腸道易激綜合癥

1、腸易激綜合征irritable bowel syndromeIBS湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院李帥軍,腸易激惹綜合征(IBS) 功能性疾病? 動(dòng)力性疾病?,IBS 定義： 是一組以腹部不適或疼痛伴排便習(xí)慣改變和排便異常為特征的功能性腸病。,,人群多發(fā)病、常見病，患病率僅次于感冒。西方國家統(tǒng)計(jì)，門診患者每千人中占10.6人人群總體患病率為5-25%我國IBS流行病學(xué)報(bào)告: 符合Manni

2、ng標(biāo)準(zhǔn)IBS檢出率為7.01% 符合羅馬標(biāo)準(zhǔn)IBS檢出率為0.82% 男女比為1:1.3 ～2.6 多見于18 ～ 40歲 腦力勞動(dòng)者患病率高于其他職業(yè) 城市人群患病率高于郊區(qū)臨床實(shí)踐估計(jì)，IBS患者占消化門診量的1/4～1/3,功能性胃腸道疾病病理生理分布模型 2000 ，AgreusChin J Epidemical, 2000;21(1):26-29.,IBS流行病學(xué),IB

3、S ：一個(gè)全球性問題,日本 25%,中國 23%,新加坡 4%,新西蘭 17%,澳大利亞 12%,瑞典 13%,丹麥 15%,荷蘭 9%,英國 22%,尼日利亞 30%,秘魯 18%,美國 15%,功能性胃腸道疾病病理生理分布模型 2000 ，Agreus,,就診次數(shù)比正常人高 63%每年的病假天數(shù)比正常人多 (平均為5.5天：3.1)進(jìn)行腹部手術(shù)人數(shù)比正常人多32%（膽囊手術(shù)率是正常人的2-3倍）是即感冒之后的第二大的常見疾病

4、美國每年500萬人因IBS就診，花費(fèi)為80億USD法國IBS患者每年直接醫(yī)療費(fèi)756歐元=II型糖尿病花費(fèi),歐美8國3594名IBS患者和4720名正常人的調(diào)查問卷分析。2001,IBS的危害,病因,,IBS 是一種多因素影響的疾病狀態(tài),動(dòng)力因素,社會(huì)心理因素,內(nèi)臟感覺因素,IBS,內(nèi)臟敏感性增加動(dòng)力異常分泌異常,腹痛,腹脹,大便習(xí)慣改變 (便秘和腹瀉),按照病理生理機(jī)制定義 IBS,5-HT介導(dǎo)內(nèi)臟敏感性及腸動(dòng)力,腦-腸軸的作

5、用,內(nèi)臟痛覺過敏,動(dòng)力失調(diào),精神失常,纖維素缺乏,,,,1,9,5,0,1,9,6,0,1,9,7,0,1,9,8,0,1,9,9,0,2,0,0,0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IBS 病理生理機(jī)制,運(yùn)動(dòng)功能障礙：感覺功能障礙：胃腸激素（如：5-HT）的作用心理社會(huì)因素其他機(jī)制： －脊髓神經(jīng)信息處理過程變化 －炎癥 －腸道順應(yīng)性損傷,IBS中改變的腸動(dòng)力,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,低動(dòng)力,腸運(yùn)動(dòng),,,高動(dòng)力,,便秘型IBS,腹瀉型IBS,便秘,腹瀉,,,,,IBS 病理生理機(jī)制：感覺功能障礙假說,內(nèi)臟感覺異常,對(duì)結(jié)腸氣囊擴(kuò)張誘導(dǎo)的疼痛更為敏感全胃腸道平均感受閾及痛閾均低需要排氣的感受閾低而且排便急迫感更為顯著90％IBS 患者顯示至少有一個(gè)位點(diǎn)痛覺過敏,Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999,腸道順應(yīng)性異常,IBS 發(fā)病機(jī)制小結(jié)

7、,心理社會(huì)因素,脊髓信息處理異常,腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變,內(nèi)臟感覺異常,腸道動(dòng)力異常,,,,,,,,,炎癥,,其他因素,,Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999Collis SM, et al. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999 袁耀宗（2002），腸易激綜合征：P8－48，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,癥狀,特征

8、性癥狀為腹部不適和排便習(xí)慣的改變腹痛 幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。 腹瀉 絕無膿血。排便不干擾睡眠。便秘 表面可附黏液。,癥狀,其他消化道癥狀 腹脹、排便不盡感、排便窘迫感全身癥狀 失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀,支持IBS診斷的癥狀累積,大便頻率異常（異常定義為排便每天多于三次及每周少于三次）大便性狀異常（粗、硬便或稀、水便）排便過程異常（摒力

9、、便急或排便不急感）粘液便氣脹或腹脹感功能性腸病的診斷均假設(shè)癥狀沒有結(jié)構(gòu)性和生化性解釋,Northcutt et al. Gastroenterology 1999;116:A1036,最困擾患者的IBS癥狀,IBS癥狀特點(diǎn)A 腹 痛 96%B 胃腸脹氣 85%C 排便規(guī)律 85% A + B + C 70%D

10、 腹瀉和便秘 65%E 硬 塊 狀 76%Kruis w, Thieme CH..Weinzierl’M,et al.diagmosis scere for the irritabie boalel syndrome. Gastroienterology 1984,87:1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,31.21,34.56,3.35,0,5,10,15,20,25,30,

11、35,平均發(fā)病年齡,平均確診時(shí)年齡,平均確診所需時(shí)間,平均時(shí)間,*Based on Landmark Study in US; n=1,014,年,IBS患者出現(xiàn)癥狀到確診之間的時(shí)間*,體征,多無明顯體征,該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常,,診斷,Ｍａｎｎｉｎｇ標(biāo)準(zhǔn):,腹痛時(shí)伴大便次數(shù)增多,排便后腹痛減輕;腹 痛發(fā)作時(shí)大便變稀,明顯腹脹。,RomeⅢ診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,（1）病程半年以上且近3個(gè)月來持

12、續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)：①癥狀在排便后改善；②癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；③癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。,（2）以下癥狀不是診斷所必備，但屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：①排便頻率異常（每天>3次或每周<3次）；②糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；③糞便排出過程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）；④黏液便；⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。,（3）缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常,RomeⅢ的創(chuàng)新

13、之處,,,,,①,②,④,對(duì)病程的要求由RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)月縮短為6個(gè)月，并強(qiáng)調(diào)最近3個(gè)月癥狀的“活動(dòng)性”（即符合診斷標(biāo)準(zhǔn)），反映了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，使器質(zhì)性疾病，特別是腸道腫瘤的漏診幾率降低。,將排便后癥狀“緩解”修改為“改善”，主要是考慮到部分IBS患者的腹痛或腹部不適在排便后有減輕，但未達(dá)到完全消失,IBS患者可有排便頻率和糞便性狀的改變，排便費(fèi)力、排便急迫感、排便不盡感，排黏液以及腹脹等，這些癥狀并未列入診斷標(biāo)準(zhǔn)，但

14、屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷。,強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便、排便習(xí)慣及糞便性狀改變具有相關(guān)性是IBS癥狀最突出的特點(diǎn)，是IBS與其他功能性腸病和功能性腹痛的區(qū)別之處。,,僅依據(jù)糞便性狀這一最可靠的指標(biāo)來進(jìn)行疾病分型，具有一定的實(shí)用性和可操作性。同時(shí)配以Bristol糞便性狀量表，使臨床醫(yī)生及患者一目了然，記憶深刻。,,③,,⑤,IBS 分型,腹瀉型(D-IBS)：以腹瀉為主便秘型(C-IBS)：以便秘為主交替型(A-

15、IBS)：腹瀉、便秘交替出現(xiàn),診斷流程,問診＋查體,,發(fā)熱、消瘦、便血、腹部包塊,,,,,診斷流程,問診＋查體,,,,有 無,,,發(fā)熱、消瘦、便血、腹部包塊,,,徹底檢查,近期排便習(xí)慣改變、腫瘤家族史、>40歲,,,診斷流程,問診＋查體,,,,有 無,,,發(fā)熱、消瘦、便血、腹部包塊,,,徹底檢查,近期排便習(xí)慣改變、腫瘤家族史、>40歲,,,,,,腸鏡或鋇

16、灌腸,大便常規(guī)＋OB,是,否,,該診斷的體現(xiàn)的幾個(gè)重要原則,診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上IBS屬于腸道功能性疾病強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，體現(xiàn)IBS作為一個(gè)特定的癥候群有別于其他腸道功能行疾病（如功能性腹瀉、功能性便秘、功能性腹痛等）該診斷標(biāo)準(zhǔn)將判斷的時(shí)間定義為半年，規(guī)定最近3個(gè)月有癥狀，反應(yīng)了本病慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，可使器質(zhì)性疾病特別是腸道腫瘤的漏診幾率降低該診斷標(biāo)準(zhǔn)在必備條件中沒有對(duì)排便次數(shù)和糞便性狀作硬性規(guī)定

17、，只強(qiáng)調(diào)腹痛或腹部不適伴有排便次數(shù)和糞便性狀的改變，可使更多病例得到診斷，提高診斷的敏感性。,存在消化癥狀缺乏器質(zhì)性疾病的證據(jù)兩個(gè)概念: FGID同時(shí)存在動(dòng)力和感覺異常與腦腸軸調(diào)節(jié)障礙相關(guān)FGID并不是一種單一疾病，而是以生物-社會(huì)-心理的綜合模式引起發(fā)病,功能性胃腸疾病新概念(FGID),功能性胃腸?。‵GIDs）分類,D. 功能性腹痛,E. 胰管膽管功能紊亂,F. 肛門直腸功能紊亂,C. 腸道疾病,C1 腸易激綜合征

18、C2 功能性腹脹C3 功能性便秘C4 功能性腹瀉C5 非特異性腸功能紊亂,Ａ. 食管疾病,B1 功能性消化不良B2 吞氣癥B3 功能性嘔吐,B. 胃十二脂腸疾病,與腸道動(dòng)力感覺異常有關(guān)的功能性疾病包括排便習(xí)慣改變（腹瀉/便秘）、糞便性狀異常（稀便、粘液便/硬結(jié)便）、腹痛及腹脹等臨床表現(xiàn)的癥侯群持續(xù)存在或間歇發(fā)作無器質(zhì)性疾?。ㄐ螒B(tài)學(xué)、細(xì)菌學(xué)及生化代謝等異常）證據(jù)。,功能性胃腸病的代表疾?。耗c易激綜合征,功能性胃腸

19、病癥狀之間的交叉,鑒別診斷乳糖吸收不良膳食引起的小腸細(xì)菌繁殖所致腹瀉和腸脹氣腸寄生物和梭菌層所致腹瀉消化道腫瘤腸道炎癥結(jié)腸無力或骨盆底肌肉失調(diào)癥所致便秘,伴有便秘腹瀉腹痛的最常見及需要與IBS鑒別的疾病,《胃腸動(dòng)力學(xué)》 荷蘭 Smout, Akkermans,C-IBS與FC比較 C-IBS與FC不同之處 腹部癥狀 排便異常

20、 腹痛 腹部不適 便秘 腹瀉 便秘與腹瀉交替 C-IBS ++ +++ ++ ± +

21、 以便秘為主 FC — + +++ — —,,,,,,,,,,,治療,ＩＢＳ的治療迄今無重大突破性進(jìn)展,目前尚無一種方法或藥物有肯定的療效。且病因、病理生理、自然史和臨床表現(xiàn)因人而異。故應(yīng)以個(gè)體化

22、治療為原則,采用因人、因時(shí)的綜合性治療措施。對(duì)于輕度ＩＢＳ,建立良好的醫(yī)患關(guān)系,對(duì)消除應(yīng)激十分重要。,IBS治療現(xiàn)狀及難度,IBS藥物治療的目標(biāo),緩解消化系統(tǒng)癥狀 C-IBS D-IBS A-IBS緩解焦慮癥狀,藥物治療,胃腸解痙藥止瀉藥瀉藥抗抑郁藥腸道菌群調(diào)節(jié)藥胃腸動(dòng)力雙向調(diào)節(jié)劑,心理和行為療法,心理治療催眠術(shù)生物反饋療法,IBS的藥物治療,緩瀉藥止瀉藥益生菌制劑解

23、痙藥5-HT3受體拮抗劑5-HT4受體激動(dòng)劑,IBS治療現(xiàn)狀,解痙劑：平滑肌松弛劑，抗膽堿能藥物，鈣通道阻滯劑高膳食纖維：碳水化合物（纖維素、果膠）和木素益生菌制劑緩瀉藥：滲透性緩瀉劑（鎂乳、乳果糖和聚乙二醇）止瀉藥：人工合成外周阿片肽μ受體激動(dòng)劑5-HT3受體拮抗劑：阿洛司瓊，西蘭司瓊，昂丹司瓊等5-HT4受體激動(dòng)劑：苯甲酰胺類，吲哚烷基胺類（替加色羅）,腸易激綜合征的常用藥物 腹瀉治療 &#

24、160; 調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)            洛哌丁胺苯乙哌啶  得舒特  舒 麗啟能   作用粘膜藥物           思蜜達(dá)   中藥 

25、                  固本益腸丸 便秘治療   瀉劑             

26、60;   麥麩  纖維素  車前子  舒立通  福松  乳果糖   動(dòng)力藥                  西沙比利  依托比利  中藥  &

27、#160;                     四磨湯  六味安消  麻仁丸  番瀉葉 腹瀉、便秘交替治療   雙向調(diào)節(jié)劑    

28、;           得舒特  舒麗啟能   麥麩  腹痛治療   解痙劑                

29、0;  匹維溴銨  美貝維林 奧替溴銨  曲美布汀 中樞治療藥物  抗抑郁藥                阿米維林  百憂解  黛安神等    抗焦慮藥    &

30、#160;           安眠靈  氟硝安定等,,,,中醫(yī)辯證施治,肝郁氣滯證：主癥: (1)便秘,欲便不暢,便下艱難；(2)胸脅或少腹脹滿竄痛；(3)煩躁易怒；(4)脈弦。次癥:(1)腸鳴矢氣；(2)噯氣呃逆,食少納差；(3)后重窘迫；(4)失眠多夢(mèng)；(5)口苦咽干、或咽部如有物梗阻感。證型確定:具備主證2項(xiàng)加次證

31、2項(xiàng),或主證第1項(xiàng)加次證3項(xiàng)。,,肝郁氣滯證治則:疏肝理氣方藥:六磨湯加味,中醫(yī)辯證施治,肝氣乘脾證：主癥:(1)腹痛即瀉,瀉后痛緩(常因惱怒或精神緊張而發(fā)作或加重)；(2)少腹拘急；(3)胸脅脹滿竄痛；(4)脈弦或弦細(xì)。次癥:(1)腸鳴矢氣； (2)便下黏液；(3)情志抑郁,善太息；(4)急躁易怒；(5)納呆腹脹。證型確定:具備主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng),或主證第1項(xiàng)加次證3項(xiàng)。,,肝氣乘脾證治則:抑肝扶脾方藥:痛瀉要方加味,中

32、醫(yī)辯證施治,脾胃虛弱證：主癥:(1)經(jīng)常餐后即瀉,大便時(shí)溏時(shí)瀉,夾有黏液；(2)食少納差；(3)食后腹脹,脘悶不舒；(4)舌質(zhì)淡,舌體胖有齒痕,苔白；(5)脈細(xì)弱。次癥:(1)腹部隱痛喜按；(2)腹脹腸鳴；(3)神疲懶言,肢倦乏力；(4)面色萎黃。證型確定: 具備主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng),或主證第1項(xiàng)加次證3項(xiàng)。,,脾胃虛弱證治則:健脾益氣方藥:參苓白術(shù)散加減,中醫(yī)辯證施治,寒熱夾雜證主癥:(1)腹瀉便秘交作；(2)便下黏凍,或夾

33、泡沫；(3)便前腹痛,得便即寬；(4)舌暗紅,苔白膩；(5)脈弦細(xì)或弦滑。次癥: (1)腹脹腸鳴; (2)口苦；(3)肛門下墜；(4)排便不爽。證型確定:具備主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng),或主證第1項(xiàng)加次證3項(xiàng)。,,寒熱夾雜證治則:平調(diào)寒熱,益氣溫中方藥:烏梅丸加減,中醫(yī)辯證施治,大腸燥熱證：主癥: (1)大便秘積,數(shù)日一行；(2)糞如羊矢,外裹黏液；(3)少腹結(jié)塊，按之脹痛；(4)舌質(zhì)紅,苔黃少津；(5)脈細(xì)數(shù)。次癥: (1)頭暈頭

34、脹；(2)形體消瘦；(3)口干或口臭；(4)失眠、焦慮。證型確定: 具備主證2項(xiàng)加次證2項(xiàng),或主證第1項(xiàng)加次證3項(xiàng),,大腸燥熱證。治則:泄熱清腸,潤腸通便。方藥:麻子仁丸加減,腹痛/腹部不適、腹脹伴有排便習(xí)慣改變,<40 歲; 無報(bào)警癥狀,治療，隨訪,>40 歲, 或有報(bào)警癥狀,檢查,陰性,治療，隨訪,器質(zhì)性疾病,治療,,,,,,,報(bào)警癥狀：發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其它不能用功能

35、 性疾病解釋的癥狀和體征。,中國腸易激綜合征診治共識(shí),,,,診治指南,很多患者擔(dān)心他們的癥狀可能是嚴(yán)重疾病的反映。應(yīng)該使患者傾訴出焦慮心理，并在咨詢時(shí)進(jìn)行病情討論。因?yàn)槟c易激綜合征常伴有不良心理特征和身體癥狀，所以通過把握患者的心理，以及向患者深入淺出的解釋其癥狀，腸易激綜合征能得到很好的控制。在不否認(rèn)癥狀重要性的前提下，給患者一個(gè)確定性的診斷并向其保證ibs的預(yù)后良好，可以改善療效。對(duì)相關(guān)的焦慮和抑郁進(jìn)行治療常能改善腸道等其他癥狀。