腦干梗死患者入院小時(shí)內(nèi)康復(fù)醫(yī)療方案的制訂

1、腦干梗死患者入院24小時(shí)內(nèi)康復(fù)醫(yī)療方案的制訂,濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科張紅蕊,腦梗死,腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke），是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性 壞死，引起以偏側(cè)肢體功能障礙、吞咽功能障礙、言語障礙及認(rèn)知障礙等功能損害。,南京市醫(yī)院康復(fù)病例討論會(huì)上介紹的 1 例腦干梗死患者入院 2

2、4h 內(nèi)醫(yī)技護(hù)一體化康復(fù)方案的制訂及圍繞其進(jìn)行的病例討論報(bào)告,1、醫(yī)療組入院 24h 內(nèi)評(píng)估及措施 2、護(hù)理組入院 24h 內(nèi)評(píng)估及措施3、治療組入院 24h 內(nèi)康復(fù)評(píng)估及措施4、出院時(shí)患者功能評(píng)估5、討論,1、醫(yī)療組入院 24h 內(nèi)評(píng)估及措施,1.1 病史 患者，男，76 歲，因"左側(cè)肢體活動(dòng)障礙 2 周"于 2010 年 1 月 22 日至南京市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診。患者 2010 年 1 月 9 日

3、無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物 2 次，左側(cè)肢體活動(dòng)無力，至附近醫(yī)院就診，查頭顱 MRI 示：右橋腦急 性梗死，后至我院神經(jīng)內(nèi)科治療，2010 年 1 月 22 日轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步康復(fù)治療。既往史：高血壓病史 20 余年最高 210/110mmHg，平時(shí)未規(guī)律服藥，血壓控制情況不詳，過去 1 年內(nèi)，曾發(fā) 2 次腦梗死，未留后遺癥，否認(rèn)"冠心病"、"糖尿病" 病史；否認(rèn)"肝炎

4、"、"結(jié)核"、"傷寒"等傳染病史；無外傷手術(shù)史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。 個(gè)人史：出生并居住于原籍，無長(zhǎng)期異地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，適齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，配偶及子女體健，戒煙 20 余年。家族史：否認(rèn)有遺傳性、代謝性疾病等家族史。,,體格檢查：體溫 36.8℃，呼吸 19 次/min，脈搏 70 次/min，血壓 140/90mmHg。神志清楚，頭顱無畸形，心肺聽、叩診無異

5、 常，腹部體檢無異常，會(huì)陰、肛門無異常，四肢無腫脹。?？茩z查：意識(shí)清醒；主動(dòng)言語、聽理解及復(fù)述正常，發(fā)音不清晰； 腦神經(jīng)檢查：雙側(cè)視力下降，視野右顳側(cè)不足，無復(fù)視及震顫；雙側(cè)瞳孔等大等圓；右目外展不能；右側(cè)面部淺感覺減退，角膜反射減弱，右側(cè)鼻唇溝淺，鼓腮、噘嘴乏力；皺額、閉目、示齒均正常；聽力減退，右側(cè)指鼻不準(zhǔn)；右軟腭下垂，懸雍垂左偏，右側(cè)咽反射減弱，飲水時(shí)有嗆咳；左側(cè)轉(zhuǎn)頸乏力，聳肩不能，伸舌右偏。,,運(yùn)動(dòng)功能（左側(cè)）：Brunns

6、trom 分期：上肢 1期，手 1 期，下肢 2 期；左肩關(guān)節(jié)脫位約一指，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，左手腫脹；肌張力：左側(cè)降低，肌張力的神經(jīng)科分級(jí)：0級(jí)，右側(cè)正常；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：左側(cè)指鼻試驗(yàn)、對(duì)指試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均不能完成，左側(cè)肢體肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝反射及踝反射均減弱，左側(cè)肢體淺、深感覺及皮質(zhì)覺減退；左側(cè) Babinski 征陽性。坐、站不能，日常生活活動(dòng)能力（Barth?el 指數(shù)）：20 分（大、小便控制各 10 分），認(rèn)知功

7、能：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）20 分。入院診斷：①腦梗死恢復(fù)期（右橋腦）；②左側(cè)偏癱；③右側(cè)第 V—Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)損傷；④構(gòu)音障礙；⑤ 吞咽功能障礙；⑥高血壓病 3 級(jí)（極高危）；⑦左肩關(guān)節(jié)半脫位；⑧左肩手綜合征。,,1.2 醫(yī)療評(píng)估與康復(fù)問題 患者存在腦梗死多次發(fā)作，醫(yī)療評(píng)估發(fā)現(xiàn)除存在左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙、感覺功能障礙外，還伴有Ⅴ—Ⅻ腦神經(jīng)損傷引起的眼外展不能、面癱、眩暈、吞咽障礙、構(gòu)音障礙等問題

8、，近一周血壓控制平穩(wěn)。,,1.3 醫(yī)療處理 1.3.1 開具康復(fù)專科醫(yī)囑：①長(zhǎng)期醫(yī)囑：降壓、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療；偏癱肢體綜合訓(xùn)練、低頻脈沖神經(jīng)肌肉電刺激、氣壓治療、電動(dòng)起立床、普通針刺、電針等康復(fù)治療。②臨時(shí)醫(yī)囑：急查血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)血尿糞常規(guī)、肝、腎功能、血脂分析、凝血常規(guī)、心電圖等。 1.3.2 開具康復(fù)治療聯(lián)系單，與治療師進(jìn)行病情、治療溝通： 偏癱肢體綜合訓(xùn)練，2 次/d；低頻脈沖神經(jīng)肌

9、肉電刺激 2 次/d； 氣壓治療 2 次/d；電動(dòng)起立床 2 次/d；普通針刺 1 次/d；電針 1次/d。,,1.3.3 醫(yī)患溝通，與患者家屬進(jìn)行以下情況通報(bào)：①告知風(fēng)險(xiǎn)：腦梗死再次發(fā)生的可能；長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的發(fā)生；墜床、燙傷等可能發(fā)生的意外情況。②主要檢查結(jié)果：血、尿及糞便常規(guī)、血生化指標(biāo)等均無特殊異常，心電圖：正常心電圖。 ③治療方案：藥物治療、康復(fù)治療、實(shí)驗(yàn)室檢查。④家屬需要配合：定時(shí)協(xié)助翻身拍背，肢體被動(dòng)活動(dòng)及良肢位

10、擺放。,2、護(hù)理組入院 24h 內(nèi)評(píng)估及措施,2.1 康復(fù)護(hù)理評(píng)估內(nèi)容 ①意識(shí)：神志清楚；②呼吸：戒煙 20 余年，現(xiàn)咳嗽無力；③進(jìn)食：可進(jìn)軟食，飲水有時(shí)嗆咳；④大小便：大小便可控制，需協(xié)助擺放便器，無便秘及失禁；⑤體位：左側(cè)肢體障礙，翻身只能翻向患側(cè)；⑥皮膚：壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)分(Braden 評(píng)分）14分，有壓瘡可能，未使用熱水袋保暖。 2.2 康復(fù)護(hù)理問題 ①進(jìn)食、如廁能力缺陷；②吞咽困難，有發(fā)生的誤吸危險(xiǎn)；③有發(fā)生各類潛在并

11、發(fā)癥的可能；④有發(fā)生跌倒、墜床、燙傷的危險(xiǎn)；⑤有發(fā)生壓瘡的可能；⑥有發(fā)生體位性低血壓的可能。 2.3 住院 3 周內(nèi)護(hù)理目標(biāo) 獨(dú)立進(jìn)食；無體位性低血壓發(fā)生；無誤吸發(fā)生；正確排痰；無壓瘡發(fā)生；無墜床、燙傷、跌倒發(fā)生。,,2.4 護(hù)理措施 ①生命體征：測(cè)血壓、心率、呼吸頻率：3 次/d；翻身拍背：1 次/2h；呼吸操：指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽；指導(dǎo)：體位的正 確轉(zhuǎn)換，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生。②進(jìn)食：觀察進(jìn)食量、速度及種類：軟質(zhì)食

12、物；指導(dǎo)正確飲水：少量 10ml/口；口腔護(hù)理：3 次/d，飯后漱口；輔助吞咽功能訓(xùn)練：三餐前冰刺激。③大小便：觀察排泄物的次數(shù)、量、形狀，指導(dǎo)：腹部按摩 2 次/d，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；協(xié)助：正確擺放便器，清潔會(huì)陰及肛周皮膚。④體位與皮膚：翻身：協(xié)助變換臥位 1 次/2h，肢體處于功能位； 觀察皮膚受壓情況。,3、治療組入院 24h 內(nèi)康復(fù)評(píng)估及措施,3.1 康復(fù)評(píng)估 3.1.1 個(gè)人情況：①高血壓病史 20 余年；曾發(fā) 2 次腦

13、梗死，未留后遺癥，日常生活獨(dú)立。②住 3 樓，有電梯?，F(xiàn)和兒子居住，生活上有照料。③患者和家屬康復(fù)治療依從性好。3.1.2 功能評(píng)定：①左側(cè)肢體 Brunnstrom 分期：上肢 1 期、手 1期、下肢 2 期。②肌力（MMT）：左側(cè)肢體：屈髖肌群 2 級(jí)，股四頭肌 1 級(jí)，余各大肌群 0 級(jí)。③肌張力：患肢肌張力低下。④平衡：坐位平衡 0 級(jí)，站位平衡 0 級(jí)。⑤感覺功能：左側(cè)肢體淺、深感覺及皮質(zhì)覺減退；右側(cè)面部淺感

14、覺減退。⑥日常生活活動(dòng)（ADL）能力（Barthel 指數(shù)）：20 分，大、小便控制各 10分。⑦洼田氏飲水試驗(yàn)：患者取半坐位，嗆咳不斷，難以全部喝完，評(píng)級(jí)：5 級(jí)。⑧言語評(píng)定：口面部肌肉及舌肌麻痹，言語含混不清，氣息聲增多。⑨其他：存在體位性低血壓、左肩關(guān)節(jié)疼痛目測(cè)類比評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）:6 分及半脫位。,,3.2 康復(fù)問題 ①運(yùn)動(dòng)功能障礙：左側(cè)肢體無功能性活動(dòng)，肌張力低下。坐

15、站平衡均為 0 級(jí)；②感覺障礙：右側(cè)面部感覺減退，左側(cè)肢體深、淺感覺及皮質(zhì)感覺均減退；③ADL 能力降低：完全依賴； ④體位性低血壓；⑤肩關(guān)節(jié)半脫位；⑥肩手綜合征；⑦吞咽障礙；⑧構(gòu)音障礙。 3.3 康復(fù)目標(biāo) 家人及患者期望在出院時(shí)能夠做到：①獨(dú)立起床，如廁； ②右面部無麻木。治療師確定的患者出院時(shí)康復(fù)目標(biāo)：①獨(dú)立轉(zhuǎn)移：床-椅，椅-床轉(zhuǎn)換；②輔助下家庭內(nèi)行走；③ADL 能力提高：達(dá)到 70—80 分；④正常進(jìn)食、飲水

16、（可能偶有嗆咳）； ⑤流利、清晰的交流對(duì)話。,,3.4 康復(fù)治療方案 （見表）,,偏癱肢體綜合訓(xùn)練 40min，2 次/d：包括體位擺放、肩帶的使用、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、仰-側(cè)，側(cè)-仰翻身、翻身訓(xùn)練；床上移動(dòng)訓(xùn)練、向心性按摩等；平衡功能訓(xùn)練 10min，2 次/d；針灸20min，1 次/d；日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 20min，2 次/d；直立床訓(xùn)練 15min，2 次/d。,4、出院時(shí)患者功能評(píng)估,患者住院治療 3 周后，由醫(yī)療、治療及護(hù)理

17、三組人員共同對(duì)其再次評(píng)估，認(rèn)為患者治療效果良好，已達(dá)出院目標(biāo)，可予出院，總結(jié)如下： 整體狀況：生命體征平穩(wěn)，住院期間血壓控制良好，無眩暈及體位性低血壓發(fā)作。運(yùn)動(dòng)能力：左側(cè)肢體 Brunnstorm 分期：上肢 2 期，手 2 期，下肢 4 期；左下肢屈髖肌力 3 級(jí)，伸膝肌力 3 級(jí)，踝背伸肌力 3級(jí)；肌張力（改良 Ashworth 分級(jí)）：左上肢屈肘及屈腕肌群 1級(jí)，左下肢髖內(nèi)收肌群、伸膝肌群及踝跖屈肌群 1 級(jí)，肩關(guān)節(jié)半脫位不足

18、一指，肩部疼痛緩解，手部腫脹減輕明顯。 主動(dòng)言語：較入院時(shí)流暢、清晰。 吞咽功能：洼田飲水試驗(yàn)：30ml 溫水一次喝完，無嗆咳，評(píng)級(jí) 1 級(jí)。 日常生活活動(dòng)能力（Barthel 指數(shù) BI）：BI 評(píng)分 80 分，上、下樓梯 0 分，轉(zhuǎn)移及平地步行各 10 分，余項(xiàng)目未減分。,5、討論,本例患者的臨床表現(xiàn)為典型的交叉性癱瘓，即顱腦病灶側(cè)的腦神經(jīng)損傷及病灶對(duì)側(cè)的肢體癱瘓。根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)患者的第Ⅴ—Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)均有病變，因此，患者的主要

19、癥狀除了左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，還有眩暈、面部麻木、飲水嗆咳及吐字不清。南京瑞海博康復(fù)醫(yī)院李瑞炎院長(zhǎng)認(rèn)為患者主要診斷腦梗死恢復(fù)期（右橋腦）、左偏癱定位定性明確，除運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙外，還伴有面癱、構(gòu)音、吞咽、左肩關(guān)節(jié)脫位等多種康復(fù)問題，康復(fù)醫(yī)療、護(hù)理、治療人員在患者入院 24h 內(nèi)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估后，針對(duì)患者的病情特點(diǎn)，分別提出各組的工作重點(diǎn)并分工、協(xié)作，最大程度地保證患者住院期間的醫(yī)療安全，也達(dá)到了預(yù)期的治療效果。,,眩暈是腦橋梗死時(shí)最

20、常見的臨床癥狀之一，也是影響康復(fù)治療進(jìn)程的主要因素。 患者轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科第一天訴頭暈時(shí)有發(fā)作伴輕度視 物旋轉(zhuǎn)，半臥位及坐位時(shí)較臥位時(shí)明顯，但檢查時(shí)未見明顯眼球震顫，有研究認(rèn)為這是因?yàn)榛颊呓?jīng)過臨床前期治療，腦干局部血液循環(huán)改善，前庭神經(jīng)功能有所恢復(fù)，此外還應(yīng)考慮患者頭暈與發(fā)病后長(zhǎng)期臥床可能引起的體位性低血壓有關(guān)。,,南京中大醫(yī)院秦洪云主任指出，飲水嗆咳是腦橋基底部梗死的常見癥狀，經(jīng)治療一般預(yù)后良好，需積極治療。

21、 患者入院時(shí)訴進(jìn)食尚可，但飲水嗆咳，行洼田飲水試驗(yàn)顯示：患者取半坐位時(shí)，30ml 溫水一次不能喝完，每次有嗆咳。查體時(shí)見患者右軟腭下垂，懸雍垂左偏，右側(cè)咽反射存在但減弱，治療組認(rèn)為通過評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者的吞咽障礙主要發(fā)生在口腔期及咽喉期，需采取針對(duì)性的治療方法：針對(duì)口腔期的主要訓(xùn)練方法為口腔周圍的主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)、冰塊按摩患側(cè)皮膚、舌肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等；針對(duì)咽喉期的訓(xùn)練方法主要為：分次吞咽練習(xí)、食物與水交替吞咽等。 護(hù)理組的工作包括

22、：指導(dǎo)患者正確飲水的要點(diǎn)：避免臥位，少量多次；告知患者及家屬應(yīng)采用合適性狀的食物，如各類糊狀食物、濃湯加饅頭片及剁碎的肉類等；輔助咽喉部及面部的冰刺激。,,肢體的活動(dòng)障礙也是本例患者的主要癥狀之一。江蘇省人民醫(yī)院王翔副主任技師認(rèn)為由于支配手臂和手指的錐體束位于腦橋基底和被蓋的相鄰處,此處血供較差,易發(fā)生缺血 ,而支配下肢的錐體束纖維更靠近基底部 ，因此,腦橋梗死時(shí)上肢遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)障礙較下肢重，且恢復(fù)較難，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以改善患側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)

23、能力為主。對(duì)本例患者，治療組加強(qiáng)了患側(cè)下肢的負(fù)重訓(xùn)練、站立及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，在出院時(shí)達(dá)到了患者的康復(fù)目標(biāo)，既節(jié)約了患者的住院時(shí)間及費(fèi)用，也取得了很好的治療效果。值得注意的是，患者入院時(shí)偏癱側(cè)肌張力低下，且伴有肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征，患者出院時(shí)偏癱側(cè)肢體部分肌群肌張力已到 1 級(jí)，患肩關(guān)節(jié)的肌張力也會(huì)逐漸增高，需在今后的門診或社區(qū)康復(fù)治療中注意維持患肩的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療的同時(shí)，避免過度牽張關(guān)節(jié)引起運(yùn)動(dòng)性損傷。,,江蘇省人民醫(yī)院周士枋教授認(rèn)

24、為該腦干梗死病例臨床表現(xiàn)較為典型，涉及的康復(fù)問題繁雜，在收住康復(fù)醫(yī)學(xué)科 24h內(nèi)通過醫(yī)療、護(hù)理及治療等三方面的全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者的主要問題并制訂詳細(xì)的康復(fù)醫(yī)療方案，經(jīng)過 3 周康復(fù)治療，患者坐位平衡達(dá)到 3 級(jí)，站立平衡達(dá)到 2 級(jí)，可扶助助行器行走；日常生活活動(dòng)能力明顯改善（Barthel 指數(shù)評(píng)分：75 分），基本可以獨(dú)立生活；肩關(guān)節(jié)半脫位及疼痛（VAS 評(píng)分：3 分）均明顯緩解；飲水無嗆咳，言語流利，基本達(dá)到了患者及家屬的期望，

25、而且通過醫(yī)療、護(hù)理及治療人員的協(xié)同工作，患者在入院期間未發(fā)生體位性低血壓、因眩暈發(fā)作引起的跌倒及因誤咽引起的肺部感染、窒息等不良事件，有效避免了醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生，保證了康復(fù)治療的進(jìn)程，提示通過入院首日醫(yī)療、護(hù)理及治療聯(lián)合介入的康復(fù)醫(yī)療方案，可最大程度地給患者以全面關(guān)注，使患者各種潛在風(fēng)險(xiǎn)降到最低。,,但是，由于患者發(fā)病后住院時(shí)間有限，更多的時(shí)間還是家庭及社區(qū)生活，出院前由康復(fù)醫(yī)師帶領(lǐng)護(hù)理、治療組成員完成的出院評(píng)估，須為患者提供一個(gè)完