類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概述及護(hù)理

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的 概述及護(hù)理,,概述,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (RA) 是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫性疾?。ㄒ部衫奂爸休S關(guān)節(jié)）。 特征：A.多為對稱性的周圍關(guān)節(jié)的炎癥； B.病程多為持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性，極少數(shù)呈良性過程； C.異質(zhì)性，表現(xiàn)在癥狀、進(jìn)展、預(yù)后、對藥物的敏感性上。,概述,D.特殊類型RA:成人sti

2、ll病、JRA、健壯型、RS3PE(緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥。E.主要病理：滑膜炎、血管炎。F.病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。,RA臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、晨僵—關(guān)節(jié)屈伸的不靈活性。晨僵是炎性關(guān)節(jié)病較特異的表現(xiàn)。 長時間（1-6h）晨僵是RA特異表現(xiàn)。 意義：晨僵時間與RA病情活動情況成正比。,RA臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn) 2、疼痛和壓痛：可發(fā)生在全身有滑膜的大小關(guān)節(jié)，以四肢關(guān)節(jié)特別

3、是腕（踝）、掌指（趾）、近指（趾）關(guān)節(jié)為主。 特點(diǎn)：多呈對稱性；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)也可受累。,RA臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)3、關(guān)節(jié)腫脹： A.關(guān)節(jié)滑膜炎性腫脹——炎癥導(dǎo)致滑膜滲 出——關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液——腫脹。特點(diǎn)：質(zhì)地波動感，在膝關(guān)節(jié)浮髕試驗+，局部溫度高。 B.慢性炎癥性腫脹——由于慢性炎癥導(dǎo)致滑膜增厚引起。特點(diǎn)：質(zhì)感呈面團(tuán)感，局部溫度多不高。 C.兩者同時存在。,RA臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn)4、

4、關(guān)節(jié)畸形：見照片 原因：A.軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強(qiáng)直; B.長期疼痛致使關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶緊張度高—進(jìn)而勞損、拉傷、斷裂； C.關(guān)節(jié)周圍肌肉長期廢用、營養(yǎng)不良而萎縮—關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。,RA臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)功能下降：如屈曲、外展、內(nèi)收等關(guān)節(jié)功能均可不同程度地下降。,手關(guān)節(jié)畸形(尺側(cè)偏斜\天鵝頸畸形),手關(guān)節(jié)畸形(紐扣花/望遠(yuǎn)鏡畸形),足部表現(xiàn),,RA臨床表現(xiàn)

5、,關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)： A.性質(zhì)：多發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍的伸側(cè)、多不痛、大小不一。發(fā)生率為20-30%。 B.意義：與疾病的活動性有關(guān)；與病情進(jìn)展和預(yù)后有關(guān)（異質(zhì)性）。2、眼的表現(xiàn)：是血管炎在眼部表現(xiàn)，如出現(xiàn)鞏膜炎、葡萄膜炎等。意義同上。,類風(fēng)濕結(jié)節(jié),RA臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3、肺部：呈間質(zhì)性改變：網(wǎng)格樣、云片狀。4、胃腸：多認(rèn)為與NSAIDs,Gs,免疫抑制劑的胃腸反應(yīng)有關(guān)，如疼痛、胃腸出血、食欲下降

6、。5、腎：與血管炎、合并SLE、或有重疊、藥物性腎損害有關(guān)。6、血液：A.貧血：特別是活動期明顯，與RBC壽命短有關(guān)；由食欲下降、胃腸出血也相關(guān)。B.血小板：在活動期多升高，為急性反應(yīng)物。,RA臨床表現(xiàn),實(shí)驗室檢查：1、血RT:小細(xì)胞底色素性貧血；血小板升高，2、ESR、CRP：均可升高，特別是在疾病活動期 ，與疾病活動成正比。特異性前者不如后者。,RA臨床表現(xiàn),實(shí)驗室檢查：3、RF:目前測得的是IG-M型，敏感性較高（90%

7、以上），特異性差（45%左右）。也可見于其他風(fēng)濕病、結(jié)核病、肝病，或正常人。 4、抗CCP抗體： 陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。,RA臨床表現(xiàn),X線檢查： 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)脫鈣、密度降低、以及囊變；關(guān)節(jié)間隙變窄，也可變寬；關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣改變；骨性強(qiáng)直、骨聯(lián)結(jié)；關(guān)節(jié)脫位、半脫位。,RA診斷標(biāo)準(zhǔn),1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 為目前廣泛采用

8、的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體如下: ①早晨關(guān)節(jié)僵硬至少持續(xù)一個小時。 ②具有三個以上關(guān)節(jié)腫脹。 ③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹。 ④對稱性關(guān)節(jié)腫脹。,RA診斷標(biāo)準(zhǔn),⑤手關(guān)節(jié)X線片變化 ⑥皮下結(jié)節(jié)。 ⑦類風(fēng)濕因子陽性。 其中一、二、三項應(yīng)持續(xù)6周以上。具備7項中的4項或4項以上可以診斷為RA。,RA鑒別診斷,AS: 多發(fā)于青少年男性，受累四肢關(guān)節(jié)以非對稱性下肢關(guān)節(jié)為主，上肢關(guān)

9、節(jié)受累較少。 X線骶髂關(guān)節(jié)炎時期典型表現(xiàn)也是必備指標(biāo)，脊柱炎。 實(shí)驗室： RF(-),HLA-B27(+),RA鑒別診斷,OA: 多發(fā)于40歲以后；以負(fù)重關(guān)節(jié)為主， 膝、頸椎、腰椎手關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié) 為主；X線成退行性變。,RA鑒別診斷,風(fēng)濕熱：多發(fā)于青少年；游走性大關(guān)節(jié)炎；無關(guān)節(jié)畸形；ASO(+)發(fā)熱、心臟炎、環(huán)形紅斑,活動性RA診斷標(biāo)準(zhǔn),1、 休息

10、時關(guān)節(jié)痛超過4～5個以上關(guān)節(jié)。 2、晨僵持續(xù)60分鐘以上。 3、5個以上關(guān)節(jié)腫脹。 4、 關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個。 5、 ESR 男>25mm/h,女>30mm/h。 具備5相中的4相或以上者即可稱為RA的活動期。是積極治療的指標(biāo)。,RA的早期診斷,早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現(xiàn)，部分患者RF（-）。研究RA的早

11、期診斷意義重大。,RA的早期診斷,特異性自身抗體對本病的早期診斷意義： 1、抗RA33／36抗體：本病抗RA33/36抗體陽性率為28.9%～34.1%，特異性89.8% 。 與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。,RA的早期診斷,2、抗核周因子（APF）： 本病APF陽性率為50.0%～80.2%，特異性 為92.2%～95.7%。在類風(fēng)濕因子陰性的病 人中40%陽性，故對診斷有一定幫助。 陽性

12、率與本病的多關(guān)節(jié)痛、晨僵及Ｘ線骨破壞呈 明顯相關(guān)性，但與類風(fēng)濕因子無相關(guān)性。與 其他自身抗體相比較APF的敏感性高。,RA的早期診斷,3、抗Sa抗體： 本病抗 Sa 抗體陽性率約42.7%，特異性 91.6% ～98.0%。類風(fēng)濕因子陽性和陰性 的患者抗 Sa 抗體均可陽性。不少病人起 病后最初幾個月即呈陽性，且抗體滴度在 疾病活動時升高，在治療好轉(zhuǎn)后下降，提 示抗 Sa

13、 抗體的測定對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早 期診斷、病情監(jiān)測及指導(dǎo)治療有所幫助。,RA的早期診斷,4、抗角蛋白抗體 （AKA）： 抗角蛋白抗體陽性率見于50％～60％類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人 ， 特異性達(dá)95%～ 100%。 類風(fēng)濕因子陰性的患者34％本 抗體陽性。,RA的早期診斷,5、環(huán)狀胍氨酸多肽抗體(CCP)： CCP抗體是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，以IgG型為主的抗體。本病CCP抗體陽性率為51%，特異

14、性>96%，并與疾病預(yù)后、骨質(zhì)破壞有很強(qiáng)的相關(guān)性。（中醫(yī)院化驗室已于2004年開設(shè)此項目）,RA的早期診斷,遇到不典型的RA患者，可根據(jù)情況適當(dāng)將上述自身抗體結(jié)合起來檢查。,RA的早期診斷,影像學(xué)對RA的早期診斷的意義： 1、CT對關(guān)節(jié)面的早期骨質(zhì)破壞、 骨質(zhì)硬化、 關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵直等的診斷優(yōu)于x線； 2、高分辨CT（HRCT)更有助于顯示病變的精細(xì)結(jié)構(gòu)；,RA的早期診斷,3、MRI 越來越廣泛地應(yīng)用于RA診斷。

15、 MRI 可發(fā)現(xiàn)早期RA的滑膜炎及骨的侵 蝕性改變 ，更加精確地對RA進(jìn)行評估 并可幫助制定合適的治療方案。,RA的早期診斷,臨床癥狀對早期診斷的意義： １、腕部多間隙受累，尺骨 莖突處腫脹并有觸痛和背側(cè)伸肌腱腱 鞘炎。 ２、足部關(guān)節(jié)炎，特別是跖趾關(guān)節(jié)炎。,RA的早期診斷,目前較普遍認(rèn)同的RA的早期項目：1） 初診時病程長短；2） 晨僵≥60分鐘；3） ≥

16、 3個關(guān)節(jié)炎癥；4） 雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛；5） RF（＋）6） 抗CCP抗體(十)；7） 手或足出現(xiàn)影響學(xué)侵蝕性破壞,RA的早期診斷,最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡稱ERRERA。 1）3個關(guān)節(jié)腫脹； 2） 趾 或掌指關(guān)節(jié)受累； 3）晨僵30分鐘。 　　符合上述任何一條標(biāo)準(zhǔn)，除已知風(fēng)濕病即為可疑RA。,RA的治療,治療的目的：由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚無根治的方法，治

17、療的目的是：A:緩解癥狀，減輕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬，改善關(guān)節(jié)功能。B:阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)、結(jié)構(gòu)的破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。,RA的治療,治療的原則： A:早期治療，盡早使用DMARDs B:必要時聯(lián)合用藥 C:提倡個體化方案 D:注意效益/風(fēng)險比率,RA的治療,為什么早期治療? 發(fā)病的3-6個月即可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞發(fā)生,2年內(nèi)即可發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。為什么要聯(lián)合用藥？部分患者使用一種

18、 DMARDs即可控制好病情，而部分患者特別是難治性RA,需兩種甚至兩種以上的DMARDs方能控制好病情。,RA的治療,為什么提倡個體化方案？RA存在異質(zhì)性 即發(fā)病、進(jìn)展、病情（受累關(guān)節(jié)數(shù)等）、對治療的反應(yīng)性、預(yù)后、以及患者的體質(zhì)因素、對副作用的反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)條件等不同，因此方案應(yīng)充分考慮這些因素。,RA的治療,注意風(fēng)險/效益比率。由于RA 關(guān)節(jié)破壞的不可逆性，需要積極治療，另方面DMARDs以及GS、NSAIDs的毒副作用較多

19、，因此既不能治療不及，也不能治療太過，權(quán)衡好療效與副作用的比率。,RA的治療,聯(lián)合治療國內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合有 MTX＋ SSZ MTX ＋羥氯喹（ HCQ） SSZ ＋ HCQ,RA的治療,聯(lián)合治療方案MTX+青霉胺MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥（雷公藤多甙片、青藤堿、白芍總甙）MTX＋ SSZ＋ HCQ等。,護(hù)理措施,一般護(hù)理關(guān)節(jié)護(hù)理藥物治療護(hù)理特殊治療護(hù)理心理護(hù)理健康教育,一般護(hù)理,急性發(fā)作期

20、、高熱和內(nèi)臟受累時 臥床休息 制動關(guān)節(jié)（注意保持關(guān)節(jié)功能位） 病情改善2周后逐步增加活動量,一般護(hù)理,恢復(fù)期 加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉 保暖、防寒、防潮 高蛋白質(zhì)、高維生素飲食 不宜多進(jìn)食糖類食物，適當(dāng)控制鈉鹽,關(guān)節(jié)護(hù)理,1、觀察關(guān)節(jié)癥狀的變化2、緩解疼痛與不適3、加強(qiáng)肌肉力量與活動度4、防治骨質(zhì)疏松,觀察關(guān)節(jié)癥狀變化,觀察以下癥狀的程度和發(fā)作的時間疼痛腫脹

21、晨僵發(fā)作畸形功能障礙,緩解疼痛和不適,腫痛明顯時：冰敷、熱敷、盆浴、石蠟浴、止痛藥 移動肢體時輕柔，在關(guān)節(jié)上、下方支托，可利用夾板、支架或牽引,緩解關(guān)節(jié)疼痛與不適,指導(dǎo)病人維持正確的身體排列位置盡可能將關(guān)節(jié)伸直，用沙袋或毛巾卷軸，避免肢體外旋，兩膝之間可放枕頭出現(xiàn)晨僵時教會病人起床前先活動關(guān)節(jié)再下床活動臥床休息應(yīng)睡硬床墊，足部置放足托板以防垂足,加強(qiáng)肌肉力量與活動度,觀察肌張力與運(yùn)動量耐受情形所有活動須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張

22、與用力制定最適合病人情況的運(yùn)動計劃急性發(fā)作期用夾板、石膏或牽引使關(guān)節(jié)維持與功能位疼痛緩解后，教導(dǎo)病人做主動或被動全關(guān)節(jié)活動，做肌肉等長的阻力性運(yùn)動,防治骨質(zhì)疏松,多進(jìn)食高鈣食物：牛奶、蛋、綠葉蔬菜鼓勵多下床活動，但要預(yù)防跌倒骨折受損關(guān)節(jié)疼痛是改為等長運(yùn)動,藥物治療護(hù)理,NSAIDs: 包括：傳統(tǒng)的非選擇性COM抑制劑如丙酸類（奈普生）、吲哚類（消炎痛）等和選擇性COM-2抑制劑如美洛昔康等

23、作用：通過抑制COM減少PG的產(chǎn)生起到消炎止痛，改善關(guān)節(jié)癥狀和功能的作用，但不能改變病程，屬對癥治療藥物。,藥物治療護(hù)理,NSAIDs: 副作用：胃腸、肝腎、血液。對于有消化性潰瘍、肝腎功能不全、出血性疾病、心血管事件者慎用或禁用。選擇性COM-2 抑制劑副作用少。 注意點(diǎn)：不聯(lián)合用藥；兩周無效后調(diào)換；患者對藥物種類和劑量存在較大的異質(zhì)性。,藥物治療護(hù)理,DMARDs:1、甲氨碟呤（MTX):

24、抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細(xì)胞代謝降低。用量7.5-20mg/w，4-6w起效，療程6個月以上。 副作用：肝毒性、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)。 定期復(fù)查安全指標(biāo)。,藥物治療護(hù)理,DMARDs2、青霉胺 用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。 副作用：同前，需定期查安全指標(biāo)。,藥物治療護(hù)理,DMARDs:3、羥氯喹：200mg/日，每日1-2次，　　氯喹 ：250 mg

25、 /日 每日1次 3-4個月起效，有效后可減量維持，6個 月無效 則停藥。　　副作用： 　1）視網(wǎng)膜變性致失明—該藥有蓄積作用， 易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起 視網(wǎng)膜變性。 　 2）對心臟副作用較大。,藥物治療護(hù)理,DMARDs氯喹、羥氯喹：3）服藥半年左右應(yīng)查眼底； 定期查心電圖； 有竇房結(jié)功能

26、不全、心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯 等心臟病患者應(yīng)禁用。,藥物治療護(hù)理,DMARDs:4、來氟米特 　抑制二氫乳酸脫氫酶——抑制活化的 淋巴細(xì)胞。 　用法：50mg/d，三天后20mg/d維持半年至一年。 　副作用：肝酶升高，白細(xì)胞下降，脫發(fā)，高血壓等。,藥物治療護(hù)理,DMARDs:5、ssz: 磺胺+水楊酸鰲和制劑，有抗炎作用，其他機(jī)理上不十分清楚。 用法：1g,bid,開始從小劑量，4-6w起

27、效。 副作用：胃腸反應(yīng)，過敏反應(yīng)，肝腎毒副作用，偶見性腺抑制。定期復(fù)查安全指標(biāo)。,藥物治療護(hù)理,ＣＴＸ沖擊治療： 近幾年來，國內(nèi)外不少研究發(fā)現(xiàn)， CTX小沖擊（400mg，兩周１次）或大劑 (800mg,２～４周１次）治療對病情頑固、長期不能緩解的難治性ＲＡ患者有效。副作用有：肝腎毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等。,CTX沖擊療法,靜脈注射CTX時，以生理鹽水稀釋，注意保護(hù)外周靜脈鼓勵病人大量飲水，遵醫(yī)囑加

28、輔助藥物如鎮(zhèn)靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應(yīng)每周復(fù)查血常規(guī)，必要時骨髓象檢查,藥物治療護(hù)理,植物藥制劑 雷公藤、帕夫林、及正清風(fēng)痛寧等對ＲＡ均有消炎止痛作用、免疫調(diào)節(jié)作用，但這些藥是否有改變病情作用尚需進(jìn)一步觀察。,RA的治療,植物藥１、雷公藤多甙： 　用法： 30—60mg/d，分3次。　　副作用：消化道反應(yīng)；骨髓抑制；心血管系統(tǒng)損害；肝功能損害；性腺抑制。,雷公藤對生殖系統(tǒng)的影響,雷公藤制劑對生

29、殖系統(tǒng)有明顯影響，女性服用大多閉經(jīng)，男性常規(guī)劑量服用1個月后可使精子數(shù)量明顯減少，停藥2-3后可逐漸恢復(fù),RA的治療,植物藥２、白芍總甙：　　　用法：20mg,tid.　　　　　　　　　　作用：有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保肝?！　　「弊饔茫很洷?注意事項,慢作用藥一般少則二三個月，多則半年才見效，且都需要長期使用，因此需要病人耐心配合金制劑(金諾芬、瑞德）會引起大便次數(shù)增多、皮疹、口腔炎、腎損害等，停藥后可恢復(fù)。用藥期間不能日曬，以免引

30、起皮膚過敏,中藥治療,中醫(yī)藥治療作用：消炎止痛；免疫調(diào)節(jié)；具有激素樣作用；防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞；防治西藥的毒副反應(yīng)，改善順從性。特點(diǎn)：起效快；副作用少；改善體質(zhì)；標(biāo)本同治應(yīng)用：必須在中醫(yī)辨證的前提下。,特殊治療的護(hù)理,理療 用熱療（熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線）增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，達(dá)到消炎、止痛、去腫作用。理療后同時配合按摩和鍛煉以保護(hù)和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能,特殊治療護(hù)理,外科手術(shù) 晚期畸形病人，酌情選擇滑膜切除術(shù)或截骨矯正術(shù)、

31、關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù),特殊治療護(hù)理,實(shí)驗室治療 干擾素、抗細(xì)胞因子、抗T淋巴細(xì)胞的單克隆抗體以及基因治療,心理護(hù)理,風(fēng)濕性疾病在國外培描述為五“D”，即痛苦（discomfort）、殘疾（disability）、經(jīng)濟(jì)損失（dollar lost）、藥物中毒（drug toxicity）及死亡（death）病人易產(chǎn)生焦慮、壓抑或恐懼等不良心理反應(yīng),心理護(hù)理,評估影響病人情緒和康復(fù)的心理社會因素疾病對病人生活的影響

32、病人對疾病和治療知識是否了解有無異常心理反應(yīng)和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對方式病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式親友對疾病的認(rèn)識、對病人患病后的態(tài)度以及能否長期耐心關(guān)心照顧病人,心理護(hù)理,介紹角色過渡與互變的重要性，解除恐懼心理幫助病人改變凡是靠他人的依賴性模式，充分調(diào)動病人的敏感度、耐心和潛力，訓(xùn)練獨(dú)立生活的能力當(dāng)好應(yīng)有的角色，建立新型的生活方式,健康教育,向病人介紹疾病的性質(zhì)、病程與治療方案，使能堅持治療計劃和護(hù)理，并能定期復(fù)查避免各種誘發(fā)因