程雄遠(yuǎn)癥狀學(xué)呼吸非本專業(yè)

1、,第一附屬臨床醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 程遠(yuǎn)雄,APPOINTMENT,Cheng Yuanxiong MD.Associate Professor Department of RespiratoryNanfang HospitalSouthern Medical UniversityGuangzhou 510120, P.R.ChinaPhone ：(020)61641572E-mail: Drchengyx@ya

2、hoo.com.cn,EDUCATION & TRAINING,1997.8-2000.12 Ph.D. degree: Mentor: Nanshan ZhongBeijing Medical University (Now emerged with Peking University), Beijing, P.R. China.,RESEARCH EXPERIENCE2002.9-2004.9 Postdoctoral

3、 ResearcherMentor: Calman Prussin Director: Dean Metcalf Laboratory of Allergic Diseases,National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institute of Health (NIH),常見癥狀,南方醫(yī)院呼吸科 程遠(yuǎn)雄,一、明確兩個(gè)概念 癥狀（sym

4、ptom） 病人主觀感覺到的異?；?病態(tài)改變體征（physical sign） 觀察到的患者肌體上的客觀表現(xiàn),二、意義 癥狀 疾病,病理、病生改變,,,,線索,兩者并非一一對(duì)應(yīng),第一節(jié) 發(fā) 熱（fever）,1、定義：正常：產(chǎn)熱 ← 體溫調(diào)節(jié)中樞 →

5、散熱,發(fā)熱：體溫>正常范圍,【正常體溫與發(fā)熱】正常人：一般：36～37℃ 成年人、安靜、清晨： 36.2～37.2℃（口溫） 36.5～37.7℃（肛溫） 36.0～37.0℃ （腋溫） 影響因素：運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、外界溫度，性別、年齡， 波動(dòng)范圍不>1℃ 發(fā)熱： 口溫>37.3℃，肛溫>37.7℃,,發(fā)熱：體溫&g

6、t;正常范圍,外源性致熱原,內(nèi)源性致熱原,,,產(chǎn)熱,散熱,體溫調(diào)節(jié)中樞,【發(fā)生機(jī)制】,>,,非致熱源性發(fā)熱,,體溫調(diào)節(jié)中樞,散熱,產(chǎn)熱,致熱原（pyrogen）：,外源性（exogenous pyrogen）： 特點(diǎn)：分子量大，不能直接作用于體溫中樞 如：1)微生物病原體； 2)炎性滲出物、無菌性壞死物； 3)抗原抗體復(fù)合物； 4)某些類固醇物質(zhì)；

7、5)多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子內(nèi)源性（endogenous pyrogen）： 特點(diǎn)：分子量小，易被破壞，可直接作用于體溫中樞,【病因與分類】（一）感染性發(fā)熱 （infective fever）（二）非感染性發(fā)熱 （non-infective fever）,（一）感染性發(fā)熱： 特點(diǎn)：最常見，占：50～60％ 各種病原體致的急、慢

8、性感染,男性，35歲，受涼后咳嗽、咳痰、寒戰(zhàn)、高熱5天： 診為大葉性肺炎,-------肺炎球菌所致,（二）非感染性發(fā)熱（non-infective fever）1）吸收熱: 無菌性壞死物質(zhì)的吸收 機(jī)械、物理、化學(xué)性損傷： 大手術(shù)后，大面積燒傷后 組織壞死與

9、細(xì)胞破壞： 白血病，惡性淋巴瘤，溶血反應(yīng) 血管栓塞或血栓致內(nèi)臟梗塞或肢體壞死： 心肌梗塞后,（2）抗原-抗體反應(yīng)： 風(fēng)濕熱，藥物熱，結(jié)締組織?。?）內(nèi)分泌與代謝疾?。?甲狀腺功能亢進(jìn)（代謝旺盛、產(chǎn)熱過多） 重度

10、脫水（散熱減少）,（4）皮膚散熱減少：廣泛性皮炎,魚鱗癬（5）體溫調(diào)節(jié)中樞性功能失常（centris fever） 物理性（中暑）， 化學(xué)性（重度安眠藥中毒） 機(jī)械性（腦血管意外，顱腦損傷） 直接作用于體溫中樞

11、 特點(diǎn)：高熱無汗,（6）自主神經(jīng)功能紊亂：舊稱：功能性發(fā)熱。 原因：植物神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱>散熱 表現(xiàn)：多為低熱，+自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn) 常見： ① 原發(fā)性低熱:熱型規(guī)則,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),波動(dòng)范圍小 ② 感染后低熱； ③ 夏季低熱:常見幼兒，秋涼自退，可連續(xù)數(shù)年 ④ 生理性低熱:月經(jīng)

12、前，精神緊張,一位大面積燒傷的患者，出現(xiàn)高熱，原因？,1、吸收熱2、散熱障礙3、感染,只有排除了感染性發(fā)熱，才能診斷非感染性發(fā)熱,[臨床表現(xiàn)]分度： 低：37.3～38℃ 中：38.1～39℃ 高：39.1～41℃ 超高：>41℃,,（二）臨床過程及特點(diǎn)：,體溫上升期,↓,體溫中樞,↓,交感神經(jīng)＋ 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)＋,↓

13、 ↓,皮膚血管收縮,骨骼肌不隨意周期收縮,淺層血流減少,皮溫下降,寒戰(zhàn)、發(fā)熱,皮膚蒼白,畏寒,散熱 < 產(chǎn)熱,方式：驟升型緩升型,高熱期：散熱 ＝產(chǎn)熱 表現(xiàn)：時(shí)間長(zhǎng)短不一，皮膚發(fā)紅 呼吸加快，寒戰(zhàn)消失體溫下降期：散熱 > 產(chǎn)熱 表現(xiàn)：汗出 方式：驟降（crisis）、漸降（lysis

14、）,明確二個(gè)概念：體溫曲線－－－以時(shí)間為橫坐標(biāo)，體溫為縱坐標(biāo)所作的曲線。熱型（fever type）---不同體溫曲線的形態(tài)。,發(fā) 熱 (Fever)－－熱型及臨床意義,,熱型：稽留熱（continued fever）特點(diǎn)：T 39～40℃， 24h波動(dòng)<1℃。見于：大葉性肺炎、 傷寒、斑疹傷寒 的發(fā)熱極期,發(fā) 熱 (Fever)－－熱型及臨床意義

15、,發(fā) 熱熱型及臨床意義,,弛張熱（remittent fever）特點(diǎn)：T>39℃， 24h波動(dòng)>2℃ >正常見于：各種敗血癥、 風(fēng)濕熱、 重癥肺結(jié)核、 化膿性炎癥,發(fā) 熱熱型及臨床意義,,發(fā) 熱熱型及臨床意義,,間歇熱（intermittent fever）特點(diǎn)： T驟升

16、驟降， 間歇期可>1天， 間歇期T正常見于： 瘧疾、 急性腎盂腎炎,發(fā) 熱熱型及臨床意義,,波狀熱(undulant fever)特點(diǎn)：T漸升>39℃， 數(shù)天漸至正常，數(shù)天漸升。,發(fā) 熱熱型及臨床意義,,回歸熱（recurrent fever）特點(diǎn)：T急升>39℃,持續(xù)數(shù)天驟降至正常，

17、 高熱期無熱期規(guī)律性交替見于：回歸熱(回歸熱螺旋體致) 淋巴瘤,發(fā) 熱熱型及臨床意義,,不規(guī)則熱（irregular fever）特點(diǎn)：無規(guī)律。,發(fā) 熱熱型及臨床意義,,弛張熱,下列患者的發(fā)熱的熱型是什么1．  發(fā)熱10天，每日體溫波動(dòng)于39-40℃2．  發(fā)熱10天，每日體溫波動(dòng)于39-41.5℃3．  發(fā)熱1月，體溫時(shí)高時(shí)低，驟升驟降，間歇時(shí)體溫正常，高熱期持續(xù)2小時(shí)。,

18、注意：1、兩種或兩種以上熱型可以交互出現(xiàn)2、兩種情況可致不典型 (1)抗生素的應(yīng)用 (2)年老體弱者,病程：長(zhǎng)期發(fā)熱：2周以上短期發(fā)熱：1周以內(nèi),（稽留熱）,受涼,高熱 T>39℃,急性起病,發(fā)熱有5天,T>39℃，24h波動(dòng)<1℃。,既往身體健康，無病史。,男，30歲。說：“醫(yī)生，我發(fā)燒?！?這個(gè)時(shí)候詢問病史知道： 誘因： 程度： 緩急： 病程： 熱型：,

19、伴 隨 癥 狀：寒戰(zhàn)、口唇皰疹 咳嗽、咳膿痰、胸痛體 征：右下肺可聞及濕性羅音胸 片： 右下肺感染。,診斷：右下肺大葉性肺炎。,咳嗽與咳痰,[定義]咳嗽（cough）： 氣道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入氣 道的異物籍以排出體外 咳痰（expectoration）：呼吸道內(nèi)病理性分泌物，由咳嗽運(yùn)動(dòng)而排出口腔外的動(dòng)作。意義：1)保護(hù)、防御

20、性：排出侵入呼吸道內(nèi)的異物、病理分泌物。 2)有害的一面：感染擴(kuò)散、咯血加重、氣胸。,感受器：呼吸道、胸膜、其他,效應(yīng)器：咽肌、聲門、膈及其它呼吸肌收縮,傳出神經(jīng)：喉下、膈神經(jīng)、脊,中樞：延髓咳嗽中樞,傳入神經(jīng)：迷走、舌咽、三叉,炎癥、瘀血、物理、化學(xué)性、過敏性,,,,,,,咳嗽,[病因]1.       呼吸道疾病：鼻、 咽、

21、氣管、支氣管、肺 刺激性氣體吸入，異物、炎癥、腫瘤、出血 2.       胸膜疾?。?.       心血管疾?。?肺水腫、瘀血、栓塞 4.   &

22、#160;   中樞神經(jīng)因素： 腦炎、腦膜炎、隨意性咳嗽,右下葉支氣管下端可見一1*2cm木質(zhì)異物，粘膜充血水腫。右下支氣管可見大量粘稠分泌物。,右主支氣管下段骨性異物,[臨床表現(xiàn)] 1、性質(zhì)： 干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量少。 咽喉炎、咽

23、喉結(jié)核、氣管支氣管炎、胸膜炎 濕性咳嗽：伴有痰液。 肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、 肺膿腫、 空洞性肺結(jié)核。 2、時(shí)間與規(guī)律： 發(fā) 作 性：氣管炎，支氣管異物，哮喘，隆突受壓

24、 長(zhǎng)期慢性：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、 空洞性肺結(jié)核 體位有關(guān)且伴有膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 夜間加重：左心衰竭、肺結(jié)核,,[臨床表現(xiàn)]3.音色： 聲 嘶： 聲帶炎、Ca, 金屬聲： 氣管受壓： 雞鳴樣咳嗽：會(huì)厭和喉部疾患，氣管受壓，

25、 低微或無聲：極度衰弱，聲帶麻痹4． 痰性狀和量： 大量膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染，支氣管胸膜瘺 無痰或痰量少：急性呼吸道炎癥,,4. 顏色及性狀： 粘液痰：----慢性支氣管炎 漿液、粉紅色泡沫痰：---肺水腫

26、 膿痰：支擴(kuò)，肺膿腫，肺囊腫并感染 （靜置分層： 泡沫，漿液性漿液膿性，壞死組織),[臨床表現(xiàn)],鐵銹色： 大葉性肺炎 果醬樣： 克雷伯氏桿菌肺炎 巧克力樣： 阿米巴肺膿腫 黃綠、翠綠： 綠膿桿菌感染 白、粘稠、拉絲、難咳： 白色念珠菌 惡臭： 厭氧菌,4. 顏色及性狀：,[臨床表現(xiàn)],【問診要點(diǎn)】發(fā)病的性別和年齡①咳嗽的急慢性，緩急，時(shí)間性，規(guī)律性，②咳嗽的性質(zhì)，程度，音色，影

27、響因素③痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血④伴隨癥狀：氣喘、發(fā)熱、胸痛,咯血（hemoptysis）,定義：喉及喉以下的呼吸道出血,口腔排出,咳嗽動(dòng)作,,毛細(xì)血管通透性增加血管破裂,排除：1、咽部、鼻部出血2、口腔出血3、上消化道出血,咯血與嘔血的鑒別,,,[病因和臨床表現(xiàn)]1. 支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌2. 肺部疾病 肺結(jié)核3. 心血管疾病 二尖瓣狹窄4. 血液系統(tǒng)疾病: 血小板減少性紫癜

28、、血友病5. 傳 染 ?。恒^端螺體病、流行性出血熱6. 結(jié)締 組 織?。航Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎,,[臨床表現(xiàn)]1.年齡：各種疾病的發(fā)生率均與年齡密切相關(guān)， 年青人咯血：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，二尖瓣狹窄 40歲以上：高度警惕肺癌2.咯血量： 24h咯血量500ml或：一次100～500ml—

29、 ------大量咯血 大咯血常見：肺結(jié)核空洞，支氣管擴(kuò)張，慢性肺膿腫，,,鮮紅色：肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺膿腫鐵銹色---大葉性肺炎，磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯氏桿菌肺炎。暗紅色：二尖瓣狹窄粉紅色泡沫樣血痰：急性左心衰竭粘稠暗紅色血痰：肺栓塞,3.咯血的顏色和性狀：,【問診要點(diǎn)】排除喉以上出血、嘔血年齡、病程、咯血量、血顏色、性狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況，與咳嗽咳痰

30、的關(guān)系，伴隨癥狀：伴發(fā)熱，胸痛，呼吸困難全身狀況：黃疸、出血等,發(fā) 紺（cyanosis）,,定義：血中還原型Hb增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。 出現(xiàn)部位：皮膚薄，色素少，毛細(xì)血管豐富的皮膚、粘膜部位。,【發(fā)生機(jī)制】 血中血紅蛋白分： 氧合型Hb---鮮紅色：血氧飽和度； 還原型Hb---暗紅色：血氧未飽和度；還原HB > 5 g% （50 G/L)

31、時(shí)：皮膚粘膜即可出現(xiàn)紫紺。,小心除外二種情況：1.真性紅細(xì)胞增多癥： 還原HB濃度正常，但絕對(duì)值↑2.嚴(yán)重貧血： 即使全部HB均不氧合，也不一定出現(xiàn)紫紺,發(fā)生機(jī)制,呼吸系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),空氣中氧供不足,空氣中氧,組織中氧,,還原型血紅蛋白增多,,1、血中還原HB↑：,,【病因與臨床表現(xiàn)】,2.血液中存在異常HB衍生物：⑴高鐵HB血癥： 定義：當(dāng)血中高

32、鐵HB > 30 G/L 特點(diǎn)：①急驟出現(xiàn)，暫時(shí)性 ②亞甲籃或大量VitC IV 可退 原因：藥品，化學(xué)物品⑵先天性高鐵HB血癥：無心肺疾病,⑶特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥(4)硫化HB血癥：定義：當(dāng)血中硫化HB> 5 G/L特點(diǎn)：①持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（幾個(gè)月）②HB不可恢復(fù) ③血呈籃褐色原因：便秘或服硫化物（如含硫氨基酸）,血中還原

33、HB↑： 中心型紫紺 周圍型紫紺 混合型紫紺,【病因與臨床表現(xiàn)】,血液中存在異常HB衍生物： ⑴高鐵HB血癥： ⑵先天性高鐵HB血癥：

34、 ⑶硫化HB血癥： (4)特發(fā)性高鐵HB血癥,呼吸困難（dyspnea）,定義：病人自覺：空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上可見：鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、 張口呼吸、 輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)， 并有呼吸頻率、深度

35、 或節(jié)律異常。,[病因和臨床表現(xiàn)]1.肺原性呼吸困難：2.心原性呼吸困難：3.中毒性呼吸困難：4.精神神經(jīng)性呼吸困難：5.血液?。?最常見,,定義：通氣換氣功能障礙 缺氧和（或）CO2潴流,1、肺原性呼吸困難：,分類： 吸氣性 呼氣性 混合性 特點(diǎn) 吸氣三凹征 呼氣費(fèi)力

36、 吸呼費(fèi)力 吸氣T延長(zhǎng) 呼氣T延長(zhǎng) 呼吸頻率淺快 伴 吸氣干羅音 伴哮鳴音 伴呼吸音異常 見于 喉部、氣管 肺泡彈性↓ 呼吸面積 大氣道疾患 小氣道痙攣 大量↓

37、 哮喘 肺纖維化,,42歲女性患者，因呼吸困難半個(gè)月入院，查體發(fā)現(xiàn)患者存在吸氣延長(zhǎng)，吸氣三凹征，伴吸氣金屬聲，應(yīng)高度懷疑患者可能是： a.支氣管炎致小氣道阻塞 b.大量胸腔積液致呼吸面積減少 c.喉部或氣管疾患所致,男性，40歲，腎移植術(shù)后，突然夜間端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，即測(cè)血壓：260/2

38、10 mmHg,2.心原性呼吸困難：,左心衰竭 右心衰竭原因 肺瘀血,肺泡彈性↓ 體循環(huán)瘀血機(jī)制 肺瘀血,氣體彌散功能↓ 上腔V、右房壓力↑ 肺泡張力↑迷走N↑ 血氧↓→酸性產(chǎn)物↑ 肺泡彈性↓：VC↓ 肝大、胸腹水

39、：膈運(yùn)動(dòng)↓ 肺循環(huán)壓力↑：呼中↑特點(diǎn) 活動(dòng)后加重 活動(dòng)后加重 端坐呼吸（體位） 能平臥 夜間陣發(fā)性呼吸困難 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、感染時(shí)加重 強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管有效見于 高心、冠心、風(fēng)心、心肌病

40、 肺心病 、心包炎,,男性，40歲，腎移植術(shù)后，突然夜間端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，即測(cè)血壓：260/210 mmHg,急性左心衰竭,3.中毒性呼吸困難：,尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒 --------酸性產(chǎn)物刺激呼吸中樞 深大呼吸急性感染 ---------刺激呼吸中樞

41、 呼吸加快某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒 ------抑制呼吸中樞 呼吸緩慢,4. 精神神經(jīng)性呼吸困難： 顱腦病變(出血、腫瘤) ——呼吸節(jié)律改變 、多慢而深 癔病——呼吸頻速且表淺

42、，5.血液?。?重度貧血——呼吸淺,[病因和臨床表現(xiàn)]1.肺原性呼吸困難： 類型2.心原性呼吸困難： 3.中毒性呼吸困難：4.精神神經(jīng)性呼吸困難：5.血液?。?1. 呼吸困難有哪些類型，常見于什么情況？2.熱型分類 , 各型的特點(diǎn)，常見于什么疾病?3.咯血與嘔血的鑒別4.胸痛常見原因5.發(fā)紺的定義及意義6.大咯血的定義是什么？常見于什么疾病?,1.夜間陣發(fā)性呼吸困難多見于： a.高血壓心臟病

43、 b.冠心病 c.風(fēng)濕性心臟病 d.肺心病 e.心肌病2.下列那些疾病可出現(xiàn)咯血： a.風(fēng)心二尖瓣狹窄 b. 支氣管擴(kuò)張癥 c.肺結(jié)核 d.白血病 e.鉤端螺旋體病 3.大咯血最常見于： a.大葉性肺炎 b.肺結(jié)核空洞