一例食道癌根治術(shù)的護理查房

1、一例食道癌根治術(shù)的護理查房,王誼愛 2015年9月28,病史介紹,,病史介紹：患者 蔡業(yè)準(zhǔn) 男 68歲，因進食哽噎感二月入院?；颊咴V于二月前在無明顯誘因下出現(xiàn)進食時哽噎感，尤其是以進食粘性食物時明顯，并伴有胸骨后燒 樣疼痛，無惡心嘔吐，當(dāng)時未予在意，也未作任何處理，后癥狀逐漸加重，在我院門診胃鏡檢查提示：食道中下段癌，病理提示：中分化鱗狀細(xì)胞癌。于2015年9月11日來我院， 擬于食道中下段收住入我院。病程中患者

2、無明顯畏寒發(fā)熱，無咳簌，二便基本正常。既往體質(zhì)可，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。查體：T36.7℃ P80次/分 R20次/分 BP120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，步入病房，皮膚 無黃染，雙瞳（—），心率78次/分， 律齊，無雜音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，腹平坦，未見腸性，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，未觸及明顯腫塊，無反跳痛，移動性濁音（—），腸鳴音正常，雙下肢活動無異常，NS（—）。血檢各項示：無貧血及凝血功

3、能障礙，無肝腎功能異常，胸部攝片與心電圖提示：心肺未見明顯異常，腹部B超提示未及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。綜上各項未及手術(shù)禁忌癥，完善各項檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備。于2015年9月 13日8:00在全麻插管下行左進胸食道癌根治術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢置左側(cè)胸腔引流管一根，于 13：00拔管回病房。,解 剖,概念 食管(esophagus) 是咽和胃之間的消化管。 位置食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官

4、。食管上端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第,11胸椎體水平與胃的賁門相連接，全長約25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進入腹腔，故可分為頸.胸.腹3部。,,食管分三段 上段自環(huán)狀軟骨到氣管分叉（距上切齒25cm左右）。中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。,好發(fā)部位及發(fā)病率,,第一狹窄 位于食管的起始處，距中切牙約

5、 15CM。第二狹窄 位于食管與左主支氣管交點處，距 中切牙約25CM。第三狹窄 位于食管穿過膈的食管裂孔處，距 中切牙約40CM。,,食管的狹窄,,食管的結(jié)構(gòu),粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜,賁門、食管淋巴結(jié)示意圖,頸部、鎖骨上 氣管旁 隆突下 肺門

6、肺下韌帶 主動脈旁 食管旁 賁門 胃左血管旁,,,,,,,,,,不良的飲食習(xí)慣和嗜好,亞硝胺類化合物,營養(yǎng)和微量元素缺乏,酸菜和霉變食物,病因,家族傾向性,按組織學(xué)類型,,鱗癌,腺癌,食管鱗狀上皮癌 >95%食管腺癌 食管腺鱗癌食管未分化癌食管類癌 粘液表皮癌 腺樣囊泡癌,按病理形態(tài)

7、分型,1 髓質(zhì)型：癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色。2 潰瘍型：癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。3 蕈傘型：癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。4 縮窄型：癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。,擴散與轉(zhuǎn)移,腫瘤最先向粘膜下層擴散，繼而向上 下及全層侵潤，很易穿過疏松的外膜侵入臨近器官，主要有4種轉(zhuǎn)移途徑： 1.淋巴轉(zhuǎn)移比較常見，約占病例的2/3。中段食管癌常轉(zhuǎn)移至食管旁或肺門淋巴結(jié)，

8、也可轉(zhuǎn)移至頸部、賁門周圍及胃左動脈旁淋巴結(jié)。下段食管癌?？赊D(zhuǎn)移至食管旁、賁門旁、胃左動脈旁及腹腔等淋巴結(jié)，偶可至上縱隔及頸部淋巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁 。 2.直接浸潤?quán)徑鞴佟∈彻苌隙伟┛汕秩牒聿?、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈而形成食管-主動脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。下段食管癌?？衫奂百S門及心包。 3.食管壁內(nèi)擴散

9、　食管癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴散方式之一。癌細(xì)胞還常沒食管固有膜功粘膜下層的淋巴管浸潤。 4.血行轉(zhuǎn)移　多見于晚期患者。最常見轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。,臨床分期,分 期 病理長度 病理范圍 轉(zhuǎn)移情況早期 0 不定

10、 限于粘膜層 無 Ⅰ ＜ 3cm 只侵及粘膜下層 無中期 Ⅱ 3～5cm 只侵及部分肌層 無 Ⅲ ＞5cm 侵及肌層全層或有外侵 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期 Ⅳ ＞5cm

11、 有明顯外侵 有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移,臨 床 表 現(xiàn),一、食道癌早期癥狀　 1．咽下梗噎感最多見　 2．胸骨后和劍突下疼痛較多見。 　 3．食物滯留感染和異物感　 4．咽喉部干燥和緊縮感　 5．其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、 前痛和喛氣等癥狀。,二、食道癌晚期癥狀　　1．咽下困難　　 2．食物反流　　3．其他癥狀?聲音嘶啞:癌腫

12、壓迫喉返神經(jīng)?呃逆或膈神經(jīng)麻痹:侵犯膈神經(jīng)?氣急和干咳:壓迫氣管或支氣管 ④致命性出血并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺⑤頸交感神經(jīng)麻痹征群,并發(fā)癥：1．惡病質(zhì) 2．出血或嘔血3．若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。4．Homer綜合征 5．水、電解質(zhì)紊亂6．吸入性肺炎 7．聲音嘶啞 8．食管穿孔,診 斷,1 臨床癥狀及體征2 輔助檢查：a 食管吞鋇X

13、線雙重對比造影 b 脫落細(xì)胞學(xué)檢查 c 纖維食管鏡檢查 d 其他（CT 超聲內(nèi)鏡檢查等）,鑒別診斷,食管結(jié)核：活檢瘢痕狹窄：有食管化學(xué)燒傷史，X線示不規(guī)則細(xì)線狀狹窄食管炎：X線示粘膜無紊亂斷裂食管良性腫瘤：常見平滑肌瘤、病史長、X線示食管腔外壓迫、粘膜常光滑賁門失弛癥：患者病程長、間歇性吞咽困難、X線檢查

14、示食管下端呈鳥嘴狀狹窄食管憩室：X線檢查可明確診斷食管靜脈曲張：有門靜脈高壓的其他體征、X線檢查示食管粘膜影呈串珠樣改變，食管蠕動良好,治療,1 外科手術(shù)治療 2 放射治療 3 化學(xué)治療 4 綜合治療 手術(shù)治療禁忌癥 1）：全身情況差，已呈惡病質(zhì)或有嚴(yán)重的心 肺 肝腎不全者 2）：病變侵犯范圍大，已有明顯的外侵及穿孔征象 3）：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者,護 理 診 斷,P1: 恐懼。P2： 舒適改變 。P3： 術(shù)中有生命體

15、征改變的可能。P4： 潛在性皮膚受損的危險。P5：有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險P6: 有感染的危險。 P7: 高危險性傷害,PIO,P1 ： 術(shù)前擔(dān)憂恐懼：與環(huán)境陌生 缺乏麻醉和手術(shù)的知識 擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。 Ⅰ1 術(shù)前訪視病人，與患者交流時態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。 Ⅰ2 仔細(xì)了解患者及家屬對疾病和手術(shù)的認(rèn)識程度，了解患者的心理狀況

16、，加強與患者及家屬之間的溝通。 Ⅰ3 介紹手術(shù)室的環(huán)境，說明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 Ⅰ4 患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，守護在患者身邊，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激.O1 ：患者對手術(shù)及麻醉知識有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。,PIO,P2：舒適改變：與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后疼痛 置胸腔引流管有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：無明顯感覺不適。 Ⅰ1告知患者

17、置胃管 尿管的目的及對手術(shù)的重要性。 Ⅰ2因注射術(shù)前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤口唇。Ⅰ3由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可用鎮(zhèn)痛些藥物。Ⅰ4術(shù)前教會病人作深呼吸，咳嗽排痰，說服長期吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人采取舒適的體位。 O2：患者無明顯不適，并能接受上述治療措施。,PIO,P3：術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲 術(shù)中失血 分離食道時可因心臟受壓或刺激迷走神經(jīng)而出現(xiàn)的心動過緩 低血壓

18、 預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。 Ⅰ1術(shù)前應(yīng)快速輸入400～500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達到循環(huán)穩(wěn)定。 Ⅰ2術(shù)中密切觀察心率 血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù) ，待情況好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預(yù)防和治療。 Ⅰ3保持呼吸道通暢, 防止缺氧引起的 二氧化碳儲積和心血管意外 O3：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。,PIO,P4

19、：潛在性皮膚受損的危險：與術(shù)中使用高頻電刀 術(shù)中體位有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整。 Ⅰ1術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。 Ⅰ2術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。 Ⅰ3將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電切負(fù)極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負(fù)極板與患 者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負(fù)極板脫落。 Ⅰ4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊

20、單，如果墊單不慎潮濕 立即加鋪干燥的墊單.、 Ⅰ5 術(shù)中使用支架 約束帶的部位以上及受壓時間長的骨隆突起部位，應(yīng)加以軟墊或氣墊保護。 Ⅰ6術(shù)畢搬動患者時，動作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹校⒁獗Ｗo傷口 引流管防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮觥?O4：患者術(shù)后皮膚完整，無受壓，胸腔引流管通暢，妥善固定。,PIO,P5：有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險：與手術(shù)體位 約束帶使用過久有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生周圍血管神經(jīng)功能異常 Ⅰ1使

21、用支架 約束帶時應(yīng)注意于支撐身體的重要部位加上護墊，以緩解壓力 Ⅰ2腋下墊枕高低適宜，一般以一拳通過為宜，防止壓傷腋神經(jīng)。 Ⅰ3保持肢體功能位。 Ⅰ4密切觀察肢端神經(jīng) 血管功能，O5：患者手術(shù)期間未因手術(shù)體位的擺放而發(fā)生的周圍神經(jīng) 血管障礙。,PIO,P6:有感染的危險：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機體抵抗力 下降有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：無感染發(fā)生。Ⅰ1術(shù)前30分鐘開層流，手術(shù)過程中應(yīng)盡量減少開關(guān)門保持手術(shù)間內(nèi)

22、的正壓。Ⅰ2術(shù)前評估患者有無發(fā)熱及其身體其他部位有無感染，保持手術(shù)間溫度24℃左右，濕度50%～60%，術(shù)中注意保暖。 Ⅰ3手術(shù)器件及用物滅菌合格，并將無菌包內(nèi)外指示卡貼于手術(shù)安全核查表的背面，與病歷一起存檔。 Ⅰ4嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止污染，切取腫瘤的器械放置一邊，更換另外常規(guī)器械更換手套。 O5：患者術(shù)后切口愈合良好，無感染發(fā)生。,PIO,P7：高危險性傷害：與外科手術(shù)中異物遺留有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：物品清點

23、無誤。 Ⅰ1手術(shù)前應(yīng)徹底檢查手術(shù)間，將遺留在手術(shù)間內(nèi)的紗布縫針等物品移出手術(shù)間。 Ⅰ2手術(shù)前洗手護士與巡回護士共同清點器件臺上的紗布縫針器械的數(shù)目，巡回護士認(rèn)真記錄在手術(shù)護理記錄單上。 Ⅰ3手術(shù)中洗手護士要保持手術(shù)野清潔，不可將紗布器件及線圈等物隨便置手 術(shù)野周圍。 Ⅰ4關(guān)閉腹腔 膈肌 胸腔及手術(shù)切口前后由洗手護士 巡回護士及手術(shù)者共同核對紗布縫針器械數(shù)目，確認(rèn)無誤后關(guān)閉各體腔。 Ⅰ5手術(shù)取下的標(biāo)本交給巡回

24、護士，由巡回護士與手術(shù)者核對無誤后登記入柜保管，由專人核對與病理檢驗單一并送檢。 O6：手術(shù)物品清點無誤，標(biāo)本核對無誤送檢。,謝 謝,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們