磁共振前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、,前列腺癌的磁共振成像診斷,概述,前列腺是男性生殖系統(tǒng)中最大的附屬性腺由纖維、肌肉和腺體組織構(gòu)成,前列腺組織結(jié)構(gòu),,,纖維肌肉基質(zhì)區(qū)1/3,腺體部分2/3,外周帶 70%,中央帶 25%,移行帶 5%-10%,尿道周圍區(qū)1%,前列腺的分帶解剖,前列腺MRI 掃描技術(shù),平掃：常規(guī)T1WI T2WI STIR磁共振波譜成像（MRS）動態(tài)增強掃描彌散加權(quán)成像（DWI）掃描前準(zhǔn)備保證檢查時直腸內(nèi)清潔掃描前適度飲水，

2、保持膀胱中度充盈,MRI檢查禁忌證,體內(nèi)有心臟起搏器者體內(nèi)金屬異物，彈片，金屬假體，動脈瘤銀夾結(jié)扎術(shù)危重病人幽閉恐懼癥患者,正常前列腺的MRI平掃表現(xiàn),T1WI：均勻中等信號結(jié)構(gòu)T2WI：各區(qū)帶顯示對比清晰橫軸位是觀察前列腺最佳的位置,冠狀位和矢狀位T2WI： 顯示前列腺尖部及膀胱與前列腺的關(guān)系,前列腺癌,70%起自前列腺的外周帶發(fā)病率：美國最常見的男性惡性腫瘤老年男性發(fā)病率第一位中國近年來發(fā)病率明顯增高中國

3、人平均壽命明顯提高醫(yī)療水平的提高，發(fā)現(xiàn)率增高,前列腺癌的臨床表現(xiàn),早期病變局限多無癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)血清PSA值升高良性前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)晚期可出現(xiàn)一些特異性癥狀血尿排尿困難、尿潴留病理骨折、骨痛,前列腺癌的常用檢查手段,直腸指診實驗室檢查經(jīng)直腸超聲 TRUSCT同位素骨掃描MRI平掃M(jìn)R新技術(shù),前列腺癌的診斷流程順序,PSA篩查 肛診 經(jīng)直腸超聲 如懷疑前列腺癌，可進(jìn)一步行經(jīng)直腸超聲

4、引導(dǎo)下前列腺系統(tǒng)穿刺活檢盆腔MRI（穿刺后短期內(nèi)不適宜MRI檢查）全身骨掃描,前列腺癌病理分型,90%以上前列腺癌為腺癌其它還包括移行細(xì)胞癌、鱗癌和肉瘤,前列腺癌病理分級,Gleason Score (Gleason 評分)系統(tǒng)前列腺腺體細(xì)胞和細(xì)胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)Ⅰ～Ⅴ級 Ⅰ級分化良好，Ⅴ級分化差Gleason評分的計算： 主要分級區(qū)+次要分級區(qū) 評分越高，惡性度

5、越高，預(yù)后越差,前列腺癌的分期,前列腺癌的分期分級,A期B期C期D期分期和分級決定治療方案和病人的預(yù)后,,前列腺癌的治療方法,觀察根治性切除：B期以下非手術(shù)治療：C期以上內(nèi)分泌治療放療：體外及近距離冷凍激光其它前列腺癌的生物學(xué)特性決定了治療的多樣性,前列腺癌診斷的核心問題,早期發(fā)現(xiàn)分期確定侵襲性,前列腺癌的MRI診斷,分期平掃M(jìn)R最重要的臨床應(yīng)用,前列腺癌病灶的MRI表現(xiàn),信號改變腫瘤大小和位置分期

6、指導(dǎo)定位活檢和治療,A期 MR平掃沒有發(fā)現(xiàn)具體病灶,電切前列腺右份時病理示PcaGleason評分 2+3,B期 前列腺可見不規(guī)則低信號影前列腺包膜完整,,Gleason評分3+3,C期 前列腺包膜不完整 可見周圍組織侵犯,,,Gleason評分3+4,D期 前列腺原發(fā)腫瘤伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或骨轉(zhuǎn)移,,,,,,,,中央腺體Pca的MRI平掃表現(xiàn),Gleason評分5+4,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包

7、膜神經(jīng)血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯直腸侵犯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移分期決定治療,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),突破包膜,腫瘤與包膜關(guān)系密切包膜增厚、不規(guī)則、局限性突出前列腺癌灶生長進(jìn)入周圍脂肪,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),神經(jīng)血管束侵犯,病灶突破包膜后發(fā)生 神經(jīng)血管束的局限性不對稱增粗外周帶后外側(cè)的腫瘤生長更容易發(fā)生T1WI顯示較好,,右側(cè)NVB受侵,正常NVB,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),精囊侵犯,前列腺精囊角的消失精囊腺

8、局限性低信號、壁增厚冠狀和矢狀位圖像對顯示精囊 基底部的侵犯效果好,正常精囊腺T2WI M/26Y,,,精囊腺受侵處T2WI高信號消失,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),膀胱侵犯,前列腺與膀胱壁連接緊密 局部膀胱壁破壞，腫塊形成,正常前列腺,前列腺癌侵犯膀胱,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),直腸侵犯,直腸前與前列腺之間有軟組織腫塊影 發(fā)生機率較低 直腸前脂肪間隙消失并不意味著一定有侵犯,,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,多數(shù)發(fā)

9、生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小徑大于1到1.5cm的淋巴結(jié)可 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 軸位壓脂T2WI顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)效果較好 DWI的應(yīng)用,,,與前列腺癌分期有關(guān)的表現(xiàn),骨轉(zhuǎn)移,特異性高 T1WI 上在正常高信號的骨髓內(nèi)出現(xiàn) 不規(guī)則邊緣清晰的低信號 對應(yīng)壓脂T2WI上病變呈異常高信號,T1WI,T2WI,B期以下的前列腺癌可首選根治性前列腺切除術(shù),C期以上的前列腺癌只適合非手術(shù)治療,前列腺癌鑒別診斷,前列腺炎

10、 (Prostatitis )良性前列腺增生 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH )發(fā)生在前列腺的少見?。喝饬?、轉(zhuǎn)移瘤,前列腺炎,50歲以下男性最常見慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病磁共振表現(xiàn) 急性期 前列腺彌漫性增大，磁共振表現(xiàn) 無特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周帶信號減低

11、 與前列腺癌鑒別困難,T2WI,穿刺活檢病理結(jié)果為BPH半年后復(fù)查血清PSA正常,M/64Y 體檢發(fā)現(xiàn)血清PSA值略增高,良性前列腺增生,前列腺體積在40歲以后開始加速增長50歲以上男性約有50%患BPH,T1WI 前列腺體積增大，信號均勻，輪廓光整，兩側(cè)對稱T2WI 前列腺各經(jīng)線增大，周圍帶變、前纖維肌肉基質(zhì)變薄甚至消失,T2WI,T1WI,T2WI,T2WI,前列腺結(jié)節(jié)樣增生易誤診為前列腺癌,前列腺肉瘤

12、,臨床上特點明顯發(fā)病率低，多發(fā)生在中青年或兒童PSA水平一般不高瘤體增大明顯早期轉(zhuǎn)移,M/44Y 排尿困難伴尿痛20余天,梭形細(xì)胞肉瘤,前列腺轉(zhuǎn)移瘤,M/20Y，右側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后半年,MRI平掃檢查的局限性,分期的準(zhǔn)確性與診斷者的經(jīng)驗有關(guān)56%-93%判斷腺體內(nèi)腫瘤的位置和范圍不準(zhǔn)確對外周帶的腫瘤敏感性高（78%），特異性差（55%）對局限于中央腺體內(nèi)的腫瘤不易診斷診斷的假陽性率高活檢后出血治療后反應(yīng)

13、前列腺炎,前列腺癌的1H-MRS診斷,無創(chuàng)地提供代謝信息,1H-MRS用于前列腺檢查的優(yōu)勢,代謝改變的機制Citrate（枸櫞酸）正常前列腺上皮細(xì)胞具有合成與分泌大量citrate的能力前列腺癌細(xì)胞功能異常及組織結(jié)構(gòu)異常均導(dǎo)致citrate濃度降低Choline（膽堿）與細(xì)胞膜的合成與降解有關(guān)其細(xì)胞內(nèi)的濃度與細(xì)胞增殖和分化有關(guān)代謝改變與癌的發(fā)生和治療反應(yīng)有很強的相關(guān)性,惡性病變：(膽堿+肌酐) 高 枸椽酸

14、 低良性病變：(膽堿+肌酐) 低 枸椽酸 高,1H-MRS在前列腺癌診斷中的應(yīng)用,判斷腫瘤的特性腫瘤定位及范圍腫瘤的惡性程度觀察治療后反應(yīng)治療反應(yīng)的時間曲線治療反應(yīng)的機制提高診斷的特異性,1H-MRS檢查技術(shù),多體素1H質(zhì)子3D全覆蓋波譜成像（3D1H-MRSI）精確的體積選擇有效的脂肪抑制,3D1H-MRS可得到代謝圖,將代謝圖與解剖圖疊加可得到更直觀的結(jié)果,正常前列腺的1H-MRS表現(xiàn),前列

15、腺癌的1H-MRS表現(xiàn),中央腺體Pca的1H-MRS表現(xiàn),良性前列腺增生的1H-MRS表現(xiàn),外周帶,中央腺體,MRS可見正常Cit峰，Cho峰不高或輕度升高,放化療后療效監(jiān)測,前列腺癌內(nèi)分泌治療4年，近期PSA值升高,MRI動態(tài)增強對前列腺癌的診斷價值,揭示活體前列腺的血流動力學(xué)動態(tài)強化方式反映了前列腺各部分的血流變化正常外周帶的微血管密度值明顯低于前列腺癌與前列腺增生,高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射劑量 0.2 mmol

16、 / kg體重注射速度 2.5 ml /s 注藥前掃描一次注藥完畢后立刻開始無間隔掃描，持續(xù)約5min,前列腺癌強化特點,時間-信號強度曲線,前列腺增生,時間-信號強度曲線,時間-信號強度曲線類型信號強度增高后持續(xù)增高信號強度增高后出現(xiàn)平臺期信號強度早期增高后出現(xiàn)下降期,彌散加權(quán)成像對前列腺癌的診斷價值,DWI能檢測活體組織水分子的擴散運動活體組織中水分子的擴散受多種因素的影響細(xì)胞密度細(xì)胞外間隙大小大分子蛋白含量

17、,病變組織細(xì)胞外間隙、細(xì)胞密度等的變化將導(dǎo)致組織的擴散系數(shù)發(fā)生變化，因此可以通過測定組織的擴散系數(shù)來推測病變的性質(zhì)惡性病變細(xì)胞密度增加，且癌細(xì)胞的細(xì)胞外間隙小、含水量少，惡性病變的ADC值低于良性病變,DWI,T2WI,ADC,,中央腺體前列腺癌與BPH鑒別,T2WI,DWI,ADC,治療后的病灶監(jiān)測,有利于轉(zhuǎn)移灶的檢出,全身DWI—— “類PET”技術(shù),多段掃描 →三維重建 →圖像翻轉(zhuǎn),有助于晚期惡性腫瘤全