肱骨干病理性骨折辯證施護

1、,,,肱骨干病理性骨折辯證施護,2014年2月份護理查房,查房人：周璽嬪,,,,,,,基本資料介紹,18床 患者鄭毅 ，男性，15歲，于2014年01月25日入院。中醫(yī)診斷：疾病診斷：骨折病 疾病證型：氣滯血瘀西醫(yī)診斷：右肱骨干病理性骨折,,,,,現(xiàn)病史,患者自述因打羽毛球揮拍時出現(xiàn)右上臂部疼痛，活動受限2小時入院，癥見：患者神志清醒，精神欠佳，右上臂部腫痛，右肘及右肩關節(jié)活動受限，患肢末端

2、血運、皮膚感覺可，右腕關節(jié)及手指屈伸活動正常。入院后醫(yī)生予患肢小夾板外固定，松緊度適宜。于2月6日上午10:00在手術室行右肱骨干病理性骨折病灶清除、骨折復位鎖定鋼板內(nèi)固定+異體骨植骨術，術中留取病理組織送檢；術后三天內(nèi)患者出現(xiàn)2次發(fā)熱，體溫在37、5——37、8℃，予補液治療后，現(xiàn)體溫正常；手術部位傷口敷料外觀干潔，患肢肢端血運正常、皮膚感覺麻木，右腕及右手指背伸活動無力，目前指導患者行患肢被動活動功能鍛煉，患者現(xiàn)納寐可，二便調(diào)。,,

3、,,,既往史：既往體健無藥物過敏史,,,,,分析病人的生理、心理、社會：,患者未成年學生， 性格開朗，家庭和睦，與醫(yī)護人員的溝通良好。 患者及家屬擔心預后情況，存在焦慮、擔心恐懼心理。通過我們平時的 治療、護理及家屬的關心，患者能夠理解并積極配合治療及護理。,,,,,,查：T、36.1℃，P、82次/分，R、20次/分，BP、128/71mmHg，身高：185CM，體重：65kg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，皮膚鞏膜

4、未見黃染，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，平素納寐可，傷后二便調(diào)。 ?？疲河疑媳鄄恐卸饶[脹，壓痛明顯，骨擦感（+），右肘及右肩關節(jié)活動受限明顯，右手指末端血運、皮膚感覺及活動正常。,護理體檢：,,,,,異常理化檢查,MRI示：考慮右肱骨中段骨囊腫伴病理性骨折，周圍軟組織損傷 。,CT示 ：右肱骨干中段見囊狀骨質(zhì)密度減低影及斜行清晰骨折線，病變范圍11cmX2.8cm，周圍骨皮質(zhì)變薄。,白細胞總數(shù)(WBC) 高 12.41*1

5、0^9/L、 X線片：右肱骨干病理性骨折,病檢報告結(jié)果示：右肱骨干）傾向動脈瘤樣骨囊腫。,影像檢查,影像檢查,,,,,中醫(yī)辨證依據(jù) 病機：氣血損傷，不循于經(jīng)，氣滯血瘀，不通則痛，故見右肩部疼痛明顯，骨折筋傷，其支撐連接之用喪失，故活動受限 ，舌紅，苔黃，脈弦為氣滯血瘀之象。病位：右上臂部 病性：屬實證屬 ：氣滯血瘀。,,,,,根據(jù)病人病情和收集的資料，對該病人依次提出以下護理診斷,1P、舒適狀態(tài)改變 與骨折傷筋、氣滯血瘀

6、有關2P、焦慮 與骨折病變難愈，擔心功能障礙有關3P、患肢遠端血運循環(huán)障礙 與骨折傷筋有關4P、知識缺乏 對本病飲食、治療、預后認識不清與未受過相關教育有關5P、生活自理能力下降：與骨折活動受限有關6P、功能鍛煉的需要：與肌肉廢用性萎縮有關PC、潛在并發(fā)癥 ：骨筋膜綜合征術后增加以下護理診斷1P、橈神經(jīng)麻痹：與術中骨折復位牽拉傷有關2P、體溫過高 體溫37、8 ℃， 與術后炎癥吸收熱有關PC潛在并發(fā)癥

7、 感染、關節(jié)僵硬PC有骨折延時不愈、骨囊腫復發(fā)的可能,,,,,1P、舒適狀態(tài)改變 與骨折傷筋、氣滯血瘀有關,護理措施①休息：疼痛嚴重者應臥床休息，以減少全身活動，緩解肌肉痙攣，避免誘發(fā)疼痛，臥床休息期間給予必要的生活護理，減輕負擔，緩解疼痛；②患肢抬高，使其高于心臟水平，以利于淋巴和靜脈血液回流，可減輕局部腫脹引起的疼痛。注意保護患肢，在進行各種檢查、治療、護理時，動作應輕柔，盡量減少疼痛刺激；,,,,,③指導病人采取預防或減

8、輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài)。如深呼吸、握拳頭、聽音樂等有助于分散注意力的方法，減輕疼痛；④物理治療：骨折早期用冷療，中后期利用中藥進行熱敷、針灸、按摩等方法，使其行氣消瘀，通經(jīng)活絡而起到止痛作用。⑤必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。,1P、舒適狀態(tài)改變 與骨折傷筋、氣滯血瘀有關,,,,,患者因骨折病變難愈，恢復時間長，擔心患肢功能障礙，生活不能自理，影響學業(yè)，思想負擔重，存在恐懼和精神緊張，所以我們應重視患者心理護理。予其介紹該

9、病的成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，與病人及家屬進行有效溝通，解除顧慮，了解患者所需，共同制定護理計劃，使病人積極配合治療，防止并發(fā)癥。并指導患者進行有效功能鍛煉，應動靜結(jié)合，以健帶患，使之早日恢復正常功能。,2P、焦慮 與骨折病變難愈，擔心功能障礙有關,,,,,1、傷后觀察生命體征的變化，做好血運觀察記錄。在小夾板外固定1-3天內(nèi)，應注意肢端的溫度、顏色、手指的主動活動、動脈搏動及腫脹是否加劇。如發(fā)現(xiàn)手部腫脹及疼痛嚴重，手指麻木，皮膚顏

10、色發(fā)紫、蒼白，膚溫低等，應立即通知醫(yī)生重新調(diào)整夾板，防止發(fā)生缺血性肌攣縮，甚至肢體壞死等不良后果。2、小夾板外固定3-5天后，肢體腫脹消退，容易造成骨折再次移位，應調(diào)整夾板松緊度。3、注意有無固定的疼痛點，檢查夾板壓力墊下的皮膚，防止壓瘡。,3P、患肢遠端血運循環(huán)障礙 與骨折傷筋有關,,,,,4P、知識缺乏 對本病飲食、治療、預后認識不清與未受過相關教育有關,向病人及家屬加強健康知識宣教，介紹各項治療的目的及注意事項，使其正

11、確認識疾病減輕壓力，促使病人及家屬積極配合治療。,,,,,1．早期（1-2周）：飲食配合原則上以活血散瘀、消腫止痛，健脾胃、清淡易消化食品為主如：冬瓜、淮山、蓮藕燉湯、蔬菜、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩之食物。2．中期（2-4周）：瘀腫大部分已吸收，飲食上由清淡轉(zhuǎn)為適當?shù)母郀I養(yǎng)補充，以滿足骨痂生長的需要，以紅棗、杞子、黨參、黃芪、燉燙、田七煲雞、動物肝臟之類，以補氣血及給更多的維生素及A、D、鈣及蛋白質(zhì)。3．后期（5

12、周以上）：骨折部瘀腫已吸收,已經(jīng)開始有骨痂生長。飲食宜強筋壯骨、補益肝腎、氣血之食物，可以解除禁忌。如：老母雞湯、骨頭湯、筋類湯等。配合中藥口服十全大補湯、補陽懷五湯，作用補肝腎、養(yǎng)氣血，溫筋活絡藥物為主。,4P、知識缺乏 對本病飲食、治療、預后認識不清與未受過相關教育有關,,,,,5P、生活自理能力下降：與骨折活動受限有關,,1、協(xié)助患者生活所需，將日常生活用品放在便于取放的地方，鼓勵病人鍛煉左手獨立完成力所能及的自理活動。2、

13、做好患者晨晚間護理。,,,,,保持功能位：臥位時患肢予墊枕抬高，肩外展位放置；坐位或下床時用前臂吊帶懸掛于胸前。1、早期1-2周：固定后，開始練習伸屈指、掌、腕關節(jié)的活動，并做上臂肌肉的主動舒縮活動鍛煉，以加強兩骨折斷在縱軸上的擠壓力。但禁止做上臂旋轉(zhuǎn)活動，以免再發(fā)生移位。2、中期：在傷后2-3周，除繼續(xù)早期的功能鍛煉外，還應逐漸練習肩、肘關節(jié)的活動3、后期：骨折臨床愈合后，行舉臂摸頭、反臂摸腰、雙臂輪轉(zhuǎn)等功能鍛煉。,6P、功能鍛

14、煉的需要：與肌肉廢用性萎縮有關,,,,,1、骨折固定后臥床時應抬高患肢，以利于腫脹消退；2、遵醫(yī)囑使用消腫藥物，如：甘露醇、甘油果糖、七葉皂等。3、注意觀察生命體怔、尿量等。重點觀察患肢是否有“5P”征，①劇烈疼痛：一般止痛劑不能緩解，晚期嚴重缺血后神經(jīng)麻痹即可轉(zhuǎn)為無痛。②患肢蒼白或發(fā)紺。③肌肉麻痹：患肢進行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，壓痛明顯；手指處于屈曲位，主動或被動牽伸手指時，疼痛加劇。④感覺異常：患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失。⑤無脈：

15、橈動脈搏動減弱或消失。如出現(xiàn)上述癥狀，應立即放松過緊夾板或者敷料，將肢體放平，并及時通知醫(yī)生進行處理，同時做好切開減壓的準備。,PC潛在并發(fā)癥 ：骨筋膜綜合征,,,,,術后增加以下護理診斷,,,,,,1、 藥物治療：遵醫(yī)囑予促進神經(jīng)恢復藥物，如甲鈷安注射液肌注，中藥口服補陽懷五湯溫筋活絡，外用患肢中藥熏洗舒筋活絡等。 2、推拿治療：（1）常用穴位及部位曲池、手三里、合谷、外關、陽池諸穴，前臂背側(cè)。（2）常用手法滾法、拿法、指

16、揉法、捻法、抹法、搖法、擦法等。 3、指導患者行伸腕伸指被動活動鍛煉，或應用支具使腕背伸30°、指關節(jié)伸展、拇指外展，并進行被動運動，以避免關節(jié)強直和肌腱攣縮。,1P、橈神經(jīng)麻痹：與術中骨折復位牽拉傷有關,,,,,,2P、體溫過高 與術后炎癥吸收熱有關,,術后嚴密觀察生命體征，術后體溫超過37、5 ℃ ，每天測量4次，如體溫超過39 ℃ ，每4小時一次，應采取有效的降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、冰袋冷敷法等?；瘜W降溫：

17、賴氨匹林、復方氨基比林等。應用退熱藥物時，注意觀察患者的病情變化，做好護理記錄；出汗較多時，應及時更換衣被，保持患者清潔、舒適，注意保暖，防止著涼。囑患者多飲水或果汁，及時補充液體，維持水及電解質(zhì)平衡。,,,,,PC、潛在并發(fā)癥 感染、關節(jié)僵硬,感染:嚴密監(jiān)測體溫，觀察切口滲血情況,保持敷料及床單元干潔，按醫(yī)囑予抗炎補液治療；術后保持尿管通暢，定時夾閉尿管行膀胱排尿功能鍛煉，會陰沖洗每天2次，拔管后囑其多飲水，加強營養(yǎng)，以增強機體抵

18、抗力。,,,,,PC、潛在并發(fā)癥 感染、關節(jié)僵硬,關節(jié)僵硬內(nèi)固定術后，督促患者麻藥過后盡早行患肢功能鍛煉。（詳見P6護理診斷功能鍛煉）,,,,,向患者及家屬介紹該病的相關知識，活動患肢時動作應輕柔，患肢勿負重，避免劇烈運動。交代患者定期復查，不適隨診 。做好隨訪登記，定期隨訪。,PC 有骨折延時不愈、骨囊腫復發(fā)的可能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病理性骨折,,橈神經(jīng)損傷,,,疾病相關知識,,,,,一、

19、病理性骨折,定義：在發(fā)生骨折以前，骨骼本身即已存在著影響其結(jié)構(gòu)堅固性的內(nèi)在因素，使骨結(jié)構(gòu)變得薄弱或骨的完整性受到破壞，在并不足以引起正常骨骼發(fā)生骨折的輕微外力作用下，即可造成骨折。,,,,,病因,1、骨發(fā)育障礙 成骨不全、石骨癥、蜘蛛樣指（趾）等。2、代謝性疾患 維生素C缺乏（壞血?。?、佝僂病、腎性佝僂病、骨軟化癥等。3、內(nèi)分泌平衡失常 甲狀旁腺功能亢進、垂體功能亢進或減退、腎上腺皮質(zhì)激素長期應用后、老年性骨萎縮、性腺功能

20、減退等。4骨髓炎 多發(fā)生于亞急性期。,,,,,病因,5、原發(fā)骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤 骨囊腫、內(nèi)生軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨血管瘤、骨肉瘤、尤文瘤、骨髓瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤等。6、原因不明之疾患 骨纖維異樣增殖癥、畸形性骨炎、嗜伊紅肉芽腫等。7、血液病。8、骨寄生蟲病 骨包囊蟲病。9、放射線治療后。。,,,,,診斷,1、病史中的線索2、體格檢查（全身、局部）3、化驗檢查4、核素骨掃描5、X線檢查6、病理檢查,,,,,,根據(jù)病變

21、的性質(zhì)與范圍，在可能的條件下，可進行徹底的手術治療，這一原則適用于相對局限的良性病變，手術治療包括刮除植骨術、異體半關節(jié)置換術等。,治療原則,,,,,,橈神經(jīng)解剖：由第5～8對頸神經(jīng)和第1對胸神經(jīng)的前支進入后束發(fā)出而形成。是臂叢神經(jīng)中最大的分支。它來自于臂叢神經(jīng)后束，在腋動脈后方，即向下延續(xù)為橈神經(jīng)。在大圓肌平面分出肌支支配肱三頭肌和肘肌，然后主干進入肱骨的橈神經(jīng)溝。在肘關節(jié)上方發(fā)出分支到肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌，在肱骨外上髁平面分為深支

22、和淺支繼續(xù)下行，深支在前臂支配除橈側(cè)腕長伸肌以外的前臂所有伸肌，淺支負責傳導腕、手背部橈側(cè)2個半手指皮膚的感覺。,二、橈神經(jīng)損傷,,,,,,,,解剖圖,,,,,,橈神經(jīng)損傷的原因,1、肱骨干骨折2、腋杖壓迫3、上肢置于外展位的手術4、橈骨頸骨折5、大量骨痂生成,,,,,橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn),畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌癱瘓手呈腕下垂畸形。肘以下平面損傷時，由于橈側(cè)伸腕肌分支已發(fā)出，故腕關節(jié)可背伸，但向橈偏、伸拇伸指不能。感覺:

23、 損傷后在手背橈側(cè)、上臂下半橈側(cè)的后部及前臂后部感覺減退或消失。運動:　橈神經(jīng)在上臂損傷后，各伸肌廣泛癱瘓，因此出現(xiàn)腕下垂，拇指及各手指均下垂，不能伸掌指關節(jié)；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指內(nèi)收畸形,手皮膚神經(jīng)的分布,,,,,,,,1.垂腕（橈神經(jīng)）；2 .“爪形手”（尺神經(jīng)）；3.正中神經(jīng)損傷時的手形；4.“猿手”（正中神經(jīng)與尺神經(jīng)合并損傷）,,,,,,,非手術治療解除骨折端的壓迫　防止癱瘓肌肉過度伸展 保持關節(jié)活動