縱隔淋巴結(jié)分區(qū)學(xué)習(xí)

1、肺癌分期縱隔淋巴轉(zhuǎn)移的CT展示（根據(jù)1996 AJCC-UICC區(qū)域淋巴結(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)）,張雁山 MD甘肅武威腫瘤醫(yī)院 甘肅重離子醫(yī)院 2018.7.24,,在過去的10年里，肺癌分期的區(qū)域淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)一直是兩套系統(tǒng)共用：AJCC（美國癌癥協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)ATS（美國胸科學(xué)會）標(biāo)準(zhǔn),一、背景材料,（一）、AJCC分類法,1978年，Naruke按照胸部淋巴引流將淋巴結(jié)分為13組，并繪制了淋巴結(jié)群位置圖。1979年的AJCC采納了

2、該分類法，并進(jìn)一步將其分為上縱隔區(qū)和下縱隔區(qū)。,AJCC分類法,上縱隔區(qū)包括：1、最上縱隔組2、上氣管旁組3、血管前氣管后組4、下氣管旁組5、主動脈窗組6、主動脈旁組（升主動脈、主動脈弓、膈神經(jīng)）,AJCC分類法,下縱隔區(qū)包括：7、隆突下組8、食管旁組9、肺韌帶組（包括雙側(cè)肺靜脈）10、肺門組11、葉間組12、肺葉組13、肺段組,（二）、ATS分類法,1983年，ATS在AJCC分類法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)，提出新的

3、胸內(nèi)淋巴結(jié)分類法，即ATS標(biāo)準(zhǔn)。,ATS法與AJCC法的主要不同點(diǎn),1、取消最上縱隔組和肺門組，前者并入氣管旁組，后者改名為氣管支氣管組和支氣管周圍組2、增加鎖骨上組3、明確第4組和第10組的界限4、取消了肺韌帶組，將其納入食管旁組5、將12、13組取消，與11組總稱為肺內(nèi)淋巴結(jié)組,（三）、1996 JACC-UICC標(biāo)準(zhǔn)的誕生,長期以來，JACC和ATS標(biāo)準(zhǔn)同時使用，在影像學(xué)及臨床診斷中有時不免會產(chǎn)生混亂。1996年，AJC

4、C參照ATS標(biāo)準(zhǔn)，對原來的JACC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，提出胸內(nèi)淋巴結(jié)的14組新分類法，該標(biāo)準(zhǔn)同年在國際抗癌聯(lián)盟（UICC）大會通過，此即1996 JACC-UICC分類標(biāo)準(zhǔn)。1997年，獲得國際TNM分期委員會正式確認(rèn)，成為國際權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。,1996年新標(biāo)準(zhǔn)由于使用了CT上較明顯的解剖結(jié)構(gòu)作為分界標(biāo)記，因而在橫斷面的CT圖像上淋巴結(jié)的定位更為容易和準(zhǔn)確。,本文的目的：使放射科醫(yī)師熟悉肺癌區(qū)域淋巴結(jié)分類新標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)：如何將新標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于肺癌的

5、螺旋CT評價,二、1996 JACC-UICC胸部淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn),（一）1996 AJCC-UICC淋巴結(jié)分組,上縱隔淋巴結(jié)1 最上縱隔2上氣管旁 3 血管前和氣管后4 下氣管旁（包括奇靜脈淋巴結(jié)）主動脈淋巴結(jié) 5主動脈下（主-肺動脈窗）6 主動脈旁（升主動脈或膈神經(jīng)旁）,下縱隔淋巴結(jié)7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下） 9 肺韌帶N1淋巴結(jié)10 肺門 11 葉間12 葉13 段14 亞段,上述淋巴結(jié)中

6、，上縱隔淋巴結(jié)（第1-4組）、下縱隔淋巴結(jié)（第7-9組）和主動脈淋巴結(jié)（第5-6組）屬N2淋巴結(jié)第10-14組屬N1淋巴結(jié)以縱隔胸膜反折點(diǎn)作為N1淋巴結(jié)、N2淋巴結(jié)的分界,（二）、1996標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)分組示意圖,ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置,CT在判斷淋巴結(jié)所在位置及大小上有重要作用，在CT圖象上可根據(jù)假定的6條解剖上的水平線，方便地把所見到的淋巴結(jié)歸入胸部淋巴結(jié)圖中的14個區(qū)中。1, 左頭臂靜脈上緣；　 2, 主動脈弓上緣；

7、3, 右上葉支氣管開口上緣；4, 左上葉支氣管開口上緣；5, 氣管隆突角； 6, 右中葉支氣管開口上緣。,（三）、1996 JACC-UICC分組標(biāo)準(zhǔn),ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置,第1線以上為1區(qū)，第1、2線之間氣管旁為2區(qū)，血管前、氣管后為3區(qū)；第2、3線間之中線右側(cè)為4R區(qū)；第2、4線間之中線左側(cè)為4L區(qū)；第5線以下至中葉開口處之隆突下為7區(qū)；第6線以下為8區(qū)。,ＣＴ判斷胸部淋巴結(jié)的位置,第2線下方升主動脈、主

8、動脈弓或無名動脈前、外側(cè)者為6區(qū)；在主肺動脈窗內(nèi)靠外側(cè)者屬5區(qū)、靠內(nèi)側(cè)者屬L4區(qū)；其余各區(qū)根據(jù)各別的解剖也很容易辨別。,第1組最上縱隔淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于左頭臂靜脈上緣水平線上方（左圖線1） ，即位于左無名靜脈向上、向左行走跨越氣管前方的中線處該靜脈上緣水平以上,第2組上氣管旁組淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于主動脈弓（線2）上緣水平線以上，前述線1以下，即線1和線2之間。,第3組血管前（3A）氣管后（3P）組位于中線的淋巴結(jié)應(yīng)屬于同側(cè)

9、的淋巴結(jié),第4組下氣管旁組淋巴結(jié)右側(cè)：位于線2與線3（右上葉支氣管上緣和右主支氣管相交處水平線之間，氣管中線的右側(cè)左側(cè)：位于線1與線3（左上葉支氣管上緣和左主支氣管相交水平線），氣管中線之左側(cè),第5組主動脈弓下淋巴結(jié)（主肺動脈窗淋巴結(jié)）淋巴結(jié)位于動脈韌帶、主動脈和左肺動脈的外側(cè)，左肺動脈第一分支的近側(cè)，并位于胸膜反折點(diǎn)以內(nèi)。,第6組主動脈弓旁淋巴結(jié)（升主動脈、膈神經(jīng)）淋巴結(jié)位于線1以下，升主動脈、主動脈弓及無名動脈的

10、前方或外側(cè)。,第7組隆突下淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于氣管隆突下方，但和肺內(nèi)的下葉支氣管和動脈不相連。,第8組食管旁淋巴結(jié)隆突水平以下，淋巴結(jié)位于食道兩側(cè)，鄰近食道壁，不包括隆突下淋巴結(jié)。,第9組肺韌帶淋巴結(jié)淋巴結(jié)位于肺韌帶內(nèi)，包括位于下肺靜脈后壁和下部的淋巴結(jié)。,第10組肺門淋巴結(jié)指葉近端部淋巴結(jié)，位于縱隔胸膜反摺外，右側(cè)還包括鄰近中間段支氣管的淋巴結(jié)。X線上，肺門和葉間淋巴結(jié)增大均可使肺門陰影增大。,第11組葉間淋巴結(jié)淋巴

11、結(jié)位于葉支氣管之間。,第12組 葉淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近遠(yuǎn)側(cè)葉支氣管。第13組段淋巴結(jié)淋巴結(jié)鄰近段支氣管。第14組亞段淋巴結(jié)亞段支氣管周圍淋巴結(jié),,淋巴瘤:兩側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)腫大,胸部淋巴結(jié)分布圖,上述14區(qū)中的1至4區(qū)為上縱隔淋巴結(jié)，5、6區(qū)為主動脈淋巴結(jié)，7至9區(qū)為下縱隔淋巴結(jié)，它們均位于縱隔內(nèi)，屬于N2淋巴結(jié)，當(dāng)有對側(cè)或鎖骨上淋巴結(jié)時為N3淋巴結(jié)。10至14區(qū)淋巴結(jié)都位于縱隔胸膜反摺外，屬于N1淋巴結(jié),,胸部淋巴結(jié)分

12、布圖,10區(qū)為肺門淋巴結(jié)，11至14區(qū)為肺內(nèi)淋巴結(jié)，當(dāng)胸片上見到肺門增大時可能為10和11區(qū)淋巴結(jié)共同增大結(jié)果。除1、7、8、9區(qū)外，其它各區(qū)都要分為右（R）和左（L）側(cè)，位于中線上的不分側(cè)別的淋巴結(jié)（如3區(qū)）則認(rèn)為是與原發(fā)腫瘤同側(cè)的淋巴結(jié)。,三、1996 AJCC-UICC胸內(nèi)淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)的CT實例,病例資料,女性，75歲。直腸癌全身廣泛轉(zhuǎn)移左圖為CT掃描圖像層面示意圖,圖中英文縮寫,Ao： 主動脈(aorta)A

13、PB： 尖后段支氣管(apical post. Bron.)AV： 奇靜脈(azygos vein)BA： 頭臂動脈(brachiocephalic artery)Es： 食管(esophagus)LA： 左心房(left atrium)LAr： 動脈韌帶(lig. arteriosum)LBV： 左頭臂靜脈(L.brachiocephalic A)LCCA：左頸總動脈(L

14、common carotidA)LIPV： 左下肺靜脈(L.inf.pulmonary V),圖中英文縮寫,LMB： 左主支氣管(L./main bronchus)LPA： 左肺動脈(left pulmonary A)LSA： 左鎖骨下動脈(L. subclavian A)LSPV： 左上肺靜脈(L.superior Pul. V.PA： 肺動脈(pulmonary artery)PM：

15、 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(pul. Metastasis)RBV： 右頭臂靜(R.BrachiocephalicVRCCA：右頸總動脈(commond carotid)RIJV： 右頸內(nèi)靜脈(internal carotidV)RIPV： 右下肺靜脈 (inf.pulmonary V,圖中英文縮寫,RMB： 右主支氣管RMB-BI： 中間段支氣管RPA： 右肺動脈RSIV：

16、 右上肋間靜脈RSPV： 右上肺靜脈SPR： 心包上隱窩SVC： 上腔靜脈T： 氣管TG： 甲狀腺,臨床應(yīng)用中需注意：1 3A和6區(qū)分界？2 3P和7區(qū)分界？3 4R和10R區(qū)分界？4 10L和5區(qū)分界？5 9和8區(qū)分界？6 8區(qū)的下界？7 位于氣管正中線的淋巴界分區(qū)？8