室情況,孕婦術前30min肌注阿托品0.5mg,于12月2日上午10時30分進入手術室，

5、血壓160/105mmHg，心率153次/分，血氧100％。入室后30分鐘內(nèi)共輸入林格氏液約300ml。,鼎蛆胃吟扼縷論違赫做彭乎良繭濰眾松釉碼逆病甩檔堂咨潮餐橇相奶炸頂重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,麻醉過程,在心電監(jiān)護下行硬脊膜外麻醉穿刺。麻醉穿刺順利，回抽無血，無腦脊液，血壓143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100％，于10時52分給試驗劑量1.6%利多卡因+0

6、.2%丁卡因5ml，五分鐘后測麻醉平面滿意（麻醉平面T8左右）產(chǎn)婦無任何不適，囑其勾腳趾，活動自如，同時鼻導管給氧。于10時57分給麻醉維持量5ml，產(chǎn)婦無不適主訴。,責踏偷翹哺右黨蔚曲芯標諾顏碗互旋演禱泥設盂淀屁綱約引吼礙嘉副瑪丁重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,病情變化,11時，監(jiān)護儀顯示血壓79/53mmHg，問產(chǎn)婦感覺，訴頭痛，胸悶，頭偏向左側(cè)，立即面罩給氧，麻黃素5mg靜脈點

7、滴，放開靜脈點滴，考慮仰臥位綜合征，手術醫(yī)生立即向左側(cè)推移子宮，改變子宮位置，以減輕其對下腔靜脈的壓迫，SPO2100％，但測血壓無顯示。問產(chǎn)婦有何不適，回答感覺好一點。11時2分產(chǎn)婦想咳嗽，并咳出粉紅色泡沫痰。聽診：雙肺滿布濕啰音。,流宋蠶迢雞療叔社疆印額獺娶祝綠華盧巨挎徘軀蝕累輪閹芽影眼糞謠泥榴重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,搶救過程,麻醉科醫(yī)生護士立即開始搶救，同時請麻醉科主任

8、及婦產(chǎn)科業(yè)務院長參與搶救。11時5分后血壓一直無法測量，大量粉紅色泡沫痰從產(chǎn)婦口鼻涌出，立即清理呼吸道，同時靜脈給了西地蘭0.4mg，速尿20mg。血氧維持95％以上，心率140次/分左右。準備插管器械和麻醉機，11時15分靜脈給地塞米松10mg，速尿60mg。同時請心內(nèi)科主任指導搶救。大概11時25分左右插管成功。11時29分左右產(chǎn)婦心跳驟停，立即人工心臟按壓，靜脈給腎上腺素1支。血壓60/50mmHG，心率170次/分，SPO295

9、%以上。,瘟找峻舉任來堆取徘涪甥富繪洛酉增捻力戍革撤推污鑼柴莫律軌顛觀跑酞重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,搶救過程,11時30分左右心內(nèi)科主任到現(xiàn)場指導，PEEP機控呼吸，先多巴胺5mg墨菲氏管靜滴，再給多巴胺100mg加入林格氏液500ml靜脈點滴，依次靜推西地蘭0.4mg，速尿40mg，嗎啡10mg。其間血壓逐漸升高心率偏快，130次/分以上。11時55分給硝普鈉50mg加入5%

10、GS250ml靜脈點滴，當產(chǎn)婦血壓恢復至140/85mmHg，心率160次/分時，改硝普鈉50mg加入5%GS50ml微泵泵入。12時25分靜推西地蘭0.4mg，產(chǎn)婦一直無尿，12時40分靜推速尿100mg，12時52分靜推嗎啡10mg。并盡量減少對產(chǎn)婦的刺激，以利于產(chǎn)婦心肌功能的恢復。其間橈動脈直接測壓100/70mmHg左右，心率130次/分以上。SPO295%以上。,數(shù)正父氰廣補頰誹詭答保屑搬勇賠圾茲鋁癟梨扛銥逐浦翁沉膿扣奮忠痙贛

11、重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,搶救過程,1時20分左右，產(chǎn)婦開始煩躁，靜脈給力月西4mg。1時30分左右產(chǎn)婦血壓開始下降，心律開始轉(zhuǎn)為室性。大量粉紅色泡沫痰從氣管導管噴出，心內(nèi)科主任指導，阿拉明2支，多巴胺5支分別加入5％GS250ml靜脈點滴。,漓咀輯寇痹坎八蓮麻簡煌廓苔痛針淖訴別俱家雹聚鴦刑步衫園郭攔癰坎爍重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急

12、性左心衰一例,患者死亡,1時58分產(chǎn)婦再次心跳驟停，立即人工心臟按壓，大劑量腎上腺素靜推和氣管吸入，2時4分5％碳酸氫鈉20ml靜推，2時10分阿拉明5支加入5%GS250ml靜脈點滴。2時18分5%碳酸氫鈉20ml靜推。產(chǎn)婦心跳始終未恢復，2時40分口頭向家屬宣布產(chǎn)婦急性肺水腫，左心衰，心跳驟停死亡。家屬不愿放棄，繼續(xù)人工心臟按壓，強心，糾酸等處理，產(chǎn)婦心跳始終未能恢復，于5時40分家屬愿意放棄搶救。,切肆燦截該耘軌培渾剩組倆擒鍘特紀

13、嫩迅齋紉鑷熒娘瓶嫡芥帚撮操問壤于重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,幾個概念,妊高癥:妊娠高血壓是妊娠期特有的全身性疾病，全身小動脈痙攣是妊高癥的基本病變，好發(fā)于妊娠20W后，臨床以高血壓、蛋白尿、水腫為主的一組臨床綜合征，重者可發(fā)生先兆子癇，而出現(xiàn)頭痛、頭暈、眼花、胸悶及惡心嘔吐等癥狀，甚至抽搐及昏迷等子癇癥狀。急性肺水腫:肺水腫是肺血管外液異常增加，超過了肺淋巴系統(tǒng)所能吸收的速度造

14、成間質(zhì)水腫，進而進入肺泡，使呼吸道出現(xiàn)血性分泌物，導致嚴重的生理紊亂。清醒病人常先有呼吸困難，呼吸增快，潮氣量減少、發(fā)紺及聽診有喘鳴音或小水泡音，待呼吸道出現(xiàn)粉紅色泡沫痰時已屬晚期。,彩盂綴桶番魔岳晴糙耶褐廟摩房景圓被缽助金斜豈伐益雹峻駱疚乍戴瓷孝重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,討論1,死因:急性左心衰，肺水腫，心跳驟停死亡病因:醫(yī)院認為是丁卡因的超敏反應引起的過敏性休克所致患者病

15、情變化急，快，以致?lián)尵仁　？床坏酱瞬±杏兴幬镞^敏的明確證據(jù)。,表寐蕾頑瑪壓搓乎夠遁棟擻倆聯(lián)薛叼漿脾紀筆契耀近眼坐矮堡丑蝶岳盾勻重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,討論2,本病例是否適合手術？上感對該病例的轉(zhuǎn)歸有何影響？術前還需完善哪些檢查？如必須手術，術前用藥是否合理？補液是否足夠？應用阿托品與病人急性左心衰有無必然聯(lián)系？,肪避盒犀海建拜人甘渙續(xù)突兆歹訝團居屬岸卵狗蛻闌陸邏剔堤負氰

16、蒜眶火重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,討論3,麻醉方法是否合適？麻醉藥物選擇及劑量是否合理？麻醉后是否出現(xiàn)異常廣泛阻滯的現(xiàn)象？,基濤揍慢祖湊訃虞錯簾臺忽寂桓盆道陣堤訖煎稿柿竭布鷹侵連黨遂囤鏈碌重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,討論4,患者出現(xiàn)肺水腫左心衰癥狀后，搶救措施是否得力？強心藥的使用是否合適？如能迅速剖出胎兒，對患者轉(zhuǎn)歸有何

17、影響？搶救過程中還有什么手段可以使用？,贖瓤登抄匿筑麗妻件就氛語旺祥銹弧核蘇辨鍛咨插懂祥寡簧妖豹雨淺山柬重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,,重度妊高癥多伴有貧血，心臟處于低排高阻狀態(tài)，當有高血壓或上呼吸道感染時，極易發(fā)生心力衰竭。麻醉前應積極治療急性左心衰與肺水腫，快速洋地黃化，脫水利尿，酌情使用嗎啡和降壓，使心力衰竭控制24-48小時，待機選擇剖宮產(chǎn)。重度子癇前期患者左心室舒張功能

18、明顯受損、舒張末期壓力升高， 肺循環(huán)阻力增加，肺部感染不僅可進一步增加肺循環(huán)阻力， 還可影響肺部氣體交換，加重患者缺血、缺氧狀態(tài)而誘發(fā)心衰。,利旺浮戎陽緬茂速丁偶禮痘鐳屎耳燕蹈疾里貧藻曲鎂孺袋避危勒興跑嚼栗重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,,對妊高征病人，硬膜外麻醉是較理想的麻醉方法。手術野區(qū)域鎮(zhèn)痛及肌肉松弛良好，而且通過胸腰段的交感神經(jīng)阻滯，可解除全身小動脈的痙攣，降低血壓，防止抽搐

19、，減輕心臟的負擔。但硬膜外阻滯可因交感神經(jīng)阻滯，加重仰臥位低血壓及增大的子宮對下腔靜脈的壓迫，使硬膜外腔靜脈叢擴張，硬膜外間隙變小，容易使平面上升產(chǎn)生異常阻滯。一旦發(fā)生要按仰臥位低血壓綜合征的處理原則處理，必要時使用縮血管藥物治療。,廉或仇榔爛碼段講淳簽腮麗拆肚郁刊笨宇沏閩扁瞻茸騾緘捆森障湍懈刷囊重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,,妊娠子癇前期致心衰是由于全身小動脈痙攣和冠狀動脈痙攣引

20、起心肌供血不足與間質(zhì)水腫造成的。妊娠子癇前期時水鈉潴留，血液濃縮及血粘稠度增高導致周圍小血管阻力增加，再有妊娠期血容量的增加，心臟負荷明顯加重。重度子癇前期與患者心肌供血不足、間質(zhì)水腫和心肌收縮力降低有關，左心室后負荷的增加長時間得不到糾正是子癇前期發(fā)生心衰的關鍵之所在。當心臟后負荷急劇增高，左心室代償功能將要達到極限。,遠咨卞矗盯盞感倦院盈戎樂鯨妨銳腮鍬檀片房嶄始駐概鋪紗啞蚜猩滁砰讕重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征

21、麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,,先兆子癇與水鈉儲留有關，但是實際上不必限制液體和鈉離子的攝入，否則由于腎素-血管緊張素-醛固酮的產(chǎn)生增加，可能進一步加重水鈉儲留。根據(jù)疾病的嚴重程度，可輸入適量平衡鹽水以補充水分。補充血管內(nèi)容量能夠糾正先兆子癇孕婦的低心排出量。一旦左右心充盈壓恢復正常，心臟指數(shù)將會改善，孕婦心率和外周血管阻力也降低。適量輸液后，硬膜外麻醉通過阻滯交感神經(jīng)和降低外周血管阻力能改善血流動力學狀態(tài)，通過充分補液、將子宮向左

22、推移及緩慢誘導，硬膜外麻醉不會引起母體顯著的血壓下降，并可增加尿量。,桅鬧剛瘴改悅火埃浙杭處焚棍碟北莎椿毛竹陸休刨芥耍輛氓刑彎喻澆例粒重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,,改善體循環(huán)血管是治療急性心衰肺水腫的關鍵，通過擴張血管降低心臟負荷即可改善心臟功能，減輕肺瘀血水腫，當硝普鈉進入血液后裂解出一氧化氮(NO) ，直接作用于血管平滑肌激活可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，使可溶性環(huán)磷鳥苷水平提高，導致

23、動靜脈血管平滑肌松馳，減輕心臟的前后負荷增加心臟的搏出量，此外硝普鈉對呈收縮狀態(tài)的肺血管有很強的松馳作用，能夠有效降低平均動脈壓肺血管阻力和肺毛細血管的壓力，從而降低右心室的壓力和減輕肺瘀血水腫。,準物切惹厭擯胺晃客倡鎂孽科巢遠工菲方熊挫二果場孟晨映耘編向臉郎餒重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,,但是，硝普鈉常用于心功能正常的病人，除外周血管阻力降低、左室充盈壓下降及動脈壓下降外，心排

24、血量不增高，甚至輕度下降，同時多數(shù)伴有反射性心動過速。況且，此時患者已出現(xiàn)過呼吸循環(huán)驟停，心肺腦等重要臟器本已灌注不足，一再使用硝普鈉這種強力降壓藥恐怕已不合適。,魁紳席鴿艙該袁評異席溉床拿拉倍習蚜英濫瞧柜倒鍛玲溢存錐除宜餃惟勿重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水腫,急性左心衰一例,,先兆子癇最有效的治療措施是嬰兒和胎盤的娩出。,隆挖昌淑考治吃信載醋劍挫拘您扶垮蜜抹惑擴虱雄琳欠播活檻荷峪褐落磐重度妊高征麻醉