腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇和通道建立

1、,,營(yíng)養(yǎng)治療的時(shí)機(jī)和途徑選擇,,,重癥病人營(yíng)養(yǎng)途徑,鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中空腸造口經(jīng)腸瘺口等,,,對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)(B級(jí)),經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及短時(shí)間管飼患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染、VAP的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增

2、加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過高,中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006),,,經(jīng)鼻胃管途徑,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率高,Gastric or Small Bowel？,經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)均可（C，ASPEN）對(duì)ICU患者不普遍推薦空腸營(yíng)養(yǎng)（A，ESPEN），如果空腸營(yíng)養(yǎng)易于實(shí)現(xiàn)（如腹部外傷后），則建議空腸營(yíng)養(yǎng)，其他患者應(yīng)在經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)行空腸營(yíng)養(yǎng)（C，ESPEN）

3、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高或經(jīng)胃不耐受，選擇小腸營(yíng)養(yǎng)（C，ASPEN）反復(fù)高胃殘留量致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減量者應(yīng)使用小腸營(yíng)養(yǎng)，而高胃殘留量的概念各ICU可根據(jù)自已的流程決定（E，ASPEN）,CSCCM,推薦意見14：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見16：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）,Gastric or Small Bowel？,減少胃殘留量，并不降低肺炎幾率 易堵難以置放，X線

4、下，胃鏡下有助于提高成功率 螺旋管利用胃腸道自身蠕動(dòng)，85%可達(dá)空腸，需要時(shí)間，微出血增多,Risk of Aspiration,鼻飼管氣管插管、機(jī)械通氣年齡＞70歲意識(shí)水平下降護(hù)理水平差醫(yī)院中所處的位置體位出ICU的轉(zhuǎn)運(yùn)過程口腔衛(wèi)生差間歇性負(fù)荷量喂養(yǎng),經(jīng)胃改為經(jīng)小腸抬高頭位30-45°持續(xù)輸入代替間歇喂養(yǎng)促動(dòng)力藥物洗必泰口護(hù)降低鎮(zhèn)靜深度盡量減少外出診療轉(zhuǎn)移至低患：護(hù)比的單元,,,Motili

5、ty Agents,ICU患者中不推薦常規(guī)使用促動(dòng)力藥物（A，ESPEN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者（如高胃殘留量）可以考慮靜脈使用胃復(fù)安或紅霉素（C，ESPEN）不建議使用西沙必利（ESPEN，2006）,增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性措施,濃度——營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃速度——使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增溫度——喂養(yǎng)管末端夾加溫器,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵的優(yōu)點(diǎn),更好地控制輸注的劑量,速度,和時(shí)間減少腹瀉的發(fā)生穩(wěn)定患者血糖水平改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

6、耐受性保證輸注劑量的完成提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果,Contraindication,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（需要使用大量?jī)翰璺影奉愃幬铮蛘吆喜⑹褂么罅恳后w或血液制品復(fù)蘇來維持細(xì)胞灌注）的患者，EN應(yīng)推遲至復(fù)蘇成功以及/或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（E，ASPEN）,,低血壓（平均動(dòng)脈壓＜60mmHg），尤其是需要開始使用兒茶酚胺類藥物或者增加上述藥物劑量來維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，小腸營(yíng)養(yǎng)需要延后。使用穩(wěn)定的小劑量升壓藥物時(shí)，可以慎用經(jīng)胃或小腸營(yíng)養(yǎng)，但是

7、出現(xiàn)任何不耐受指征時(shí)（腹脹，鼻胃管引流量或胃殘留量增加、排便排氣減少、腸鳴音減弱、進(jìn)行性代酸和/或堿不足），應(yīng)盡可能詳細(xì)排查早期胃腸道缺血的可能。,PEG ＆ PEJ,腦卒中伴吞咽困難患者，4周后在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級(jí)推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，4周后推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級(jí)推薦）任何原因引起的昏迷患者，

8、4周后昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（D級(jí)推薦） 神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)2009 神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持工作組,PEG優(yōu)點(diǎn),減少胃食管反流機(jī)會(huì)減少患者鼻咽不適維持患者儀表與自尊可以

9、在家中管飼,PEG適應(yīng)征,經(jīng)口攝食障礙胃腸功能正常需長(zhǎng)期管飼營(yíng)養(yǎng)治療或需長(zhǎng)期胃腸減壓者（＞2W）,PEG禁忌證,門脈高壓腹水腹膜炎上消化道梗阻內(nèi)鏡下透照無亮點(diǎn),PEG操作過程,術(shù)前準(zhǔn)備胃鏡下選擇腹壁穿刺點(diǎn) 消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線 造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管 固定造瘺管及連接頭必要時(shí)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（PEJ）,操作過程,PEJ,術(shù)后注意事項(xiàng),PEG術(shù)后6~12h方可行胃內(nèi)管飼PEJ術(shù)后即可進(jìn)行腸內(nèi)管

10、飼管飼時(shí)抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個(gè)體化防止造瘺管過緊或滑脫移位,ICU營(yíng)養(yǎng)指南流程圖（EN）1表：CSPEN-ICU,營(yíng)養(yǎng)指南流程圖（EN）2表：CSPEN-ICU－營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇,EN+PN,49-70%的ICU患者能量補(bǔ)充低于目標(biāo)值僅50-60%的ICU患者可以成功耐受EN Staplten RD,CCM,2007:35機(jī)械通氣的ICU患者1-6天

11、僅50-70%的患者EN達(dá)到目標(biāo)值 Rice et al,Nutrition,2005:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2006:25,EN+PN,可以耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且EN可以達(dá)到目標(biāo)能量值時(shí)，不需加用腸外營(yíng)養(yǎng)（A，ESPEN）EN不能實(shí)現(xiàn)目

12、標(biāo)值時(shí)，缺少部分由PN補(bǔ)充（C，ESPEN）。不能耐受EN的患者，PN需慎重，使?fàn)I養(yǎng)值實(shí)現(xiàn)但不超過目標(biāo)需要量（C，ESPEN）。 避免過度營(yíng)養(yǎng)。,PN,提倡應(yīng)用全合一系統(tǒng) 經(jīng)中心靜脈、外周靜脈、或外周-中心靜脈（PICC）輸注普通病人可選用即用型腸外營(yíng)養(yǎng)袋特殊病人可行特殊個(gè)體化配液或多瓶輸液,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN vs early EN,C

13、rit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN vs early EN,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):213-20,PN的輸入途徑,包含全部能量需求的高滲性PN混合物要求經(jīng)中心靜脈給予（C，ESPEN）含部分能量需求，用以糾正能量負(fù)平衡的滲透壓＜850mosmol/L的PN混合物可以考慮經(jīng)外周靜脈給予（

14、C，ESPEN）如外周靜脈給予的PN無法滿足患者需求，應(yīng)經(jīng)中心靜脈給予（C，ESPEN）,小結(jié),不能經(jīng)口進(jìn)食的ICU患者早期（24-48小時(shí)內(nèi)）開始EN，48-72小時(shí)達(dá)目標(biāo)值 EN可以選擇經(jīng)胃或小腸，除非小腸營(yíng)養(yǎng)容易進(jìn)行，否則優(yōu)先選擇經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)不耐受、促動(dòng)力藥無效時(shí)行小腸營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期管飼考慮行PEG或PEJEN能量值不達(dá)標(biāo)，小腸營(yíng)養(yǎng)、促動(dòng)力藥無效時(shí)，加用PN，但注意避免過度營(yíng)養(yǎng)EN完全不耐受時(shí)行PN，起始時(shí)間