糖尿病干預(yù)新概念

1、糖尿病干預(yù)新概念,糖尿?。喝?1世紀(jì)的流行病,Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.,25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.759%,13.626.9mi98%,81.8 156.191%,18.2 35.997%,2003 年有1.89 億患者2025年預(yù)計(jì)患者人數(shù)將達(dá)3.24億增長(zhǎng)72%,單位：百萬(wàn),,我國(guó)

2、目前有4000萬(wàn)糖尿病患者2015年患病率超過(guò)10%，患者數(shù)超過(guò)1億目前每天新增病例3000人,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care.

3、 2003;26(11):3160-7.,高血糖的診斷,IFH--Isolated Fasting Hyper-glycemia,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,,FPG (mmol/L),OGTT

4、 2小時(shí)血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,,Combined Hyperglycemia,I-IGT,,6.1,5.6,,,,,糖尿病前期,糖尿病,,,,糖尿病起病,環(huán)境因素例如 營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩 肥胖 體力活動(dòng)不足,高胰島素血癥胰島素抵抗HDL降低,遺傳易感性,高血糖高血壓,失明腎功能衰竭心肌梗塞卒中截肢,并發(fā)癥,視網(wǎng)膜病變腎臟病變動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)病變,死 亡,致 殘

5、,,,,,,2型糖尿病的自然病程,IGR,視網(wǎng)膜病變 34.3%,糖尿病腎病 33.6%,外周血管病變 15%,神經(jīng)病變 60.3%,心腦血管病變 59%,,,,后果,沈琴，賈偉平等。中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86：1530中華糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24：447,糖尿病的危害和后果,冠心病、中風(fēng)腎衰失明截肢,,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412.,UKPDS

6、 35 HbA1c每降低1%的收益 ?,血糖達(dá)標(biāo)的共識(shí),血糖達(dá)標(biāo)對(duì)防治糖尿病血管并發(fā)癥至關(guān)重要DCCT Kumamoto，UKPDSUKPDS結(jié)束后的5年隨訪，EDIC目前的血糖控制狀態(tài)與ADA、IDF所設(shè)定的治療目標(biāo)差距甚大,國(guó)外醫(yī)學(xué)，內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè), May 2005, Vol 25,(3): 174-8,中國(guó)糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀,HbA1c分布情況,6.5-7.5%,(49.9%),>7.5% (38

7、.6%),<6.5% (11.5%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,Individuals achievingtreatment goals (%),HbA1c< 6.5%,Total cholesterol< 175 mg/dL,Triglycerides< 150 mg/dL,Systolic BP< 130 mmHg,Diastolic BP< 80 mm

8、Hg,15%,72%,46%,72%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,58%,相對(duì)于血脂、血壓、血糖控制更不理想,Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393.,the Steno-2 study,中國(guó)OHA治療的現(xiàn)狀,%,%,胰島素治療的傾向,OHA治療,,,,單藥,,兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用,,三種或以上藥物聯(lián)合,,二種OHA控制血糖無(wú)效使用胰島素,data from TNS20

9、06,,其它,,任何OHA聯(lián)合應(yīng)用無(wú)法控制血糖，使用胰島素,,,,,,,,,,,,,,23,50,27,0,20,40,60,80,100,,Mono-medication,,Two medication combined,,Three or above medication combinated,,,,,,,,,,,,,,76,20,4,0,20,40,60,80,100,,Others,,Use insulin when any c

10、ombined usage of OHA are ineffective to control,blood glucose,,Use insulin when two OHA are ineffective to control blood glucose,對(duì)現(xiàn)有OHA治療的反思,OHA單藥治療達(dá)標(biāo)的障礙：癥狀緩解≠達(dá)標(biāo)藥物療效最大化的障礙？（低血糖？耐受性？量效關(guān)系？）血糖監(jiān)測(cè)？單藥治療持續(xù)的時(shí)間？OHA聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)的障礙：

11、開(kāi)始太晚？OHA聯(lián)用方案的合理性？（機(jī)制互補(bǔ)性？療效互補(bǔ)性？）聯(lián)用協(xié)同作用最大化的障礙？（費(fèi)用？不良反應(yīng)？）血糖監(jiān)測(cè)？,Diabetes Research and Clinical Practice (2005) S22–S29,,,,,,,,,,,2型糖尿病的發(fā)病機(jī)理,胰島素抵抗,基因,環(huán)境,高血糖,胰島素缺乏,基因和環(huán)境因素引起胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷導(dǎo)致了高血糖,β細(xì)胞功能減退是血糖異常的關(guān)鍵,Eleuterio Fer

12、rannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006,不發(fā)生T2DM,β-細(xì)胞量,肥胖 階段,代償成功,β-細(xì)胞凋亡增加,年,,,,IGT,發(fā)生T2DM,10,20,30,40,50,60,70,50,100,150,,,,,,,,,,,,,中國(guó)T2DM理想的治療模式,HbA1c,糾正胰島素作用障礙,改善β細(xì)胞功能,,針對(duì)不同人種T2DM糖尿病發(fā)病機(jī)制的

13、治療策略,非洲裔美國(guó)人：起始治療的目標(biāo)——改善胰島素抵抗日裔/華裔美國(guó)人：起始治療就需要針對(duì)β細(xì)胞功能缺陷和胰島素作用障礙兩個(gè)方面,Torrens JI, et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61,2型糖尿病的治療要求,,,,,,,,,,,避免藥物相互作用,改善胰島素抵抗,藥物安全性高,保護(hù)B細(xì)胞功能,以血糖控制為基礎(chǔ)的多重危險(xiǎn)因素干預(yù),合理 聯(lián)合用藥,提高依從性和耐受性

14、,針對(duì) 糖尿病病因,延緩糖尿病 進(jìn)展,降低并發(fā)癥危險(xiǎn),,傳統(tǒng)的階梯遞序方案導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延遲,即使加以治療，在歐洲和美國(guó)仍分別有61%和63%的患者達(dá)不到推薦的HbA1c目標(biāo)1，2,1. Liebl A, et al. Diabetologia 2002;45:S23–8 2. Saydah SH, et al. JAMA 2004;291:335–423. Campbell IW. Br J

15、 Cardiol 2000;7:625–31,Adapted from Campbell3,,ADA/EASD： 2型糖尿病的治療,DPP：平均空腹血糖變化,DPP research group,N Engl J Med 2002;346:393-403,DPP研究,,安慰劑,二甲雙胍,生活方式干預(yù),,,,,,,,,,,,,,,100,105,110,115,0,1,2,3,4,隨機(jī)化后時(shí)間（年）,FPG (mg/dl),DPP：平均

16、HbA1c變化,DPP research group,N Engl J Med 2002;346:393-403,DPP研究,DPP research group,N Engl J Med 2002;346:393-403,2小時(shí)血糖正常比例（％）,DPP:每年隨訪2小時(shí)血糖正常的比例,DPP研究,,,,,,,,一種OHA基礎(chǔ)上加用基礎(chǔ)胰島素是最有效的,診斷,生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療,HbA1c ? 7%,NO,YES,加用基礎(chǔ)胰島素

17、b ? 療效最佳,加磺脲類(lèi) ? 比較經(jīng)濟(jì),加格列酮類(lèi) ? 無(wú)低血糖,HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,NO,YES,NO,YES,NO,YES,,,,,,,,,STEP 1,STEP 2,,,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21,STEP 2:二甲雙胍之后可選擇以下藥物：基礎(chǔ)胰島素，SUs或TZDs根據(jù)

18、HbA1c 水平選擇藥物種類(lèi)，若HbA1c 水平> 8.5%則 應(yīng)選擇基礎(chǔ)胰島素治療2-3個(gè)月后，如果HbA1c 仍≥ 7%, 則進(jìn)入第三階段治療,通常各階段都需要胰島素治療,診斷,生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療,HbA1c ? 7%,NO,YES,加基礎(chǔ)胰島素 ? 療效最佳,加磺脲類(lèi) ? 比較經(jīng)濟(jì),加格列酮類(lèi) ? 無(wú)低血糖,HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,NO,YES,NO,YES,NO,Y

19、ES,加格列酮類(lèi),胰島素強(qiáng)化,加基礎(chǔ)胰島素,加磺脲類(lèi),HbA1c ? 7%,HbA1c ? 7%,NO,YES,NO,YES,胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍 ± 格列酮類(lèi),,,,,,加基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化,,,,,,,,,,,STEP 1,STEP 2,,,,STEP 3,OR,OR,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21,Check HbA1c ev

20、ery 3 months until HbA1c is <7%, and then at least once every 6 months,權(quán)威指南推薦的血糖控制目標(biāo),1.衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)糖尿病防治指南 2004. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—20073. IDF West Pa

21、cific. Type 2 diabetes: practical targets and treatments, Fourth edition.,各權(quán)威指南均明確了以“空腹血糖，餐后血糖和A1C”作為血糖控制目標(biāo),,,HbA1c控制要求越高,餐后血糖越重要,黑色: 空腹血糖的貢獻(xiàn)率(%)白色: 餐后血糖的貢獻(xiàn)率(%),,50%線,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,考察空腹

22、和餐后血糖對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn),,空腹高血糖－全天血糖控制不佳的重要原因,時(shí)間（h）,血漿葡萄糖(mg/dL),正常人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病患者,Polonsky KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9,空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”,進(jìn)餐,進(jìn)餐,進(jìn)餐,血漿葡萄糖(mmol/L),,,,20,15,10,5,,,,,,,控制空腹血糖－

23、有效降低24小時(shí)的血糖,降低空腹血糖的同時(shí)降低餐后血糖,血漿葡萄糖(mg/dL),血漿葡萄糖(mmol/L),Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,,200,100,,時(shí)間(h),,,,,,400,300,0,6,6,10,14,18,22,2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

24、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病(治療后),正常人,,,,,進(jìn)餐,進(jìn)餐,進(jìn)餐,20,15,10,5,,,,,0,,,,,,ADA/EASD： 2型糖尿病的治療,糖尿病診治現(xiàn)狀—早期治療刻不容緩,已診斷的2型糖尿病僅50％開(kāi)始治療有50％的患者未能得到診斷IGT患病率與糖尿病患病率相當(dāng)冠心病患者中有70％有高血糖狀態(tài)，多

25、數(shù)并未診斷，更未治療,早期干預(yù)\早期聯(lián)合干預(yù)獲得良好收益的原因,“代謝的記憶效應(yīng)”學(xué)說(shuō),UKPDS結(jié)束后為期5年隨訪,所有存活的患者在UKPDS結(jié)束后即進(jìn)入歷時(shí) 5年的隨訪(1997-2002年)UKPDS研究中強(qiáng)化血糖干預(yù)組患者的平均HbA1c 水平在試驗(yàn)結(jié)束后第三年時(shí)上升達(dá)到與常規(guī)治療組相當(dāng) ,無(wú)顯著差別,Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris,,經(jīng)過(guò)為期5年的隨

26、訪，此前強(qiáng)化血糖治療組的患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)仍然低于常規(guī)治療組強(qiáng)化血糖治療的收益長(zhǎng)期存在,UKPDS結(jié)束后為期5年隨訪,,Based on Speech of R Holman at the 18th IDF in Paris,DCCT/EDIC: 強(qiáng)化和常規(guī)控制組的血糖變化,與常規(guī)治療組相比, ?p <.001, ?p <.05,DCCT/EDIC Res

27、earch Group. N Engl J Med 2003;348:2294-2303.,,EDIC: 第4年視網(wǎng)膜病變發(fā)生率,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,DCCT結(jié)束時(shí),EDIC 隨訪4年,,常規(guī)治療組 (N=603),,強(qiáng)化治療組 (n=605),P<0.001,P<0.001,,,Risk ? 76%,Risk ? 75%,患者%,New Engl J Med. 20

28、00;342:381-389.,,3個(gè)步驟持續(xù)控制血糖,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21,更有效，更快速的解決方案,,生活干預(yù) (HbA1c ↓1–2%) 二甲雙胍 (HbA1c ↓1.5%),STEP 1 啟動(dòng)治療,STEP 2 2－3月后選擇加用一種制劑,,STEP 3 調(diào)整治療,,基礎(chǔ)胰島素最有效 (HbA1c ↓1.5

29、–2.5%)SUs (HbA1c ↓1.5%)TZDs (HbA1c ↓0.5–1.4%),開(kāi)始強(qiáng)化胰島素治療如果成本－效益加用第三種口服藥物,T2DM是一種伴隨著血糖惡化而不斷進(jìn)展的疾病加用藥物是通用的法則，是為了實(shí)現(xiàn)治療達(dá)標(biāo),指南－治療的預(yù)警,縮短改變治療方案的期限達(dá)到和維持正常的血糖目標(biāo)盡快加用藥物，或轉(zhuǎn)換為新的治療方法．只要HbA1c≥ 7%STEP 1: 生活干預(yù)＋二甲雙胍STEP 2: 加

30、用藥物－基礎(chǔ)胰島素，磺脲類(lèi)藥物或噻唑烷二酮類(lèi)藥物STEP 3: 強(qiáng)化治療,Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21,為未達(dá)標(biāo)的患者及時(shí)啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療,,建立有效的糖尿病管理體系一級(jí)預(yù)防：社區(qū)、保健中心、體檢中心二級(jí)預(yù)防：等級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科三級(jí)預(yù)防：內(nèi)分泌科與相關(guān)專(zhuān)科引入慢病臨床路徑概念盡可能消除醫(yī)院之間、醫(yī)生之間的醫(yī)療決策的差異性。有利于醫(yī)療資源的科學(xué)合理配置促進(jìn)臨

31、床決策的科學(xué)研究,,,內(nèi)分泌科· 糖尿病中心,國(guó)際保健中心十五樓,糖尿病管理系統(tǒng),OGTT--應(yīng)在患者禁食8-12h后進(jìn)行。WHO推薦成人口服75無(wú)水葡萄糖，溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)靜脈血漿糖。兒童按每公斤體重1.75g計(jì)算，總量不超過(guò)75g。,圖1 糖尿病人診斷路徑,門(mén)診篩查路徑,,針對(duì)性地有效控制糖尿病的發(fā)生發(fā)展,,問(wèn)病史及家族史體檢（身高、血壓、體重、BMI、足背動(dòng)脈博動(dòng)、足部檢查,腰圍