腎衰 ppt課件

1、Renal Insufficiency腎功能不全,患者,男，68歲，因浮腫、無(wú)尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。化驗(yàn)：尿蛋白（++），尿比重1.015，尿鈉64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,,2. 患者少尿、無(wú)尿的機(jī)制是什么？,患者治療后出現(xiàn)少尿、無(wú)尿和水腫等的原

2、因是什么？,Questions,,3. 少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？,腎小體 腎小球（毛細(xì)血管球）,腎小囊（內(nèi)層、囊腔、外層）,腎單位 近球小管 近曲小管,髓袢降支粗段,腎小管 髓袢細(xì)段 髓袢降支細(xì)段 髓,髓袢升支細(xì)段 袢,遠(yuǎn)球小管 髓袢升支粗段

3、 遠(yuǎn)曲小管,,,,,,,,,一、腎功能不全的概念,各種病因引起腎臟功能?chē)?yán)重障礙，造成:,代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,腎臟內(nèi)分泌功能障礙,二、腎功能障礙的原因,◆原發(fā)性腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾病 腎小管疾病 間質(zhì)性腎炎 腎腫瘤、腎結(jié)石等◆繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病的腎損害 循環(huán)系統(tǒng)疾病：休克、腎動(dòng)脈硬化、血栓 自身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE 代謝性疾?。禾悄虿∧I病,三、腎功能不全分

4、類(lèi),急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭Chronic renal failure,尿毒癥Uremia,,,,第一節(jié) 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié),,,一、腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙,,腎血流量,,腎小球有效濾過(guò)壓,,腎小球?yàn)V過(guò)面積,腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變,,,GFR,,,◆ 有效濾過(guò)壓＝腎小球毛細(xì)血管壓－(囊內(nèi)壓＋毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓),,,尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫,腎小球有效濾過(guò)壓,,◆

5、GFR：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）◆ GFR＝超濾系數(shù)KF ×有效濾過(guò)壓◆ KF＝對(duì)水的通透性×濾膜面積,腎小球?yàn)V過(guò)面積減少,,,1、近曲小管功能障礙,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、鈉、磷酸鹽等。排泄：酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑,2、髓袢功能障礙,3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙,醛固酮：調(diào)節(jié)鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)節(jié)尿液的濃縮和稀釋。,二、腎小管功能障礙,

6、Reabsorption and Secretion along different pars of the Nephrons,髓袢重吸收功能,遠(yuǎn)曲小管和集合管正常重吸收,三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙,1. 腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng),2. 促紅細(xì)胞生成素,3. 1，25-二羥基維生素D3,4. 激肽釋放酶－激肽－前列腺素系統(tǒng),5. 甲狀旁腺素和胃泌素,,入球小動(dòng)脈牽張↓,ECBV↓,,交感興奮,,,,體內(nèi)VitD3的代謝過(guò)程,

7、紫外線(xiàn) 25-羥化酶 1α-羥化酶7-脫氫膽固醇 VitD3 25-(OH)VitD3 1,25-(OH) 2VitD3 （皮膚） （肝微粒體） （腎線(xiàn)粒體）,,,,第二節(jié) 急性腎功能衰竭（acute renal failure, ARF),概念： 指各種原因引起腎臟泌

8、尿功能急劇降低， 以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的一種急性 病理過(guò)程；臨床上主要表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥、 高鉀血癥、代謝性酸中毒，并常伴有少尿 或無(wú)尿。,一、病因與分類(lèi),(一) 腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute renal failure),有效循環(huán)血量↓,腎血流灌注急劇↓,GFR↓,,,,腎小球損傷,腎間質(zhì)疾患,(二) 腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal

9、failure),腎小管壞死,腎缺血和再灌注損傷,急性腎小管壞死的病因,腎毒性藥物、生物毒素、 重金屬內(nèi)源性腎毒物：血紅蛋白、肌紅蛋白、 尿酸,腎毒物,,體液因素異常：低鉀血癥,(三) 腎后性急性腎功能衰竭(Postrenal acute renal failure),見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,尿路阻塞,腎小球囊內(nèi)壓↑,腎小球有效濾過(guò)壓↓,GRF↓,少尿無(wú)尿內(nèi)環(huán)境紊亂,,,,,二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 (Pathoge

10、nesis),腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管損傷 腎小管阻塞 原尿回漏,腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常,1. 腎灌注壓降低,2. 腎血管收縮,3. 腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹4. 腎血管內(nèi)凝血,BP 80~180 mmHg,BP<80 mmHg,1. 腎灌注壓降低,,兒茶酚胺↑,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,前列腺素↓激肽↓ 內(nèi)皮素（ET ）↑,2. 腎血管收縮,3. 腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,,腎缺血

11、 內(nèi)皮細(xì)胞膜鈉泵失靈,腎I-RI OFR 合成增加,,,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,血流減少,急性腎衰時(shí),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集,4. 腎血管內(nèi)凝血,二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis),腎小管因素 腎小管阻塞 原尿回漏,腎小管阻塞,◆阻塞

12、學(xué)說(shuō) 壞死的腎小管上皮脫落阻塞管腔,腎小管壞死基底膜斷裂,少尿,,,壓迫腎小管腎小管阻塞,,,◆原尿返漏學(xué)說(shuō) 原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細(xì)胞間質(zhì),發(fā)病過(guò)程及功能代謝變化,少尿型 非少尿型,三、ARF時(shí)的功能代謝變化,,,,,少尿期移行期多尿期恢復(fù)期,,,,尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒,,,,,,尿的變化(alteration of urine),少尿(<400ml/d)

13、或無(wú)尿(<100ml/d),低比重尿：原尿濃縮稀釋功能障礙 尿鈉高：腎小管重吸收鈉降低 尿成分改變：血尿、蛋白尿、管型尿,急性腎小管壞死的臨床特征之一。,,Red Cell Cast,White Cell Casts,功能性與器質(zhì)性ARF尿變化的不同特點(diǎn),三、ARF時(shí)的功能代謝變化,,,,,少尿期多尿期恢復(fù)期,,,,尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒,,,,,,? 血漿尿素氮 (blood ur

14、ea nitrogen，BUN),常用指標(biāo),內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr),?,? 血漿肌酐 (serum creatinine, SCr),三、ARF時(shí)的功能代謝變化,,,,,少尿期多尿期恢復(fù)期,,,,尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒,,,,,,水中毒(water intoxication),三、ARF時(shí)的功能代謝變化,,,,,少尿期多尿期恢

15、復(fù)期,,,,尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒,,,,,,高鉀血癥(hyperkalemia) --ARF最危險(xiǎn)變化。,? 尿排鉀↓? 攝入鉀↑分解代謝↑ ，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑ 酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,三、ARF時(shí)的功能代謝變化,,,,,少尿期多尿期恢復(fù)期,,,,尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒,,,,,,代謝性酸中毒,“死亡三角”：酸

16、中毒、低血鈉、高血鉀，互為因果，形成惡性循環(huán)。   注意：密切關(guān)注病人尿量的變化及血鉀水平,移行期: 尿量>400ml/d,?度過(guò)危險(xiǎn)的少尿期,?腎排泄能力仍低于正常 內(nèi)環(huán)境紊亂仍存在,多尿期: 尿量>3000ml/d,? 腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù),? 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除,? 濃縮功能尚未恢復(fù),? 滲透性利尿,3. 恢復(fù)期 (recovery stage),特點(diǎn)： 持續(xù)約6月

17、–1年；與多尿期間無(wú)明顯界限；少尿期越長(zhǎng)，腎功能完全恢復(fù)需時(shí)越長(zhǎng)。ARI可逆的病理過(guò)程。,非少尿型急性腎衰,不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿◆ 以尿濃縮障礙為主，尿比重低而固定尿鈉含量較低無(wú)高鉀血癥◆ 有氮質(zhì)血癥,1、慎用對(duì)腎臟有損害的藥物2、積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥3、飲食和支持療法4、針對(duì)發(fā)生機(jī)制用藥,嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法,四、ARF防治的病理生理基礎(chǔ),概念：

18、 慢性腎病→腎單位進(jìn)行性破壞→ 殘存腎單位不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定→出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂及多種機(jī)能和代謝障礙。,慢性腎功能衰竭（chronic renal failure, CRF),慢性腎功能衰竭的發(fā)展過(guò)程和分期,內(nèi)生肌酐清除率 氮質(zhì)血癥 臨床表現(xiàn) （ml/min）代償期 >50

19、 無(wú) 無(wú)任何癥狀。但不能負(fù) 荷額外的水、電解質(zhì)和酸堿失代償期 腎功能不全期 20-50 輕、中度 輕度消化道癥狀和貧血  腎功能衰竭期 10-20 較重 明顯多尿、夜尿和水、電解質(zhì)、 酸堿紊亂 尿毒癥期

20、 <10 嚴(yán)重 全身中毒癥狀明顯，各 臟器系統(tǒng)功能障礙,,,,三、CRF的發(fā)病機(jī)制,健存腎單位假說(shuō)（intact nephron hypothesis),矯枉失衡假說(shuō) (trade-off hypothesis),腎小球過(guò)度濾過(guò)假說(shuō) (glomerular hyperfiltration hypothesis),腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損

21、傷假說(shuō) （tubular and interstitial cells lesion hypothesis),(一)健存腎單位假說(shuō)(Intact nephron hypothesis),,慢性腎臟疾病時(shí)，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱(chēng)為健存腎單位(intact nephron)。,健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng),腎小球纖維化和硬化,,(二)腎小球過(guò)度濾過(guò)假說(shuō)(Glomerular hyperfiltrati

22、on hypothesis),機(jī)體在發(fā)揮維持某種溶質(zhì)平衡的適應(yīng)性反應(yīng)的同時(shí)，對(duì)其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用。,腎功能,,,某物質(zhì)A,,代償分泌B物質(zhì),,,,,,,其他系統(tǒng)功能紊亂,（三） 矯枉失衡學(xué)說(shuō)（trade-off）,,,腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷假說(shuō),近年來(lái)，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進(jìn)展中的作用越來(lái)越受到人們的重視。 已有研究證明，不同類(lèi)型的慢性腎臟疾病的預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變的存在及其損傷程度有關(guān)。

23、 此外，腎小管-間質(zhì)的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因。,四、CRF時(shí)的功能代謝變化,泌尿功能障礙體液內(nèi)環(huán)境的改變其他病理生理變化 腎性高血壓 腎性貧血 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 出血傾向,（一） 尿的變化,1、尿量的變化（1）

24、夜尿：夜間排尿增多。（2）多尿：成人每24小時(shí)尿量超過(guò)2000ml（3）晚期出現(xiàn)少尿：,腎單位及GFR極度減少,CRF多尿的機(jī)制,2. 尿滲透壓的變化,低滲尿,正常,等滲尿,尿相對(duì)密度,晚期——腎濃縮和稀釋能力均喪失，產(chǎn)生等滲尿,早期——腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低滲尿,㈡體液內(nèi)環(huán)境的改變⒈氮質(zhì)血癥 ⑴ 血漿

25、尿素氮（BUN） ⑵ 血漿肌酐（Cr） （3）內(nèi)生肌酐清除率：是反映氮質(zhì)血癥的最佳指標(biāo)?？煞从衬I小球?yàn)V過(guò)率和仍具功能的腎單位的數(shù)目。,2. 代謝性酸中毒,3、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,水代謝障礙,脫水（限制水的攝入）,水潴留（水?dāng)z入增加）,鈉代謝障礙,“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機(jī)制:,健存腎單位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶質(zhì)↑，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收,鉀代謝障礙,低鉀血癥 （早期）,①攝食不足②

26、嘔吐、腹瀉③長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑,,高鉀血癥 （晚期）,①尿量減少②酸中毒③組織分解代謝增強(qiáng)④長(zhǎng)期應(yīng)用保鉀類(lèi)利尿劑⑤溶血⑥鉀攝入過(guò)多,,,GFR ↓,血磷↑,血鈣↓,,,↑,腸道吸收鈣↓,,,,腸粘膜損傷,體內(nèi)毒性物質(zhì),,,1,25-(OH)2D3↓,腎功能障礙,,,,,3）鈣磷代謝障礙： 高血磷、低血鈣,機(jī)制：,,磷酸鈣,鈣磷代謝障礙———血磷↑血鈣↓74

27、 機(jī)制： ① 血磷增高：血漿[Ca] × [P]為一常數(shù) 血磷升高， 血鈣降低 ② 維生素D代謝障礙，1，25-（OH）2VD3 減少，影響腸道鈣吸收。 ③ 血磷升高從腸道排出時(shí)與鈣結(jié)合成磷酸鈣， 妨礙鈣的吸收 ④ 腎毒物損傷腸黏膜，導(dǎo)致鈣吸收減少。,㈢其他病理生理變

28、化⒈腎性高血壓 ： 機(jī)制： ①腎素分泌增多 ②鈉水潴留 ③腎臟抗壓物質(zhì)生成減少 （PGA2、PGE2）減少,腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓,2.腎性貧血（Renal anemia）,發(fā)生機(jī)制：1、促紅細(xì)胞生成素減少2、血液中的毒性物質(zhì)抑制造血3、紅細(xì)胞破壞增加，引起溶血4、鐵等造血原料吸收減少或利用障礙5、出血,⒊出血傾向 目前多數(shù)學(xué)者

29、認(rèn)為是由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。,⒋腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制,CRF,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,,,機(jī)制： ⑴ 高血磷、低血鈣及繼發(fā)甲狀旁腺 功能亢進(jìn) ⑵ VitD3活化障礙 ⑶ 酸中毒 ①促進(jìn)骨鹽的溶解；　　 ②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑

30、 制腸對(duì)鈣磷的吸收,尿毒癥(uremia) 急慢性腎功能衰竭的最嚴(yán)重階段內(nèi)源性毒性物質(zhì)蓄積而引起自身中毒癥狀。,“集各系統(tǒng)癥狀于一身的綜合征”,一、尿毒癥毒素,1） PTH2） 甲基胍、胍基琥珀酸3） 尿素4） 多胺（精胺、腐胺、尸胺）5） 中分子量物質(zhì),甲狀旁腺激素：幾乎所有尿毒癥病人PTH分泌增多，減少PTH后病人的癥狀和體征有所減輕。其毒性作用如下：1）引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。2）神

31、經(jīng)毒性3）抑制紅細(xì)胞生成引起貧血4）抑制白細(xì)胞遷移易發(fā)生感染5）引發(fā)皮膚瘙癢6）刺激胃泌素釋放、胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍形成7）促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，加重氮質(zhì)血癥,胍類(lèi)化合物：,,甲基胍是胍類(lèi)化合物中毒性最強(qiáng)的小分子毒素。,,,尿素：,尿素是蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物。 實(shí)驗(yàn)證明，高濃度尿素可引起厭食、頭痛、 惡心、嘔吐、糖耐量降低和出血傾向等癥狀。,胺類(lèi)化合物：,多胺如精胺、腐氨和尸胺，與尿毒癥患者的厭食、惡心、嘔

32、吐和蛋白尿有關(guān)。抑制促紅細(xì)胞生成素的生成抑制Na+-K+-ATP酶活性，增加微血管的通透性。,中分子物質(zhì)：,分子量為500～5000的一類(lèi)物質(zhì)，包括正常代謝產(chǎn)物、細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽、機(jī)體細(xì)胞或細(xì)菌的裂解產(chǎn)物等。目前其化學(xué)本質(zhì)未被確定。高濃度的中分子物質(zhì)可能與周?chē)窠?jīng)及中樞神經(jīng)病變、紅細(xì)胞生成受抑制、細(xì)胞免疫功能低下等有關(guān)。,二、功能代謝變化1.神經(jīng)系統(tǒng) 86% 尿毒癥性腦病 周?chē)窠?jīng)病變

33、 “ Restless leg syndrome”,機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性、腦細(xì)胞水腫,2. 心血管系統(tǒng)80％以上的尿毒癥患者有心血管損害，50％的尿毒癥患者死于心力衰竭和心律失常。 ⑴高血壓⑵充血性心力衰竭⑶晚期患者可出現(xiàn)尿毒癥性心包炎（發(fā)生率40～50％），為纖維素性。,3.呼吸系統(tǒng)尿毒癥病人因免疫功能低下，易發(fā)生肺部感染，是尿毒癥病人死亡的主要原因之一。尿毒癥時(shí)因酸中毒呼吸加深加快，可表現(xiàn)為

34、Kussmaul呼吸。大約20％的患者有纖維素性胸膜炎，可能與尿素刺激有關(guān)。,4.消化系統(tǒng) 最早出現(xiàn)、最突出的癥狀。 5.皮膚變化 尿素霜、皮膚瘙癢等。6.免疫系統(tǒng) 以細(xì)胞免疫異常為主。,7.代謝障礙糖代謝：50～70％的患者糖耐量降低。釋放胰島素減少蛋白質(zhì)：負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。脂肪代謝：血清甘油三酯增高，因胰島素拮抗物使肝臟合成甘油三酯增加，,三、CRF和尿毒癥防