闌尾位置的變異

1、闌尾炎Appendicitis,上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院普外科崔 龍,目的要求,掌握闌尾解剖特點(diǎn)和闌尾位置變異熟悉急性闌尾炎的病理生理和臨床類型熟悉急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)和臨床診斷要點(diǎn)熟悉急性闌尾炎的鑒別診斷和治療原則熟悉特殊類型闌尾炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和治療了解慢性闌尾炎的診斷和治療熟悉闌尾腫瘤的病理、治療,思考題,急性闌尾炎的臨床病理類型和臨床表現(xiàn)急性闌尾炎的鑒別診斷和治療特殊類型闌尾炎的臨床特點(diǎn),歷史回顧,Cl

2、andus Amyand --- 首例闌尾切除術(shù)(1736)Fitz --- 首次提出闌尾炎并描述(1886) “大多數(shù)的嚴(yán)重盲腸炎患者,盲腸往往完整,而闌尾則伴隨著潰瘍和穿孔.主要的問題是盡早手術(shù).若想獲得良好的結(jié)果,必須及時(shí)手術(shù).” McBurney --- 開創(chuàng)了早期診斷和手術(shù)方法,創(chuàng)造了分離肌肉的手術(shù)切口 – 麥?zhǔn)锨锌冢?897）Sabiston --- 親自執(zhí)筆闌尾炎章節(jié)（克氏外科學(xué)）,概 況,將內(nèi)外科的急腹癥算

3、在一起，闌尾炎名列第一，是最常見的急腹癥 人群中約有7％的人在其一生中得過闌尾炎大多數(shù)病人能獲得良好的治療效果但是有時(shí)診斷相當(dāng)困難,病例1,男性、22歲，因上腹不適脹痛5小時(shí)后出現(xiàn)右下腹疼痛，且疼痛加劇。自服“先鋒”藥后未緩解，10小時(shí)后因癥狀加重伴發(fā)熱來院就診。查體：T 37.80C，右下腹固定壓痛，輕度肌衛(wèi)、反跳痛?；?yàn)：WBC13.2x109, GR84%。腹部立位平片示右中下腹小腸輕度積氣、未見氣液平。診斷？如何處理？,

4、診斷：急性闌尾炎 Acute appendicitis,典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛為什么會出現(xiàn)疼痛？--- 病因?yàn)槭裁丛谟蚁赂雇矗?--闌尾的解剖為什么是轉(zhuǎn)移性痛？---闌尾的神經(jīng)支配典型體征：右下腹固定性壓痛為什么會出現(xiàn)固定壓痛點(diǎn)？--- 病理變化,為什么在右下腹痛？---闌尾的解剖特點(diǎn),形狀— 蚯蚓狀大小— 長度：5~10 cm 直徑：0.5~0.7 cm部位— 右髂窩部，起于盲

5、腸根部，附于 盲腸后內(nèi)側(cè)壁之三條結(jié)腸帶會合點(diǎn)體表投影— 臍與右髂前上棘連線中外 1/3交界處（McBurney點(diǎn)),闌尾的大體結(jié)構(gòu),— 遠(yuǎn)端系盲端— 近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2~3cm,闌尾的組織結(jié)構(gòu)與生理,闌尾粘膜 ? 結(jié)腸上皮 上皮細(xì)胞 ? 分泌少量粘液 粘膜和粘膜下層 ? 含有豐富的淋巴組織 粘膜深部 ? 嗜銀細(xì)胞-- 是闌尾發(fā)生類癌

6、的解剖學(xué)基礎(chǔ),闌尾具備豐富的淋巴系統(tǒng),闌尾是淋巴器官，參與B 淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)闌尾淋巴組織出生后出現(xiàn)，12~20歲達(dá)高峰，約200多個(gè)淋巴濾泡，30歲后明顯減少，60歲后完全消失,闌尾的血供,闌尾動(dòng)脈 — 回結(jié)腸動(dòng)脈分支，無側(cè)支的終末動(dòng)脈 闌尾靜脈 — 與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈 門靜脈炎 細(xì)菌性肝膿腫,,闌尾位置的變異,闌尾的位置變化很大，其在腹腔內(nèi)的位置，取決于盲腸的位置和

7、形態(tài)Collins(1955)收集了5萬例闌尾資料，位于右下腹部95.48%，右上腹部0.58%，左下腹部0.03%游動(dòng)(游離)盲腸,闌尾位置的變異,“闌尾異位”包括八種情況：（1）高位闌尾，闌尾在臍水平線以上的位置（2）低位闌尾，闌尾在髂前上棘水平線以下的盆腔內(nèi)（3）左位闌尾，闌尾在腹正中線左側(cè)任何位置（4）疝內(nèi)闌尾，闌尾位于腹外疝囊內(nèi)（5）腹膜外闌尾，闌尾在腹膜壁層外位（6）壁內(nèi)闌尾，闌尾位于回盲腸壁內(nèi)的組織中（7

8、）腔內(nèi)闌尾，闌尾位于盲腸腸腔內(nèi)（8）錯(cuò)位闌尾，闌尾根部在盲腸下極結(jié)腸帶匯集點(diǎn)以外任一腸袢位置,闌尾尖端指向,A —正常位置B —盆位C —髂窩位D —盲腸下位E —盲腸外側(cè)位F— 盲腸后位G— 回腸前位H —回腸后位,,為什么出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性痛？---闌尾的神經(jīng)支配,支配神經(jīng) ? 交感神經(jīng) 第10、11胸節(jié)脊髓節(jié)段交感神經(jīng)纖維?腹腔叢?內(nèi)臟小神經(jīng) 急性闌尾炎發(fā)病初時(shí)之臍周牽涉痛為內(nèi)臟神經(jīng)痛腹膜是由脊神經(jīng)支配

9、 --- 待炎癥波及到腹膜時(shí)才轉(zhuǎn)移到右下腹疼痛,為什么會發(fā)生闌尾炎？---急性闌尾炎病因,闌尾管腔阻塞?最常見 管腔為什么會阻塞？ 淋巴系統(tǒng)反應(yīng)– 增生、糞石阻塞、扭曲、其它細(xì)菌入侵,闌尾管腔阻塞因素及原因,阻塞因素 ? 闌尾管腔細(xì)、開口狹小、系膜短致使闌尾卷曲 淋巴濾泡明顯增生 ? 占60%糞石阻塞 ? 占35%異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤 ? 少見原因,細(xì)菌

10、入侵,闌尾管腔阻塞 ? 細(xì)菌繁殖 ? 分泌內(nèi)毒素及外毒素 ? 損傷粘膜上皮?粘膜潰瘍? 細(xì)菌進(jìn)入闌尾肌層?闌尾壁間質(zhì)壓力? ?動(dòng)脈血流? ? 闌尾缺血 ? 闌尾梗塞及壞疽 致病菌 ? 腸道內(nèi)革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌,為什么會出現(xiàn)系列臨床表現(xiàn)和體征？--- 病理分型、臨床表現(xiàn),急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎 急性闌尾炎伴周圍膿腫形成,病理及臨床類型,1. 急性單純型闌尾炎：闌尾腔梗阻→內(nèi)壓↑→粘膜、肌層

11、、漿膜炎癥→闌尾輕度腫脹，少量滲出臨床表現(xiàn)：右下腹疼痛、壓痛、輕度肌緊張、反跳痛、體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高--臨床癥狀和體征較輕2. 急性化膿性闌尾炎：亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。闌尾腫脹明顯、膿性滲出物多臨床上右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均加重，出現(xiàn)全身癥狀,3. 壞疽及穿孔性闌尾炎：闌尾管壁壞死或部分壞死、穿孔，可以引起彌漫性腹膜炎臨床上癥狀和體征加重、腹痛范圍擴(kuò)大、腹膜刺激征狀更加明顯，全身中毒癥狀加重,4. 闌尾周圍膿腫：

12、大網(wǎng)膜可移至右下腹部包裹粘連、出現(xiàn)炎性腫塊，腹膜炎局限在右下腹時(shí)，形成闌尾周圍膿腫臨床表現(xiàn)：右下腹痛性腫塊、位置固定、亦有全身感染癥狀 臨床癥狀和體征重,闌尾周圍膿腫,急性化膿性闌尾炎急性壞疽性闌尾炎 ?大網(wǎng)膜移至右下腹急性闌尾炎伴穿孔 ? 闌尾包裹并形成粘連

13、 ? ? 炎性腫塊 周圍膿腫,急性闌尾炎的臨床診斷,病史臨床癥狀 查體所見 實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1. 腹痛 轉(zhuǎn)移性右下腹痛：70～80％，另外部分一開始即為右下腹痛· 特殊異位闌尾炎腹痛：

14、 盲腸后位闌尾炎側(cè)腰部疼痛； 盆位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)； 肝下闌尾炎疼痛在右上腹； 左側(cè)腹闌尾炎在左下腹疼痛· 腹痛性質(zhì)： 隱痛――單純型闌尾炎 陣發(fā)性劇痛和脹痛――化膿性闌尾炎 持續(xù)性――壞疽性闌尾炎 持續(xù)性加重腹痛

15、――腹膜炎,,2、胃腸道癥狀：早期 — 厭食、惡心、嘔吐 盆位闌尾炎 — 里急后重癥狀 彌漫性腹膜炎 — 麻痹性腸梗阻3、全身癥狀：早期 — 乏力 炎癥嚴(yán)重 — 中毒癥狀 伴門靜脈炎 — 寒戰(zhàn)、高熱、輕度黃疸,急性闌尾炎之體征,右

16、下腹固定壓痛 — 最常見的重要體征 壓痛點(diǎn)—McBurney 壓痛程度—與病變程度有關(guān) 壓痛范圍—與炎癥程度有關(guān)腹膜刺激征 — 壁層腹膜受炎癥刺激之防衛(wèi)性反應(yīng)，反跳痛(Blumberg征)和腹肌緊張右下腹包塊 — 提示周圍膿腫形成急性闌尾炎早期自覺腹痛尚未固

17、定時(shí)，右下腹就有壓痛存在,其他輔助診斷之體征,結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征) — 右下腹痛為陽性 腰大肌試驗(yàn) — 右下腹痛為陽性，提示闌尾位于腰大肌前方 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) — 右下腹痛為陽性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌 經(jīng)肛門直腸指檢 — 炎癥闌尾所在位置壓痛,實(shí)驗(yàn)室檢查,血白細(xì)胞計(jì)數(shù) — 增高，10~20×109/L 中性粒細(xì)胞比例 — 增高 尿鏡檢見紅細(xì)胞 — 炎癥闌尾與輸尿管或膀胱靠近 急性單純性闌尾炎或老年病人

18、 — 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不高,影像學(xué)檢查,腹部平片 — 末段回腸、盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶見鈣化的糞石或異物影 B超 — 腫大的闌尾或膿腫 CT — 有助于診斷闌尾周圍膿腫,特殊的檢查治療手段,腹腔鏡,鑒別診斷— 六大急腹癥,胃十二指腸潰瘍穿孔 潰瘍病史 突發(fā)性的劇烈腹痛 擴(kuò)散性的右下腹痛

19、 上腹疼痛和壓痛 腹壁板樣強(qiáng)直 腹部平片見膈下游離氣體,,婦科疾病 1.宮外孕： · 停經(jīng)史 · 急性失血癥狀 · 腹腔內(nèi)出血體征、宮頸舉痛，穿刺有血 2.卵巢濾泡、黃體破裂：· 癥狀同上 · 在濾泡期或黃體期出現(xiàn)

20、3.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)： · 急性腹痛 · 腹部腫塊 4.急性輸卵管炎、急性盆腔炎： · 膿性白帶 · 盆腔對稱性壓痛 · 后穹隆穿刺有炎癥、G- 桿菌,,右側(cè)輸尿管結(jié)石 突發(fā)性的右下腹劇烈放射性絞痛

21、 右下腹無明顯壓痛 尿檢見多量紅細(xì)胞 B超或X線攝片見輸尿管結(jié)石陰影,其他疾病鑒別診斷,急性腸系膜淋巴結(jié)炎 — 常見兒童，先有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內(nèi)且不固定 急性胃腸炎 — 無右下腹固定壓痛 膽道系統(tǒng)感染 — 常有反復(fù)右上腹痛、高熱、黃疸右側(cè)肺炎、胸膜炎 — 常有呼吸系統(tǒng)癥狀和體征,治療,原則：一旦確診，盡早手術(shù) 急性單純性闌尾炎 —

22、闌尾切除，切口一期縫合 急性化膿壞疽性闌尾炎 — 闌尾切除，切口一期縫合，切口可置乳膠片引流 急性闌尾炎伴穿孔 — 闌尾切除，腹腔引流 急性闌尾炎伴周圍膿腫 — 抗生素應(yīng)用或切開引流,闌尾切除術(shù),麻醉方法 氣管插管+靜脈麻醉 硬脊膜外麻醉 局部麻醉,闌尾切除術(shù),,闌尾切除術(shù)注意事項(xiàng),盲腸水腫，不宜采用荷包埋入縫合 局部滲出或膿液不多，可用紗布揩凈，忌用鹽水沖洗，以防炎癥擴(kuò)散 已穿孔，腹腔滲出多，應(yīng)徹底腹

23、腔沖洗 合并移動(dòng)盲腸，應(yīng)同時(shí)固定,并發(fā)癥處理(1),腹腔膿腫 病因 — 闌尾炎未及時(shí)治療 部位 — 闌尾周圍膿腫、盆腔膿腫、膈下膿腫、腸間隙膿腫 臨床表現(xiàn) — 麻痹性腸梗阻癥狀、壓痛性包塊、全身中毒癥狀 診斷 — B超或CT可幫助定位 處理 — B超引導(dǎo)下穿刺引流或手術(shù)切開引流,并發(fā)癥處理(2),內(nèi)外瘺形成 病因 — 闌尾周圍膿腫未及時(shí)引流，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道、腹壁穿破 診斷 — X線鋇劑檢查或瘺管造影,并發(fā)癥

24、處理(3),門靜脈炎(Pylephlebitis) 病因 — 急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓沿腸系膜上靜脈至門靜脈 臨床表現(xiàn) — 肝腫大、劍突下壓痛、黃疸、高熱、寒戰(zhàn) 后果 — 細(xì)菌性肝膿腫、感染性休克 處理 — 大劑量抗生素,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥處理,出血 — 失血性休克，再次手術(shù)止血 切口感染 — 術(shù)中加強(qiáng)切口保護(hù)，切開引流 粘連性腸梗阻 — 早期起床活動(dòng)可預(yù)防 闌尾殘株炎 — 闌尾殘端保留過長(>1cm)，仍

25、表現(xiàn)為闌尾炎癥狀，再次手術(shù)切除 糞瘺 — 結(jié)扎線脫落、盲腸結(jié)核、盲腸腫瘤等所致，可非手術(shù)治療,如果不手術(shù)，會出現(xiàn)什么情況？--- 急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,①炎癥消退：及時(shí)藥物治療，急性單純性闌尾炎→慢性闌尾炎②炎癥局限化：急性化膿、壞疽性闌尾炎→被大網(wǎng)膜包裹→周圍膿腫③炎癥擴(kuò)散：發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎和感染性休克,慢性闌尾炎Chronic appendicitis,,慢性闌尾炎病因及病理,病因 — 大多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來

26、 少數(shù)開始即呈慢性過程 病理改變 — 闌尾壁纖維化及慢性炎性 細(xì)胞浸潤 闌尾管腔變窄或阻塞,慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)及診斷,既往有急性闌尾炎病史 反復(fù)右下腹疼痛 闌尾部位的局限性壓痛 X線鋇劑灌腸檢查見闌尾不充盈或充盈不完全需排除其他疾患,慢性闌尾炎之治療,闌尾切除術(shù),特殊類型闌尾炎,,新生兒急性闌尾炎特點(diǎn),少見 — 漏斗狀，無明顯淋巴濾泡增生，糞石不易嵌頓 臨床表現(xiàn) — 不明顯 白細(xì)胞升高

27、 — 不明顯 穿孔率 — 高，達(dá)80% 死亡率 — 高,小兒急性闌尾炎特點(diǎn),臨床表現(xiàn) — 病情發(fā)展快且重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀★體征 — 右下腹痛不明顯，但有局部壓痛和肌緊張 穿孔率 — 高 死亡率 — 高,妊娠期急性闌尾炎特點(diǎn),盲腸和闌尾被增大的子宮推向右上腹，壓痛部位上移 腹壁被抬高，腹膜刺激癥狀輕 大網(wǎng)膜難以包裹闌尾，腹膜炎不易局限 手術(shù)中應(yīng)盡量少刺激子宮 盡量不放腹腔引流管,老年人急性闌尾炎特點(diǎn),發(fā)病率 —

28、 增高 主訴 — 不強(qiáng)烈 體征 — 不典型 臨床表現(xiàn) — 輕但病理改變重 體溫和白細(xì)胞升高 — 不明顯 闌尾缺血壞死率 — 高(老年人動(dòng)脈硬化),AIDS/HIV感染病人的闌尾炎,臨床癥狀及體征不典型白細(xì)胞不高,易穿孔強(qiáng)調(diào)早期診斷并手術(shù)治療,闌尾腫瘤,,闌尾類癌,闌尾類癌占闌尾原發(fā)腫瘤的90%闌尾是消化道類癌最常見部位臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似手術(shù)以單純闌尾切除手術(shù),腫瘤浸潤或有淋巴轉(zhuǎn)移,則行右半結(jié)腸切除術(shù),闌尾腺癌,

29、分結(jié)腸型和黏液型兩種亞型結(jié)腸型與右結(jié)腸癌相似,術(shù)前BE常顯示盲腸外腫物,常需術(shù)中病理確診粘液型腺癌預(yù)后優(yōu)于結(jié)腸型治療原則以右半結(jié)腸切除術(shù),闌尾囊性腫瘤,闌尾粘液囊腫 闌尾變成囊狀結(jié)構(gòu)或囊狀擴(kuò)張 無痛性腫塊或CT偶爾發(fā)現(xiàn) 治療闌尾切除術(shù)假性粘液瘤 闌尾分泌粘液的細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植形成 造成腸粘連和內(nèi)瘺 治療手術(shù)切除或需反復(fù)多次手術(shù)處理,小 結(jié),急性闌尾炎的臨床病理類型單純性、化膿性

30、、壞疽性及穿孔性闌尾炎，急性闌尾炎伴周圍膿腫形成急性闌尾炎的診斷（臨床表現(xiàn)）轉(zhuǎn)移性右下腹痛+右下腹固定壓痛,,急性闌尾炎的鑒別診斷潰瘍穿孔、尿路結(jié)石、膽道感染、胃腸炎、肺炎女性：宮外孕、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂、輸卵管炎、盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。兒童：急性淋巴結(jié)炎急性闌尾炎的治療 --- 盡早手術(shù)特殊類型闌尾炎的臨床特點(diǎn)兒童：癥狀重、體征輕、后果嚴(yán)重老人：癥狀輕、體征輕、后果嚴(yán)重,ATTENTION,急性闌尾炎的病情變化