食道ca護理查房

1、護理查房 —— 一食道CA患者術(shù)后護理匯報,,病人簡介,,莫如明，男，67歲，7床，于2014年3月13日因“吞咽困難3月+” 入院，步入病房。入院診斷為“食道中段癌”。入院時體溫 36.5℃, 血壓 123/88mmHg，脈搏 73次/分,意識清楚，精神可，睡眠正常，大小便正常，認知正常，聽力視力正常。,病情簡介,主訴：吞咽困難3月+現(xiàn)病史：病員近一月來自覺飲水嗆咳伴吞咽困難，于2014年

2、3月13日門診以“食道占位”收治入院。既往史：平素體健，無外傷史，手術(shù)史，無傳染病史，無心臟病，糖尿病等疾病，無高血壓病史。,入院評估,1、護理并發(fā)癥 無 2、心理安全 危險因素 無 3、過敏史 無 4、皮膚壓瘡 無 Braden Scale評分 21 分 壓瘡高危 否,入院評估,5 跌倒/墜床危險評估；Morse評分＜45分 跌倒/墜床高危 否跌倒/墜床史： 無0 有25;超過1個

3、醫(yī)學(xué)診斷：無0 有15； 輔助行走： 無需0 使用拐杖、助行器15 扶家具行走30; 靜脈治療：無0 有20；步態(tài)：正常、臥床休息不能活動0 雙下肢乏力10 殘疾或功能障礙20；認知：正常，量力而行0 認知障礙15,入院后的診療措施,一.輔助檢查1.2014年3月11日胃鏡檢查：食管距門齒30~32cm處見右臂有一不規(guī)則隆起，取病檢示“食管鱗狀細胞CA”2.活動耐量測試：可正常不間斷上下1

4、0層樓3.血液檢查未見異常,入院后的診療措施,二. 治療措施1.二級護理2.普食3.津欣、奧德金等靜脈治療4.博力康尼，普米克令舒霧化吸入Bid5.0.9%NS400ml+甲硝唑0.5g口服,手術(shù),術(shù)前檢查顯示病人無明顯手術(shù)禁忌癥，定于3月17日在全麻下行食道癌切除、胃食管頸部吻合術(shù)。給予術(shù)前護理：1 交代術(shù)前注意事項，準備干凈病員服 2 遵醫(yī)囑備皮 3 行術(shù)前心理指導(dǎo) 4 青霉素皮試（-），頭孢唑林鈉皮試（-）,手術(shù)

5、,病員術(shù)中失血約500ml，因手術(shù)麻醉時間長，術(shù)后回ICU。3月19日（術(shù)后第三日）11:20由外科ICU轉(zhuǎn)回病房，T36.9℃，血壓：123/67mmhg,脈搏130次/min，SPO292%.壓瘡評分20分，導(dǎo)管風(fēng)險評估13分。給予護理措施：1 持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧5L/min ；2 行術(shù)后健康教育：禁飲食、定時翻身； 3 給予半坐臥位； 4 導(dǎo)管評分13分，懸掛導(dǎo)管高危警示牌，妥善固定各管路，告知家屬及病員，交代各管路的重要性，嚴防拔出

6、；5 備吸痰裝置,術(shù)后主要病情,19日,病員P:108—137/min，SPO292~96%，BP：93~143/67/95mmHg。20日10:05，病員突發(fā)心率240次/min，SPO289%R：22次/min ,立即加大氧流量，減慢輸液速度，通知醫(yī)生。10:50遵醫(yī)囑給予5%GS50ml+可達龍0.15g靜推，11:00P：121次/min，SPO296%，遵醫(yī)囑給予可達龍持續(xù)泵入。其后病情較平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗炎止血補液等治療。,術(shù)

7、后主要情況,21日14:50min，病員神清欠合作，導(dǎo)管風(fēng)險評分增至15min，征得家屬同意后予以約束帶約束雙上肢，再次行導(dǎo)管安全指導(dǎo)。16:30，家屬自行取下約束帶，勸導(dǎo)病員及家屬繼續(xù)給與約束，遭拒，與家屬簽署知情書，指導(dǎo)家屬加強對病員的監(jiān)護，同時加強巡視，班班交接。,再次壓瘡評估,再次壓瘡風(fēng)險評估,壓瘡風(fēng)險評估高危： 1 懸掛警示牌，告知家屬，并簽署知情書 2 保持床單位及衣物整潔干燥 3 加強翻身（翻身過程

8、中加強導(dǎo)管的保護） 4 維持氣墊床的持續(xù)減壓狀態(tài) 5 指導(dǎo)家屬定時以按摩的方式促進受壓部位血循環(huán),護理診斷及措施,1 清理呼吸道低效：與傷口疼痛及咳痰無力和不合作有關(guān)措施：a. 持續(xù)低流量吸氧 b. 遵醫(yī)囑霧化給藥 c. 協(xié)助病人拍背，指導(dǎo)病人有效咳痰，并在病人咳痰之前加大氧流量 d.保持氧氣濕化瓶內(nèi)有足夠的濕化液，以免痰液干燥 e

9、.吸痰,護理診斷及措施,2 有皮膚完整性受損的危險：（相關(guān)因素見評估表） 措施： a 向家屬及病員行壓瘡相關(guān)知識指導(dǎo) b 保持床單位及衣物整潔干燥 c 加強翻身（翻身過程中加強導(dǎo)管的保護） d 維持氣墊床的持續(xù)減壓狀態(tài) e 指導(dǎo)家屬定時以按摩的方式促進受壓部位血循環(huán),護理診斷及措施,3.活動無耐力：與機體能量供應(yīng)不足有關(guān)措施：a.（指導(dǎo)家屬）為病人提供必要的生活幫助b.指導(dǎo)并協(xié)助病人

10、床上及床旁活動：將衛(wèi)生紙放于病人易取放的位置c. 指導(dǎo)家屬及病員使用床上便器，注意使用便盆時防止損傷皮膚，便后保持皮膚清潔,護理診斷及措施,3.知識缺乏：缺乏與疾病及導(dǎo)管相關(guān)的安全知識 措施：a.“床上活動適可而止”，床上活動時不能忽視管道的保護，防止意外拔脫 b.向病員及家屬強調(diào)禁飲食的重要性 c.告知病人目前疼痛以及口咽部不適感，是因為傷口以及各種管道刺激引起的，會隨著病情的好轉(zhuǎn)而