老年人用藥 ppt課件

1、老年人藥理學(xué)特點與用藥原則,李璐璐鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心,一、老年藥動學(xué)特點 二、老年藥效學(xué)特點 三、老年人用藥原則,醫(yī)藥技術(shù)飛速發(fā)展 ↓藥物種類和數(shù)量 醫(yī)師選擇空間↑正以驚人速度↑ 給患者帶來了福音 每年上市新藥近千種 ADR↑ 心血管藥：1960→10余種

2、 1987→150多種,,一、老年藥動學(xué)特點,老年藥動學(xué) 機(jī)體對藥物的作用 吸收、分布、代謝、排泄 血漿藥物濃度升降的時間過程和特征,,,,在藥動學(xué)一切領(lǐng)域中都有與年齡相關(guān)性改變

3、 影響血、組織中藥物濃度 大多數(shù)屬于藥動學(xué)方面的原因(A型76.2%)ADR的發(fā)生 少數(shù)屬于藥效學(xué)方面的原因

4、(B型23.8%) 了解老年藥動學(xué)特點,↓大部分ADR藥動學(xué)資料 同類藥物中不同品種之間的重要區(qū)別,,,,,,(一) 吸 收（Absorption）,主動轉(zhuǎn)運吸收→低濃度→高濃度，有載體、酶參與，耗能 老年人酶、載體↓→主動轉(zhuǎn)運吸收↓

5、 Fe、Na、K、Ca、 C VitB1、B6、B12、 aa被動轉(zhuǎn)運吸收→高濃度→低濃度，不需酶和載體，不耗能, 老年人單位面積吸收↓，但胃腸蠕動↓

6、 被動運轉(zhuǎn)吸收無變化 大多數(shù)藥物,,口服,,肌肉萎縮→血流量↓老年人 IM、IH吸收比成年人慢 皮下脂肪↑,,,(二) 分布 (Distribution),分布→藥物隨血液循環(huán)不斷透過血管壁，運轉(zhuǎn)到各器官

7、組織的過程1. 機(jī)體組成成分 血藥濃度↑ 肌肉、實質(zhì)器官萎縮 水溶性藥物Vd↓ 起效快 ADR↑ 體力活動↓→脂肪組織↑→脂溶性藥物Vd↑ 激素↓

8、 →,,,細(xì)胞內(nèi)液 ↓、液體總量↓,,,,2. 血漿蛋白,老年人白蛋白↓ 蛋白結(jié)合率高藥物結(jié)合型↓游離型↑作用↑ ADR↑ 減量使用,,,,,(三) 代 謝 (Metabolism),肝臟是藥物代謝的主要器官,老年人對肝臟藥物代謝的三大因素的影響,肝A、門脈血流↓（25Y后每年↓0.5~1.5%， 65Y↓ 40 ~50%，90Y↓70% ） 肝攝取率

9、↓ 首過效應(yīng)大的藥物滅活↓ 血藥濃度↑→藥效↑、ADR↑肝細(xì)胞色素P450酶系↓（ ↓ 20~40%） 藥物在肝臟氧化、還原、水解↓,茶堿、巴比妥、普萘洛爾利多卡因、硝酸鹽、鈣抗劑阿

10、普唑侖、三唑侖、曲唑酮,隨著年齡的增加,,,,,,利多卡因、普奈洛爾拉貝洛爾、普羅帕酮維拉帕米、硝本地平,,(四) 排 泄 (Excretion),腎單位↓→30Y 200萬個, 以后↓, 50Y為100-170萬個 隨增齡 腎血流量↓→40Y后每年↓1.5-1.9% ，65Y↓50~60% GFR↓→30Y后每年↓1%，80Y↓50%

11、 腎小管分泌↓→< 30Y↓,每年↓0.5% 老年人腎小球、 主要經(jīng)腎排泄藥物 藥物 腎小管功能↓ 排泄,,,,增齡性變化最明顯的器官腎臟 大多數(shù)藥物排泄的主要器官,,,T1/2↑,ADR↑,,地戈辛、氨基甙類、水溶性β阻滯劑、鋰劑、磺脲類、萬古霉素、巴比妥、多數(shù)ACEI、別嘌呤醇

12、、西咪替丁、雷尼替丁、乙胺丁醇、心律平、慢心律、普魯卡因酰胺、β-內(nèi)酰胺類、利尿劑,① ② 是否需調(diào)整劑量 依Ccr調(diào)整間隔時間 Ccr(ml/min)=治療指數(shù)

13、 女性再乘0.85經(jīng)腎排泄量 Ccr(ml/min)=治療指數(shù)小而原型排泄的藥物(前4類)→減少用量或延長間隔 時間 治療指數(shù)大的藥物(PNC、頭孢)→無需減量,但需監(jiān)測腎功能

14、 適當(dāng)減量 Ccr<20ml/min →PNC 1000萬U/d →PNC腦病羧芐西林、頭孢對尿路感染無效,,,,,,女性 80歲 45kg 血Cr 1mg/dl血Cr正常，而Ccr已受中度腎功能不全

15、 腎毒性藥物 災(zāi)難性后果,,老年人血肌酐正常并不代表腎功能正常,二、老年藥效學(xué)特點,老年藥效學(xué)→藥物對機(jī)體的作用 實際上是指藥物發(fā)揮療效或

16、 產(chǎn)生不良反應(yīng)的影響藥效學(xué)增齡性改變→目前了解較少 (一)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性↓衰老的特征 對各種刺激的適應(yīng)能力↓ 單一器官系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能↓ 老年人 多器官系統(tǒng)調(diào)節(jié)的整合功能↓↓↓

17、 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性↓,,,,,1. 直立性循環(huán)反應(yīng),成年人由臥、蹲位突然變直立位 地心引力 血液郁積于下肢、腹腔V內(nèi) 回心血量↓、CO↓

18、一過性血壓↓ 激活若干機(jī)制 HR↑、心收力↑、血管收縮 血壓恢復(fù)正常,,,,,,,,30～45秒,老年人 ↓血管增齡性改變、上述反射遲鈍 ↓不能迅速做出直立性循環(huán)反應(yīng)

19、 某些藥物 直立性低血壓,某些降壓藥、繼發(fā)性α阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、抗震顫麻痹藥,,2. 體位調(diào)控,CNS不同水平的整合 ↓錐體外系運動通路 靜態(tài)反射 動態(tài)、短程的時相反射 ↓ ↓ 保持肌肉收縮狀態(tài)

20、暫時矯正運動 保持直立、平衡位置,,,,,老年人紋狀體D2受體↓↓矯正運動頻度、幅度↑↓體位晃動↑ 加重體位晃動的藥物 跌倒,安定類、丙氟拉嗪、安眠藥,,3. 體溫調(diào)節(jié),正常人→自主N性、軀體性、內(nèi)分泌性、行為 改變等多種反射、半反射→正常體溫 溫度↓→寒戰(zhàn)、代謝↑、血

21、管收縮、取暖添衣 →維持正常體溫 老年人上述反射遲鈍 低溫癥(<35℃) 某些藥物,吩噻嗪類、安定類、乙醇、三環(huán)類、麻醉劑、巴比妥,,4. 意識功能,意識（認(rèn)知）功能→對感覺的認(rèn)識，與邊緣系

22、 統(tǒng)、膽堿能傳遞有關(guān) 老年人CNS退行性變 ↓ 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性↓ 某些藥物 精神癥狀,抗膽堿藥、安眠藥、巴比妥、H2阻滯劑、β-阻滯劑、茶堿,,5. 內(nèi)臟肉肌功能,胃腸運動功能↓ 抗膽堿能藥

23、 三環(huán)類 抗組胺藥 前列腺肥大 尿潴留 尿道括約肌功能失常 尿失禁,,,,,(二) 受體和受體后改變,很多藥物通過受體而起作用 老年人

24、→受體數(shù)量↓和/或親合力↓ 細(xì)胞內(nèi)受體后過程改變 ↓ 酶活化、信號擴(kuò)增障礙 ↓ 靶組織反應(yīng)異常,(三)老年人對藥物的耐受性↓,衰老和疾病→老年人對藥物的耐受性↓ 胰島素、葡萄糖→低血糖、高血糖 利福平、異煙肼→肝損害 利尿劑 →低K 多藥合用 →ADR,老年人對藥物敏感性的改變,敏感性↑ →小劑量、低血濃度可產(chǎn)生足夠療效 常規(guī)量則產(chǎn)生過量

25、、毒性作用鎮(zhèn)靜劑中樞鎮(zhèn)痛藥精神抑制藥抗凝劑 年輕人→不足以產(chǎn)生治療作用茶堿→12ug/ml耳毒性藥 老年人→厭食、體重減輕地高辛敏感性↓β受體阻滯劑β受體激動劑阿托品,,三、老年人用藥原則,明確的指征盡量減少藥物種類避免使用老年人禁忌或慎用藥物不可濫用滋補藥、抗衰老藥劑量偏小劑量個體化方案從簡劑型合適藥名、用法、用量應(yīng)簡明顯目

26、觀察藥物反應(yīng)測血藥濃度病情好轉(zhuǎn)及時停藥合理飲食,選藥原則劑量原則使用原則,,,,廣泛推薦的原則,,用不用藥用幾種藥用多大量何時用藥出現(xiàn)不適用藥多久,五種藥物原則 小劑量原則 擇時原則 暫停原則 及時停藥原則,,Le Couteur(1998),受益原則,,,,,,老年人用藥四大原則,蹇在金（2003）,,五種藥物原則半量原則 小劑量原則暫停原則試驗用藥,,,老年人用藥六大原

27、則,,,,（一）受 益 原 則 1、為什么要采用受益原則 （1）老年人ADR發(fā)生率高（27.3%） 比成年人高3倍(15倍) 年齡愈大，發(fā)生率愈高年齡本身不是獨立危險因素，主要與老年人病情較重和使用多種藥物有關(guān),藥物不良反應(yīng)發(fā)生率（%）,年齡,（2）老年人ADR危害性大 生活質(zhì)量↓

28、 入院率↑（因ADR入院者占15~30%，成年人僅占3%） 住院時間延長約2倍 費用↑ 表現(xiàn)形式特殊 漏診誤診 不是因為藥物對他們的毒性太大

29、 老年病五聯(lián)癥 高齡老年人多見 而是因為他們經(jīng)常使用多種藥物 ADR對老年人的危害有時大于疾病本身（3）老年人ADR死亡率高

30、 老年人占ADR致死病例的一半,,,,,老年人ADR,,,,,,老年人用藥必須權(quán)衡利弊，遵守受益原則,發(fā)生率高,危害大,死亡率高,2、如何執(zhí)行受益原則（1）要有明確的適應(yīng)證（2）要求用藥的受益/風(fēng)險>1（3）選擇療效確切而毒副作用小的藥物,,無危險因素NVAF成年人,抗凝治療并發(fā)出血危險每年1.3%不抗凝每年發(fā)生腦卒中0.6%,不需抗凝治療,,,,無器質(zhì)性心臟病

31、 老年人心律失常 死亡率無血動學(xué)障礙 盡可能不用或少用抗心律失常藥,,,,,長期用抗心律失常藥,,只有藥物治療的好處>風(fēng)險的情況下 才可用藥 有適應(yīng)證而用藥的受益/風(fēng)險＜1者 不用藥,,,（二） 5種藥物原則,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)老年人多病

32、共存 多藥合用 依從性 藥物相互作用,2種藥→6%5種藥→50%8種藥→100%,并非所有藥物的相互作用都能引起ADR，但這種潛在的危險性無疑是增加的。,,,,,,,平均6種 平均9.1種多達(dá)25種 多達(dá)36種,老年人用藥數(shù)目越多，ADR發(fā)

33、生率越高 用藥數(shù)目， ADR,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率（%）,藥物數(shù)目,,1.為什么要采用五種藥物原則,,,≤5種→4% ADR

34、 老年人用藥不要>5種 >5種→27%,,,,根據(jù)老年人ADR與用藥數(shù)目的關(guān)系 五種藥物原則,,,用藥>5種,,是否都是必需依從性ADR,,老年人多病共存 用藥不能﹥5種 糖尿病 高血壓 藥物 冠心病 鈣化心瓣膜病 單純性肥胖 膽石癥 前列腺

35、增生,,①了解藥物的局限性 許多老年病沒有相應(yīng)的藥物治療 ADR的危害大于疾病的本身②抓主要矛盾，選主要藥物治療 凡是療效不明顯、耐受差、未按醫(yī)囑服用藥 物，可考慮終止使用；病情不穩(wěn)定可適當(dāng)放寬,但病情穩(wěn)定后要遵守5種藥物原則③選一箭雙雕的藥物 β阻滯劑、鈣抗劑 高血壓+心絞痛 α阻滯劑 高血壓+前列腺肥大④重視非藥物治療,,,,,非藥物,,,,2.怎

36、樣執(zhí)行五種藥物原則,（三） 小劑量原則,老年人藥物劑量,>成年人劑量=成年人劑量→Vit、微量元素、 消化酶類 <成年人劑量→其他所有藥物,,松果體素隨增齡而減少,1、為什么要采取小劑量原則（1） 增齡性變化 肝腎功能↓ 白蛋白↓ 脂肪組織↑,,,,（2）A型ADR占大多數(shù)（80%）

37、 A型ADR呈劑量依賴性，具有預(yù)測性。只要從小劑量開始，密切觀察，緩慢增量，多數(shù)ADR是可以避免的。因此，老年人用藥要采用小劑量原則,ADR↑,（4）無規(guī)律可循 兒童劑量 體重(Kg)＝年齡X2+8 目前沒有同老年人年齡相關(guān)的規(guī)律可循，為了穩(wěn)妥起見 老年人只能采取小劑量原則,,（3）個體

38、差異大 老年人 一組健康狀況極不均一的群體 低齡老年人 高齡老年人 衰老病損程度不同老年人 平常用藥多少不同 個體差異大

39、 對藥物的反應(yīng)不同,,,,（有效劑量相差幾~10余倍）,,成年人36h地高辛T1/2 老年人70h（20-129h）,,,,2、如何確定老年人用藥劑量 （1）年齡與健康狀況 健康狀況良好（接近于成年人）→可用成年人用量60-70歲

40、 >70歲無論健康狀況如何 必須減量 Freeman 50歲后每增長1歲，藥物用量減少1

41、%,,,,（2）體重 低體重老年人 必須減量,,,健康狀況差,可酌情減量,（3）治療指數(shù),三環(huán)類、阿片類、抗帕金森病藥、非甾體類、抗心律失常藥、地高辛、華法林、茶堿、氨基甙類,治療指數(shù)?。ˋDR高危藥物） 老年人必須減量,青霉素、頭孢霉素,一般不需減量治療指數(shù)大 適當(dāng)減量或用成年人劑量下限 ①大

42、劑量PNC（1000萬U/d） 青霉素腦病 ②較小劑量能達(dá)到治療目的，無需用大劑量,Ccr＜20ml/min,,,,,（4）蛋白結(jié)合率低蛋白血癥老年人用蛋白結(jié)合率高藥物 必須減量,,華法林、安定、地高辛、消炎痛,,（5）肝腎功能大多數(shù)藥物都在肝臟代謝、腎臟排泄 老年人必須減量肝臟代謝藥物（ 利福平） 年齡、病史、

43、肝膽情況 腎臟排泄藥物（地高辛） Ccr,,,,3.小劑量的側(cè)重點有何不同（1）首次負(fù)荷量藥物（利多卡因、胺碘酮） 為了確保藥物及時起效，老年人首次可用成年人劑量的下限，小劑量主要體現(xiàn)在維持量上,,,,,,（2）其他藥物 大多數(shù)藥物不需要使用首次負(fù)荷量，小劑量主要體現(xiàn)在開始用藥階段 從小劑量（成年人用量的1/5-1/4)開始，逐漸增量，以獲得最大療效和最小副作用為準(zhǔn)則，去摸索每

44、一位老年人的最佳劑量,老年收縮性心衰 ACEI 每隔3-7天倍增一次

45、 達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量 終生使用,無禁忌證,能耐受,,,卡托普利3.125～6.25mg tid依那普利1.25～2.5mg qd培哚普利1～2mg qd,,,（四） 擇時原則,相同藥物 給藥時間不同 相同劑量,同一個體,療效不同,,,,尋找最佳給藥時間與探求最佳劑量具有同等重要性不同藥物，最佳給藥時間也不同

46、在敏感時間給藥，可適當(dāng)減量 療效好，ADR少,擇時原則→,根據(jù)時間生物學(xué)和時間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時間進(jìn)行治療，以提高療效和減少毒副作用。,1. 為什么要采用擇時原則(1)疾病晝夜節(jié)律的變化 夜間→ 變異型心絞痛、腦血栓、哮喘、 膽絞痛、偏頭痛清晨→ 晨僵、死亡上午→ 心絞痛、AMI、腦出血下午→ 骨關(guān)節(jié)病 5：0

47、0~12：00 → 細(xì)菌感染 13：00~22：00 → 病毒感染,,發(fā)熱,,發(fā)病前用藥有利于控制病情,(2)藥動學(xué)晝夜節(jié)律的變化鐵劑在19:00吸收率最高→中、晚餐后用藥DHCH在上午腎臟排Na/K比值最高→7:00用藥 10:00給藥 → 血藥濃度上升慢, 最大清除率低 → 療效佳 15:00給藥 → 血藥濃度上

48、升快, 最大清除率高 → 療效差 早晨給藥 → T1/2長, 生物利用度大 → 療效好 晚上給藥 → T1/2短, 生物利用度小 → 療效差 6:00給藥 → 尿排泄率高,腎毒性大 18:00給藥→ 尿排泄率低,腎毒性小 14:

49、00給藥 → 眼內(nèi)吸收多,進(jìn)入循環(huán)少 → 療效好, ADR少 Bid → QD(14:00),地高辛,阿司匹林,噻嗎洛爾,,,順鉑,,,(3)藥效學(xué)晝夜節(jié)律的變化4:00對地高辛、西地蘭敏感性最高，比其他時間用藥高10~20倍胰島素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最強(qiáng)硝酸甘油和硫氮唑酮的擴(kuò)冠作用上午>下午度冷丁的鎮(zhèn)痛作用6:00~10:00>18:00~23:00

50、慶大霉素、異帕米星14:00給藥 ,腎藥濃度高,腎毒性強(qiáng)，要避開此時間給藥 白天(6:00)給藥 毒性小 夜間給藥 毒性大 阿糖胞苷 → 白血病 敏感時間(22:00 23:00) 低劑量，療效佳, 生存

51、率 50% 不敏感時間( 8:00 11:00) 大劑量,,阿霉素,,,2.怎樣擇時(1)依生物節(jié)律用藥腎上腺皮質(zhì)激素分泌節(jié)律 強(qiáng)的松 不干擾其分泌節(jié)律 早上頓服 療效↑,ADR↓血壓晝夜節(jié)律 二高 9:00~10:00,16:00~19:00

52、 頭昏頭痛,腦出血 一低 2:00~3:00 腦血栓 多數(shù)降壓藥0.5h起效，Tmax2-3h,晝高夜低,,,,,,,,潛在危險期,2.怎樣擇時 為了使藥物達(dá)峰時間與血壓2個高峰同步化 短效降壓藥Tid(早、中、晚) Bid（7:00,

53、14:00） 開博通 中效降壓藥將Bid (早、晚) QD(7:00)或 Bid （7:00,14:00） 尼群地平 7:00給藥 14:00給藥 長效、Tmax短者（QD） 早晨給藥

54、 樂息平、雅施達(dá)、鈉催離 長效、Tmax長者（QD） 晚睡前給藥(QN) 絡(luò)活喜（6~12h） 賴諾普利（7h）（2）依藥物生物節(jié)律用藥,,,,,,,（五） 暫停用藥原則 1 .為何推薦暫停用藥原則 （1）老年人ADR發(fā)生率高、危害大，在用藥期間 要隨時警惕A

55、DR的發(fā)生 （2）一旦發(fā)生ADR，暫停用藥是最簡單、最有效 的處理措施 暫停原則→現(xiàn)代老年病學(xué)中最有用的干預(yù)措施之一,2 怎樣執(zhí)行暫停用藥原則（1）出現(xiàn)不適要考慮ADR的可能 ADR → 停藥

56、老年人用藥期間 → 不適 病情進(jìn)展 → 加藥,,（2）及時停藥，多數(shù)在數(shù)天~3周內(nèi)消失 a 停用相關(guān)藥物 b 多藥合用難以確定何種藥物所致者 病情穩(wěn)定 停用全部藥物 ADR消失 再制定治療方案

57、 ?？赡苄宰畲蟮乃幬?病情不允許 作用類似而不同種類的藥物替代 老年患者從投藥醫(yī)師那里受益遠(yuǎn)不如從停藥醫(yī)師那里受益多 對于服藥的老年人出現(xiàn)不適，停藥受益者 > 加藥受益者 少數(shù)入

58、院老年人 停用原方案，病情明顯改善 希波克拉底→“不作任何處理有時是一種好療法” 充分強(qiáng)調(diào)了ADR在臨床中的重要性,,,,,,,,（六）及時停藥原則,1.為何要用及時停藥原則 (1)老年人長期用藥 → ADR (2) 用藥老年

59、人→ 停藥受益者>加藥受益者 (3)老年病難以治愈 → “衰其大半而止” 大毒治病十去其六 常毒治病十去其七 小毒治病十去其八 無毒治病十去其九 谷菜果肉食養(yǎng)盡之 無使過之傷其正,,及時停藥原則,2. 怎樣及時停藥 用藥時間長短→病種、病情合理藥物治療 立即停藥→感染性疾病

60、 疼痛 病情控制 療程結(jié)束時停藥→抑郁癥 甲亢 癲癇 長期用藥→高血壓 慢性心衰 糖尿病 帕金森病 甲低 凡是療效不確切、耐受性差、未按醫(yī)囑使用的藥物都應(yīng)及時停藥。,,及時停藥,,,藥物雙重性 目前尚無沒有不良反應(yīng)的藥物由于 疾病多樣性,患者差異性 目前尚無一種藥物能治百病

61、 既需要生產(chǎn)更多療效好,毒性小的藥物 百花齊放,優(yōu)勢互補 臨床上 更需要醫(yī)師在患者和藥物之間發(fā)揮因人而異,各取所需的作用

62、 真正做到取藥物之利,防藥物之弊