冠脈長病變的處理

1、廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,冠脈長病變的處理,林英忠廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,長病變的定義,長病變狹窄>50％狹窄節(jié)段長度10~20mm彌漫長病變病變長度>20mm,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,泊肅葉定律（Poideuile’s law）,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,彌漫長病變特征,多見于糖尿病和老年患者近、遠端血管直徑相差較大→選擇球囊和支架困難遠端血管直徑較小→非CA

2、BG較好的適應證常合并成角、鈣化、小血管，易累及側枝血管斑塊負荷重→撕裂和夾層PCI成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高、再狹窄率高,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,病變特點*,*短病變：20mm,Kokura紀念醫(yī)院的經(jīng)驗,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,長病變的介入技巧及器械選擇（一）,導引導管左側：AL-2、EBU、XB、Voda、Q curve右側：XBRCA、XBR、AL-1導引導絲好的推送桿支持力尖端不宜過硬合并鈣化：親水

3、涂層導絲or強支撐力導絲or伴行導絲技術,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,長病變的介入技巧及器械選擇（二）,球囊：半順應性、外徑小、跟蹤性好、推送桿同軸性、支撐良好球囊直徑的選擇彎曲血管：參考血管直徑：球囊直徑=1：0.8~0.9較直血管：參考血管直徑：球囊直徑=1：1標準球囊（20mm）:先擴張病變遠端，分段擴張壓力要逐漸增高長球囊（30~40mm）:球囊要跨越病變，即覆蓋硬化斑塊與無病變血管交界處,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內

4、科,長病變的PTCA技術,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,特殊球囊在長病變介入治療中的應用,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,長病變的介入技巧及器械選擇（三）,支架：合理化支架植入小血管彌漫長病變：殘余狹窄3.0mm，殘余狹窄>30%或內膜長撕裂→DES支架覆蓋整個病變局限性回縮或夾層→短支架,即點狀支架DES長度選擇應采取全病變覆蓋策略：從“無病變”區(qū)到“無病變”區(qū)，兩支架間重疊3~4mm,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,長病變和

5、彌漫病變的治療方法,長病變(≥20mm),,,,,,≥3.0mm,<3.0mm,,,,,,無/輕/中度鈣化,重度鈣化,無/輕/中度鈣化,,,,,,,再狹窄,De-novo,,支架,旋磨,,長球囊,,,長球囊,廣泛夾層殘余狹窄>50%,,,,,,支架,推薦單個長支架,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,長病變的臨床評價,球囊成形術支架植入術冠狀動脈旋磨術準分子激光冠脈成形術,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,PTCA治療不同

6、長度病變后的介入成功率和急性閉塞率,Tan K,etal.Clinical and lesion morphologic determinants of coronary angioplasty success and complications:Current experience.J Am Coll Cardiol 1995;25:855-865,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,M-HEART STUDY,The M-HEART i

7、nvestigators.J Am Coll Cardiol 1991;18:647-656,0.3-2.9,3.0-4.6,4.7-7.0,7.1-28.0,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,不同長度病變PTCA術后的即刻和隨訪結果（Kokura紀念醫(yī)院的經(jīng)驗）,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,長病變中支架數(shù)量與再狹窄的關系,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4個支架,,3個支架,2個支架,1個支架,再狹窄率（%）,病變長度（mm

8、）,0,,10,20,30,40,0.2,0.3,0.4,0.5,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,支架置入治療長病變的研究,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,TULIP研究,IVUS與造影指導下放置支架的比較,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,引入DES支架后再狹窄率明顯下降,Restenosis Rate (%),PTCA,Stent,DES,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,SIRIUS - Restenosis

9、vs. Stent Length,In-Stent,23.5,29.7,36.7,44.3,52.4,1.0,1.7,2.6,4.1,6.5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Control,Sirolimus,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)

10、人民醫(yī)院心內科,結 論,雷帕霉素洗脫支架（SES）較紫杉醇洗脫支架（PES）更適合用于冠脈彌漫長病變的介入治療,Kim YH. Long DES-II investigator, Circulation, 2006;114:2148-2153,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,,,,,Ve

11、ry Late ST?,> 6 mo to reflect risk of ST after Plavix® stopped,Late ST,SAT,24 hours to 30 days,24 Hours,ST = stent thrombosis; SAT = subacute stent thrombosis;LST = late stent thrombosis; VLST = very late stent

12、 thrombosis.Adapted from Bhatt. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B.,Thrombosis Can Occur Anytime Post-Stent Implantation,Acute ST,1 to 6 months (on Plavix),廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,新一代DES支架（ Endeavor DES Sy

13、stem）,,Endeavor DES System,PC Technology,Drug: Zotarolimus,Stent Delivery System,Driver Cobalt Alloy Stent,,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,,Endeavor Clinical Program Overview,9m 2yr 3yr 4yr,ENDEAVOR I,ENDEAVOR II,ENDEAVOR II CA,END

14、EAVOR III,ENDEAVOR IV,ENDEAVOR PK,Single Arm First-in-Man (n=100) 4yr,1:1 RCT vs. BMS (E=598,D=599) PK (n=106) 3yr,Continued Access Single Arm (n=296)

15、 2yr,3:1 RCT vs. Cypher® (E=323,C=113) 2yr,1:1 RCT vs.Taxus® (E=773,T=775) 12mo,Pharmacokinetic Study (n=43) 9mo,Single Arm (n=99)

16、 9mo,ENDEAVOR Japan,E-FIVE,Open Label Single Arm (n=8000),US Post Approval,PROTECT,1:1 RCT vs. Cypher (E=4400,C=4400),Open Label Single Arm Study (n=2000),,,,,Proposed,Ongoing,Premar

17、ket Safety and Efficacy Package,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,ERBAC研究中的介入成功和臨床事件比較,* 死亡、心肌梗死或重復血運重建,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心內科,小 結,彌漫長病變PCI風險大、再狹窄率高冠狀動脈旋磨術、準分子激光成形術與常規(guī)PTCA和支架植入術比較無明顯優(yōu)勢DES可明顯降低PCI術后再狹窄率DES植入應采取全病變覆蓋策略提倡合理化支架植入術,廣西壯族自治區(qū)人