心房顫動的抗血栓治療戚文航-疾病學術(shù)中心-好醫(yī)生

1、心房顫動的抗血栓治療戚文航,房顫治療1. 轉(zhuǎn)復（消除）及維持竇性2. 心室率控制（藥物及非藥物）3. 預(yù)防栓塞,心房顫動的預(yù)防栓塞治療,AF腦栓塞年發(fā)生率0.55%-20%年齡上升，發(fā)生率上升二種類型血栓形成凝血因子激活為主，常見于緩慢血流時的血栓形成 如靜脈血栓 —— 抗凝治療血小板激活為主，常見于快速血流時的血栓形成，如動脈血栓 —— 抗血小板治療,預(yù)防栓塞治療

2、一、慢性AF的抗血栓治療 ●抗凝 ●抗血小板二、陣發(fā)性AF、心房撲動、AF急診時 抗血栓治療三、復律時抗凝治療,一、慢性房顫的抗血栓治療,1、瓣膜病房顫 抗凝2、非瓣膜病房顫 —— 根據(jù)危險因素危險因素相對危險過去卒中或TIA史 2.5高血壓史 1.6心力衰竭 1

3、.4高齡 1.4糖尿病 1.7冠心病 1.5,抗血栓治療-------抗凝，抗血小板,以危險因素為基礎(chǔ)的抗血栓治療,60無RF Aspirin>60有RF口服抗凝>75口服抗凝抗凝作用：預(yù)防新鮮血栓形成，已有血栓機化,3、心超左房血栓左房煙云樣回聲左心房血流速度明顯下降,,抗凝治療,慢性房顫抗血栓治療SPAF-Ⅲ, AF

4、ASAK-2, PATAF, CAPPIE, BAATAF -- 慢性AF 年卒中發(fā)生率 出血并發(fā)癥 華法令 ↓68% 5% 阿司匹林 ↓36%

5、 1.6%（噻氯吡啶、氯吡格雷及其他抗凝、抗血小板制劑 ？）,華法令,有效抗凝并盡可能少的出血并發(fā)癥使INR保持在2-3之間(Internetational normalized ratio) > 5 大出血危險明顯增加75歲保持INR2,保持作用穩(wěn)定，十分重要使華法令作用上升：乙酰水楊酸，利尿酸，西米替丁，D860，奎尼丁，滅滴靈，腸道抗生素使華法令作用下降：苯妥

6、因鈉，苯巴比妥，VITK，利福平，安替舒通,阿司匹林,325mg/天 可能較75mg/天有效(SPAF)與低劑量華法令合用，卒中及死亡上升，不宜合用,陣發(fā)性AF。卒中發(fā)生率與慢性AF相同或略低頻發(fā)者同上處理。不作常規(guī)抗凝心房撲動。栓塞危險可能較AF為低，但抗凝原則與AF同AF急診?？闪⒓崔D(zhuǎn)復，不必等待抗凝，也可靜脈肝素至APTT延長至對照1.5-2倍,二、陣發(fā)性AF、心房撲動、AF急診,三、復律時抗

7、凝與慢性房顫抗凝性質(zhì)不同，處理也不同恢復心房收縮，血栓脫落AF>48小時，包括慢性AF、陣發(fā)性AF 復律前華法令抗凝3周，復律后持續(xù)4周（心房頓抑） (陣發(fā)性AF應(yīng)盡早轉(zhuǎn)復 <48小時)電擊損害心耳功能，出現(xiàn)煙云樣回聲，栓塞發(fā)生率較自動或藥物復律為高,ACUTE pilot study (ann. Intern Med. 1997)AF> 48H, 230例入院后立即

8、靜脈肝素，24-36hTEE(-)，24-36h內(nèi)作復律治療，復律后華法令4周TEE(+)，抗凝6周，復查至血栓消失，復律 結(jié)果：未見栓塞發(fā)生率↑優(yōu)點：及早復律，避免3-4周抗凝 有利于轉(zhuǎn)復及轉(zhuǎn)復后竇律維持,ACUTE NEJM 2001隨機對照多中心1222例AF>2天A vs BA TEE指導，24小時肝素抗凝， 復律

9、B 常規(guī)口服抗凝治療3周，復律轉(zhuǎn)復成功率：71%（A）VS 65%（B） P=0.03栓塞發(fā)生率：0.8%（A）VS 0.5%（B）P=0.50出血發(fā)生率：2.9%（A）VS 5.5%（B）P=0.03TEE指導短期抗凝，復律是一有效選擇,,心房顫動復律,UFH IV: 目標PTT60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）,,,,,,無,,有,ACE Trial,AF

10、 >48h ≤1年 擬行復律治療 共496例入院后即開始 Enoxaparin 1mg/kg Bid 皮下 72h UFH 80iu/kg 靜注，然后靜滴, apTT, 72h TEE (-) 1-3天內(nèi)電擊，然后繼續(xù)抗凝治療 TEE (+) 分別Enoxaparin皮下或口服抗凝一級復合終點 （栓

11、塞事件，全因死亡，大出血事件） 3.2% (ENO) vs 5.7% (UFH) p=0.016二級終點 轉(zhuǎn)復率 竇律維持 小出血并發(fā)癥 NSLMWH：使用方便 抗凝作用穩(wěn)定

12、 (Cir 2004, 109:997),食道心超(TEE)有助于檢測心房血栓(>1cm)，但不是常規(guī)或必需的a. TEE (-)，不能排除血栓存在，不是免除抗凝的指征b. TEE (+)，不宜復律，抗凝6周至消失，復律,Ximelagatran口服直接凝血酶抑制劑 DTI(Direct thrombin inhibitor)凝血酶，凝血途徑中最后的共同通道Ximelagatran競

13、爭性、可復性結(jié)合，抑制其所介導的作用口服后迅速吸收，轉(zhuǎn)換成活性物Melagatran 代謝獨立于肝P450酶等 分子量小，可穿透血凝塊，抑制游離及凝塊結(jié)合的凝血酶,起效快，治療劑量窗寬藥物相互作用少，藥代學穩(wěn)定固定劑量后不必血凝指標監(jiān)測，不需經(jīng)常調(diào)整劑量不受體重、年齡、性別、人種影響,SPORTIF試驗證明：預(yù)防AF卒中、栓塞事件效果與華法令相同ESTEEM試驗證明：可降低心梗后死亡、心梗復發(fā)及

14、缺血事件其它：THRIVE EXPRESS METHRO EXULT,特點：,中國部分地區(qū)心房顫動住院病例回顧性調(diào)查中華醫(yī)學會心血管病分會中華心血管病雜志 2003，31：913,,,Xin JiangWulumuqi,Chong Qing,Guang Dong,ShanXi,Tang Shan,Hei Bei,Jiang Su,Shan Dong,地理分布,Nei Meng Go,Ning Xia,Gua

15、ng Xi,HeNan,Shang Hai,Beijing,Zhe Jiang,ShenZhen,Fu Shun,共收回調(diào)查資料 10150 份有效進入統(tǒng)計的病例數(shù) 9297 例男︰女 = 13︰12 平均年齡 65.5 (18-99y),腦卒中發(fā)生率n=8889,17.51%,發(fā)生腦卒中,未發(fā)生腦卒中,腦卒中后果N=1268,腦卒中與危險因素,年齡 ＜72 14.97%

16、 ≥72 22.76% p<0.001高血壓 有高血壓史 21.92% 無高血壓史 15.57% p<0.001心力衰竭 有心衰 18.01% 無心衰 16.07% p=0.0139房顫類型 陣發(fā)性房顫 15.78% 慢性房顫 19.75% p<0.001,抗血栓治療（N=862

17、5）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6.64,,,,,,,,,,,,,,57.85,,,,,,,,,,,,,,35.5,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,%60,,,,,,華法令n=572,抗血小板 n=4991,未行抗血栓治療n=3062,抗血栓治療與腦卒中的發(fā)生,（腦卒中患者統(tǒng)計其卒中前抗血栓治療）,*,*,#,*與未治療組比較，p=0.001； # 二治療組比較，p=0.316 (NS),抗血