1月n2清潔與舒適營養(yǎng)與排泄及身體活動的管理

1、臨床護理實踐指南 一、二、三章解讀,,一、清潔與舒適,清潔：環(huán)境清潔（清潔環(huán)境中和物體表面的污物）,一、清潔與舒適,清潔：患者清潔,一、清潔與舒適,患者清潔：,一、患者清潔和舒適,（一）、病室環(huán)境管理1.評估和觀察要點2.操作要點3.指導要點4.注意事項,一、患者清潔和舒適,（二）床單位管理1.評估和觀察要點2.操作要點：1）備用床和暫空床、 2）麻醉床

2、 3）臥床患者更換被單3.指導要點4.注意事項,一、患者清潔和舒適,（二）床單位管理1）備用床和暫空床,一、患者清潔和舒適,,一、患者清潔和舒適,2）麻醉床,麻醉床,,一、患者清潔和舒適,3）臥床患者更換被單 1）與患者溝通，取得配合 2）移開床旁桌椅。3）將枕頭及患者移向對側，患者側臥。4）松開近側各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側床褥；依次

3、鋪近側各層床單。5）將患者及枕頭移至近側，同法清掃和鋪單。6）松開對側各層床單，將其內卷后取出，同法清掃和鋪單。7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。8）移回床旁桌、椅。9）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。10）處理用物。（注意事項：評估操作難易程度， 運動人體力學原理，防止職業(yè)損傷。操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，保護患者隱私，避免牽拉管路。操作中合理使用床檔保護患者，避免墜床。使用橡膠單或防水布時，避免其直接接觸

4、患者皮膚。避免在室內同時進行無菌操作。,一、患者清潔和舒適,（三）、晨晚間護理1.評估和觀察要點2.操作要點3.指導要點4.注意事項,一、患者清潔和舒適,（四）、口腔護理,一、患者清潔和舒適,口腔護理1.評估和觀察要點2.操作要點3.指導要點4.注意事項：昏迷或意識不清者、 有活動義齒者,一、患者清潔和舒適,（五）、會陰護理,一、患者清潔和舒適,（五）、會陰護理1.評估和觀察要點

5、2.操作要點3.指導要點4.注意事項,一、患者清潔和舒適,（六）、協(xié)助沐浴和床上擦浴,一、患者清潔和舒適,（六）、協(xié)助沐浴和床上擦浴1.評估和觀察要點2.操作要點：1）協(xié)助沐浴 2）床上擦浴 3.指導要點4.注意事項：浴室內應配備防跌倒設施（防滑墊、浴凳、扶手等）；床上擦浴時隨時觀察病情，注意與患者溝通；妊娠7個月以上孕婦不宜盆浴；床上擦浴時注意保暖，

6、保護隱私；保護傷口和管路，避免傷口受壓、管路打折扭曲。,一、患者清潔和舒適,（七）、床上洗頭,一、患者清潔和舒適,一、患者清潔和舒適,（七）、床上洗頭1.評估和觀察要點2.操作要點： 3.指導要點：4.注意事項：,二、營養(yǎng)與排泄護理,患者營養(yǎng)與排泄護理的主要目的是滿足營養(yǎng)成份攝入或排泄的需要，預防和發(fā)現(xiàn)由于營養(yǎng)攝入或排泄障礙導致的相關并發(fā)癥。護理中應遵循安全和標準預防的原則，評估患者的病情和營

7、養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進患者康復。,二、營養(yǎng)與排泄護理,（一）、協(xié)助進食和飲水1.評估和觀察要點2.操作要點： 3.指導要點：4.注意事項：,二、營養(yǎng)與排泄護理-腸內營養(yǎng),（二）、腸內營養(yǎng)支持,二、營養(yǎng)與排泄護理-腸內營養(yǎng),,二、營養(yǎng)與排泄護理-腸內營養(yǎng),,二、營養(yǎng)與排泄護理,（二）、腸內營養(yǎng)支持1.評估和觀察要點2.操作要點：

8、 3.指導要點：4.注意事項：,二、營養(yǎng)與排泄護理-腸外營養(yǎng)支持,,二、營養(yǎng)與排泄護理,（三）、腸外營養(yǎng)支持1.評估和觀察要點2.操作要點： 3.指導要點：4.注意事項：,二、營養(yǎng)與排泄護理,（四）、排尿異常的護理1.評估和觀察要點2.操作要點：1）尿量異常的護理 2）尿失禁的護理 3）尿潴留的護

9、理3.指導要點：4.注意事項：,二、營養(yǎng)與排泄護理,（五）、排便異常的護理1.評估和觀察要點2.操作要點：1）便秘的護理 2）腹瀉的護理 3）大便失禁的護理 3.指導要點：4.注意事項：,二、營養(yǎng)與排泄護理,（六）、導尿1.評估和觀察要點2.操作要點：留置導尿管期間應該做到：1）保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲

10、、牽拉、堵塞等；2）應每日給予會陰擦洗；3）定期更換引流裝置、更換尿管；4）拔管前應采用間歇式夾閉引流管；5）拔管后注意觀察小便自解情況。 3.指導要點：4.注意事項：膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml。,二、營養(yǎng)與排泄護理,（七）、灌腸1.評估和觀察要點2.操作要點： 3.指導要點：4.注意事項：,二、營養(yǎng)與排泄護理,（七）、灌腸

11、1.大量不保留灌腸：溫度、臥位、液面距肛門、將肛管插入肛門的長度、患者保留灌腸液的時間2.甘油灌腸：3.保留灌腸：灌腸液量、臀部墊高約10厘米、藥液保留20-30分鐘。,二、營養(yǎng)與排泄護理,灌腸的注意事項：1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心臟病等患者不宜灌腸；結腸、直腸和肛門等手術后及大便失禁的患者不宜灌腸。2.傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml，液面不高于肛門30厘米，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏

12、細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。4.保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。,二、營養(yǎng)與排泄護理,（八）、持續(xù)膀胱沖洗1.評估和觀察要點2.操作要點： 3.指導要點：4.注意事項：,二、營養(yǎng)與排泄護理,,三、身體活動管理,根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動體位或被動體位，以減輕身體不適合疼痛，預防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置

13、牽引體位或肢體制動，以達到不同治療的目的。,三、身體活動管理,（一）、臥位護理1.評估和觀察要點2.操作要點：1）薄枕平臥位：患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此體位。,三、身體活動管理,2.仰臥中凹位（休克臥位）抬高頭胸部10-20度，抬高下肢20-30度。,三、身體活動管理,3.頭低足高位：仰臥，頭偏向一側，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15-30厘米。,三、身體活動管理,側臥位：,三、身體活動管理-俯臥位,,三、身體活動管理,

14、半坐臥位：,三、身體活動管理,端坐臥位：,三、身體活動管理-膝胸臥位,,三、身體活動管理-截石位,,三、身體活動管理,3.指導要點：4.注意事項：1）注意各種體位承重處的皮膚情況，預防壓瘡。2）注意各種體位的舒適度，及時調整。3）注意各種體位的安全，必要時使用床檔或約束物。,三、身體活動管理,（二）、制動護理1.評估和觀察要點2.操作要點： 3.指導要點：4.注意事項：,三、身體活動管理

15、-制動護理,1.頭部制動：1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）2）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動狀態(tài)。觀察受壓處皮膚情況。3）頭部制動睡眠時，可在頸部兩側放置沙袋。4）新生兒可采用凹示枕頭制動，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。,三、身體活動管理-制動護理,2）肢體制動3）軀干制動4）全身制動5）石膏固定,,,三、身體活動管理-制動護理,夾

16、板固定：,三、身體活動管理-制動護理,牽引固定：支架牽引固定,三、身體活動管理-制動護理,,三、身體活動管理-制動護理,（二）、制動護理4.注意事項：1）.根據(jù)不同的制動方法，觀察患者局部和全身的情況。2）.協(xié)助患者采取舒適體位，減輕疼痛；每2-3小時協(xié)助翻身一次，觀察皮膚受壓情況。3）觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。,三、身體活動管理,（三）、體位轉換1.評估和觀察要點2.操作要點：