老年人的臨床用藥

1、1,老年人的用藥問題,遵義醫(yī)學(xué)院藥理教研室 李利生 副教授,2,一、概述,1、老年人的用藥特點(diǎn): （1）老年人用藥機(jī)會，種類較多，療程也較長。 （2）主觀選擇藥物的要求高，常給醫(yī)生帶來困難。 （3）老年人用藥個體差異大。老年人用藥也就必須從老年人的生理、心理、病理、藥理等方面的具體特點(diǎn)進(jìn)行個別化的綜合考慮。,3,（4）老年人用藥順應(yīng)性差監(jiān)測方法有: ①直接法，即直接測定患者血藥濃度或尿藥排泄量； ②間接法，即療效

2、觀察、與患者交談了解、檢查剩藥數(shù)量等。（5）老年人用藥不良反應(yīng)發(fā)生率高（6）藥物相互作用多見（7）自身穩(wěn)定機(jī)制降低——老年人許多重要器官的儲備能力和對內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能減弱，致使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率隨年齡增長而增多。,4,二、 衰老的特征與學(xué)說,1.衰老的特征單純以“年齡”定義“老年人”不科學(xué)2.衰老的學(xué)說遺傳程序?qū)W說（P21、P16、apoE、ACE）自由基學(xué)說免疫學(xué)說交聯(lián)學(xué)說端?？s短學(xué)說,5,三、老年人機(jī)體各系統(tǒng)變

3、化,1、心血管系統(tǒng) 心臟重量增加，心功能下降，心輸出量降低，動脈狹窄、彈性減小血流緩慢、收縮壓升高，脈壓增加。2、呼吸系統(tǒng) 肺組織萎縮，功能減退。 3、消化系統(tǒng) 牙齒脫落、味覺減退、食管擴(kuò)張、 胃的分泌和運(yùn)動功能減退 小腸吸收功能減退、結(jié)腸收縮減弱 肝功

4、能減退、膽汁濃縮,6,4、泌尿系統(tǒng) 腎動脈硬化、功能減退 膀胱括約肌萎縮、前列腺增生5、神經(jīng)系統(tǒng) 腦萎縮6、內(nèi)分泌系統(tǒng) 內(nèi)分泌細(xì)胞、器官等發(fā)生變化 升高：NA、PTH、ADH、ANP等 降低：生長激素、胰島素樣生長因子

5、 T3 ，腎素、醛固酮7、免疫功能 免疫功能下降,7,四、老年人藥效學(xué)與藥動學(xué)特點(diǎn),1.藥動學(xué)特點(diǎn)（1）吸收 吸收速率減低，起效慢，生物利用度降低。但某些藥物首過消除減少，生物利用度增高，易致不良反應(yīng)。胃pH的影響 pH升高、胃排空速度減慢胃腸活動度的影響 肌張力和括約肌功能降低、蠕動減慢胃腸與肝血流的影響 血流↓→吸收↓、首關(guān)

6、消除↓,8,（2）分布 機(jī)體成分變化；Vd改變；血中白蛋白濃度↓，游離藥物↑，可使作用增強(qiáng)，易致毒性反應(yīng)。（3）代謝 隨著年齡增加，肝臟發(fā)生多方面的變化，肝細(xì)胞數(shù)減少，這些變化可對某些經(jīng)過肝代謝的藥物發(fā)生影響。如普奈洛爾、維拉帕米等的首過消除明顯降低，血藥濃度升高。 （4）排泄 大多效藥物及其代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄。老年人腎臟血流減少，腎小球?yàn)V過率下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物經(jīng)腎消除減慢，半哀期延長。,9,2.老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)（

7、1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對藥效學(xué)的影響 中樞膽堿能神經(jīng)功能障礙→學(xué)習(xí)和記憶力均減退，常不能 按醫(yī)囑用藥。中樞抑制藥↑，興奮藥↓。（2）心血管系統(tǒng)的變化對藥效學(xué)的影響 每搏心輸出量、心指數(shù)和動脈順應(yīng)性↓ β受體反應(yīng)性↓ 對抗凝藥物敏感,10,（3）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學(xué)的影響 雌激素受體、糖皮質(zhì)激素受體減少，機(jī)體對糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低；對胰島素的耐受能力均下降，易發(fā)生低血糖昏迷；同化代謝小于異化代謝，對促

8、進(jìn)異化代謝的皮質(zhì)激素作用敏感,易致骨質(zhì)疏松或骨折；老年機(jī)體對外界刺激反應(yīng)能力降低，還表現(xiàn)在對激素作用的調(diào)節(jié)能力下降。,11,（4）影響老年人用藥的其他因素 老年性疾病如高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等，這不僅危害健康，也影響藥物效應(yīng)。 飲食與營養(yǎng) 老年人代謝呈負(fù)氮平衡，加之疾病消耗，常有消瘦、貧血、低蛋白血癥及肝功能低下等，故對藥物的耐受力降低。 精神因素與安慰劑效應(yīng) 老年人生活閱歷豐富，精神狀態(tài)復(fù)雜。安慰劑效應(yīng)尤為突出，有經(jīng)

9、驗(yàn)的醫(yī)生可利用它來提高藥物療效。同時應(yīng)注意在評價某藥的真實(shí)療效時需要排除安慰劑效應(yīng)。 對醫(yī)囑的順應(yīng)性差,12,五、老年人的用藥原則 1、明確用藥目的，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證； （1）全面了解患者情況疾病身體機(jī)能（2）合理選藥療效確切避免藥物相互作用產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如抗膽堿藥、抗抑郁藥、抗精神病藥， 合用可增強(qiáng)抗膽堿作用）,13,2、恰當(dāng)劑型及劑量； 從小劑量開始;60歲以上老年人應(yīng)用成人劑量的3/4;監(jiān)測肝腎功能必要

10、時監(jiān)測血藥濃度其指征為: ①治療指數(shù)小、毒性大的藥物，如地高辛等； ②具有非線性動力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、阿司匹林等； ③心、肝、腎疾病患者； ④多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時。,14,3、掌握用藥最佳時間； 根據(jù)藥物的不良反應(yīng)和機(jī)體生物節(jié)律確定給藥時間4、控制嗜好和飲食 ； 5、提高對用藥的依存性。,15,六、老年患者常用治療藥物注意,1.抗菌藥（1）肝功能障礙 氯霉素、紅霉素、新霉素、四環(huán)素應(yīng)慎用；（2

11、）腎功能減退 氨基甙類、四環(huán)素類、氨芐西林、羧芐西林 易發(fā)生腎毒性，應(yīng)適當(dāng)減量。（3）免疫功能下降 宜選用青霉素、頭孢菌素和氟喹諾酮類殺 菌藥；75歲以上患呼吸道感染適用氧氟沙星。,16,2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（1）鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類敏感，常用苯二氮卓類（2）抗精神失常藥吩噻嗪類、硫雜蒽類及丁酰苯類抗精神病藥老

12、年人較敏感，氟哌利多抗精神病作用強(qiáng)，尤適用于老年人的興奮躁動、幻覺、妄想為主的精神分裂癥。老年焦慮癥常用苯二氮卓類抗老年抑郁癥首選馬普替林老年P(guān)D左旋多巴和卡比多巴合用,17,3.心血管系統(tǒng)藥物老年高血壓治療首選β受體阻斷劑阿替洛爾、拉貝洛爾及鈣拮抗藥硝苯地平老年患者對強(qiáng)心苷敏感易中毒4.內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物糖皮質(zhì)激素生物利用度不同，個體差異大老年人糖尿病宜用甲苯磺丁脲（t1/24—6h），不宜用氯磺丙脲（t1/236h ）；