鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的臨床實(shí)踐

1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的臨床實(shí)踐,富陽(yáng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 唐衛(wèi)東,臨床病例1—病史,患者孫X，女，28歲，農(nóng)民。因“突發(fā)頭痛嘔吐伴神志不清10小時(shí)余。”于2012.9.1.14:58收入院?；A(chǔ)有慢性腎炎，高血壓病史。懷孕2月+。,臨床病例1—輔助檢查,頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫；兩側(cè)腦室旁腦白質(zhì)低密度影。血常規(guī)：白細(xì)胞9.9×10×9/L；血紅蛋白60g/L；血小板223×10×9/

2、L。腎功能：尿素氮11.4mmol/L，肌酐299umol/L。血鉀 6.4mmol/L。,臨床病例1—顱腦CT(9.1.),臨床病例1—初步診斷,腦出血（左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫） 慢性腎炎 CKDIV期 腎性高血壓 腎性貧血 高鉀血癥 孕2月+,臨床病例1—治療方案,監(jiān)測(cè)維持生命體征，機(jī)械通氣，完善檢查?？刂颇X水腫。建議放棄胎兒，終止妊娠。監(jiān)測(cè)保護(hù)腎功能，必要時(shí)血液凈化治療（腹膜透析）。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。防治并發(fā)癥、合并癥。,

3、臨床病例1—鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療,芬太尼咪達(dá)唑侖丙泊酚,臨床病例1—轉(zhuǎn)歸,2012.9.7.轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院?！?臨床病例2—病史,2012.9.11.終止妊娠。CRRT。支持對(duì)癥治療。2012.10.11.由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回本院腎內(nèi)科。 精神躁狂， 2012.10.13.轉(zhuǎn)至本科。,臨床病例2—顱腦CT(10.11.),臨床病例2—鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗譫妄治療,咪達(dá)唑侖芬太尼丙泊酚……氟哌啶醇右美托咪定奧氮平,臨床病例2—轉(zhuǎn)歸,201

4、2.10.22.家屬要求出院。……,右美托咪定的顧慮,有沒(méi)有作用？作用太弱了？……,α2受體激動(dòng)劑,α2受體激動(dòng)劑抑制環(huán)磷酸腺苷，使cAMP和蛋白激酶減少，改變調(diào)節(jié)蛋白，減少神經(jīng)元的激活和抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。臨床常用藥為可樂(lè)定和右美托咪定，前者是部分激動(dòng)劑，后者是完全激動(dòng)劑。,劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出社,891,α2受體激動(dòng)劑的作用,有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，可延長(zhǎng)止痛時(shí)間和減少阿片類(lèi)的需要量，同

5、時(shí)亦可減低阿片類(lèi)藥的副作用，尤其是呼吸抑制作用，但其單獨(dú)使用不能產(chǎn)生足夠的止痛作用。有很強(qiáng)的抗交感神經(jīng)作用，可減低心血管反應(yīng)（高血壓、心動(dòng)過(guò)速），因此常導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和（或）低血壓。,劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出社,891,右美托咪定(dexmedetomidine),由于其α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物。沒(méi)有明顯的心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短（2小時(shí)），可單獨(dú)應(yīng)用，也可與阿片類(lèi)或

6、苯二氮卓類(lèi)藥物合用。對(duì)短時(shí)間或長(zhǎng)時(shí)間（大于24小時(shí)）的鎮(zhèn)靜均有較好效果。,劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出社,891,,,,,,,,激動(dòng)中樞藍(lán)斑α2A腎上腺能受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,α2:α1=1620:1為可樂(lè)定的8倍,作用在藍(lán)斑核，產(chǎn)生類(lèi)似非動(dòng)眼睡眠的鎮(zhèn)靜，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性,激動(dòng)脊髓等部位α2c受體亞型產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),分布半衰期6min消除半衰期2h,有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)而無(wú)呼吸抑制,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,高選擇性,起效

7、快,無(wú)呼吸抑制,可喚醒,抗焦慮,,右美托咪定的藥理特點(diǎn),,右美托咪定的作用特點(diǎn),鎮(zhèn)靜作用特點(diǎn)鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn)對(duì)呼吸/循環(huán)的作用?對(duì)需撤機(jī)拔管患者的特點(diǎn)器官保護(hù)作用,右美托咪定——可喚醒、易合作,Hall JE, et al.AnesthAnalg,2000,90:699–705,自然睡眠樣鎮(zhèn)靜作用,右美托咪定與鎮(zhèn)痛,與阿片類(lèi)和其他鎮(zhèn)靜藥物有協(xié)同效應(yīng)，可減少其他藥物用量。可減少麻醉后寒戰(zhàn)反應(yīng)。,右美托咪定：可用于非機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)

8、靜藥,右美托咪定：減弱拔管期間氣道與循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng),一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，60例標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案患者在手術(shù)結(jié)束前5分鐘隨機(jī)分為兩組（每組30例），分別在60秒內(nèi)靜注0.5μg/kg的右美托咪定或鹽水。,T1:給右美托咪定前,T2:給藥后1min,T3:給藥后3min,T4:給藥后5min,T5:拔管時(shí),T6:拔管后1min,T7:拔管后3min,T8:拔管后5min,T9:拔管后10min,右美托咪定可緩解躁動(dòng)，順利拔管,一項(xiàng)前瞻性、開(kāi)放性的觀

9、察研究。28例機(jī)械通氣的成年患者，使用阿片類(lèi)和/或鎮(zhèn)靜劑超過(guò)24小時(shí)，在拔管期出現(xiàn)躁動(dòng)和/或譫妄，常規(guī)鎮(zhèn)靜處理及拔管失敗。病人在入組前平均機(jī)械通氣115（87-263）小時(shí)，給予0.4μg/kg/h的右美托咪定，持續(xù)2小時(shí)后停用其他鎮(zhèn)靜劑，用右美托咪定滴定到運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分（MAAS)為2-4分的水平。,右美托咪定可緩解躁動(dòng)，順利拔管,結(jié)果：73.3%的患者應(yīng)用右美托咪定70（28-96）小時(shí)后，順利拔管。結(jié)論：右美托咪定能夠快速緩解

10、躁動(dòng)和/譫妄，提高此類(lèi)患者的拔管成功率。有必要進(jìn)一步評(píng)估其在躁動(dòng)/譫妄患者機(jī)械通氣中的一線治療作用。,右美托咪定在困難氣道的應(yīng)用優(yōu)勢(shì),沒(méi)有呼吸抑制作用，可以減輕操作者的心理壓力。具有抗涎作用，有利于保持氣道干燥，為纖維鏡操作提供清晰的視野。,右美托咪定的抗焦慮作用,多項(xiàng)研究表明右美托咪定通過(guò)抑制應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)過(guò)度興奮，有效防止心肌缺血。對(duì)冠脈狹窄犬模型研究表明右美托咪定：可降低血漿去甲腎上腺素濃度(7l％)，降低心率(8％)

11、和心輸出量(30％)，升高平均動(dòng)脈壓(23％)，減少心肌非缺血區(qū)血流(16％)，提高缺血區(qū)／非缺血區(qū)血流比率，不改變心肌氧耗但降低心肌氧需，減少心肌氧債(由1.47µmol·kg-1·min-1降至0.29µmol·kg-1·min-1 )。,國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2007,(27):542-544,,多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照,機(jī)械通氣時(shí)間縮短，譫妄、高血壓和心

12、動(dòng)過(guò)速減少,,右美托咪定組患者譫妄發(fā)生率為 54%，而咪達(dá)唑侖組為76.6%（P<0.001）右美托咪定組患者的平均拔管時(shí)間較咪達(dá)唑侖組短1.9天（P=0.01）,Riker等，共納入全球5個(gè)國(guó)家共68個(gè)醫(yī)學(xué)中心的375例需進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)間＞24小時(shí)的ICU患者，使用RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分和譫妄評(píng)定方法評(píng)價(jià)患者的鎮(zhèn)靜水平和發(fā)生譫妄的情況,,醫(yī)學(xué)綜述,2008,(12):1898-1900,右美托咪定減少譫妄的發(fā)生率,,右美托咪定的適應(yīng)

13、癥,FDA1999：ICU氣管插管機(jī)械通氣患者24h鎮(zhèn)靜最初插管和使用呼吸機(jī)病人的鎮(zhèn)靜在拔管前無(wú)需停藥2008：非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時(shí)鎮(zhèn)靜SFDA2009：用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和 機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜。,,右美托咪定的用法用量,ICU成人： 負(fù)荷劑量1μg/kg，靜脈泵注10 min， 繼而以0.2～0.7?g/kg/h持續(xù)靜脈泵注至藥效。拔管管理：

14、 手術(shù)結(jié)束前30分鐘，給予0.4～0.6μg/kg 緩慢泵注10min。,規(guī)格：2ml:200?g/支,右美托咪定的使用注意點(diǎn),迷走神經(jīng)張力高、快速靜脈注射或推注、心臟傳導(dǎo)阻滯和/或嚴(yán)重心室功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎起效時(shí)間較長(zhǎng)（15分鐘）。,,,,主要代謝途徑為咪定環(huán)上N直接發(fā)生葡糖苷化,1,,,藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示，腎功能不全患者無(wú)須調(diào)整劑量,,,大部分由肝臟代謝，在肝損傷的患者中其消除率下降，且變異度較大,,,在輕、中、重度

15、肝損傷患者中，其平均清除率為74%、64%和53%。因此，在肝功能損傷的患者中應(yīng)適當(dāng)減量,4,3,2,肝腎功能不全患者的劑量調(diào)整,,右美托嘧定用于ICU鎮(zhèn)靜(iPAD),Meta分析： 2010年前發(fā)表的24項(xiàng)RCT共2419例患者ICU LOS縮短0.5天（-0.8，-0.2）（p0.002）機(jī)械通氣日更短：p0.42，（-1.8，,07）。負(fù)荷劑量+高速率輸注，增加心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)。,Tan JA,Ho KM.Use o

16、f dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta-analysis.Intensive Care Med.2010 Apr 8.[Epub ahead of print],右美托咪定在ICU中的優(yōu)勢(shì),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮獨(dú)有的無(wú)呼吸抑制可以喚醒減少譫妄的發(fā)生具有器官保護(hù)作用,Thank you,