疝的預防、診斷與治療

1、北京大學第一醫(yī)院 姜 勇,疝 Hernia,,,,,第一節(jié) 概 論,疝的定義,體內(nèi)某一組織或器官，通過先天存在或后天形成的薄弱點、缺損或空隙，從其正常解剖部位進入另一部位稱為疝（適用所有疝的定義）,Hiatal hernia,Inguinal hernia,腹外疝定義： 腹外疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層通過腹壁的薄弱區(qū)向體表突出形成的疝。,腹壁強度降低 ①某些組織穿過腹壁的部位 ②

2、腹壁結構發(fā)育不全 ③手術切口愈合不良、外傷、感染，老年、肥胖所致肌萎縮腹內(nèi)壓力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等,腹外疝的病因,疝的結構,疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋,易復性疝(reducible hernia ) 疝內(nèi)容物可在病人自然平臥或用手向腹腔方向推送被回納入腹腔。難復性疝(irreducible hernia )

3、 疝內(nèi)容物不能或只能部分回納入腹腔但不引起嚴重癥狀者，稱為難復性疝?；瑒有责抟矊匐y復性疝。,疝的種類,嵌頓性疝 當疝門相對狹小而周圍組織較為堅韌時，如腹內(nèi)壓力突然增高，腹內(nèi)臟器或組織可被強行擠入疝門并在疝門處被卡住而不能回納。,絞窄性疝 絞窄性疝是嵌頓性疝病理過程的延續(xù)。隨著嵌頓時間的延長，未解除嵌頓的疝內(nèi)容物在疝門處受壓加重而使其血供受阻，導致疝內(nèi)容物缺血性壞死。,特殊類型疝 滑動性疝

4、 疝囊壁的一部分由臟器組成，例如盲腸、膀胱、乙狀結腸等。,,逆行性嵌頓疝 嵌頓腸管包括兩個以上的腸襻，或呈“W”形，腹腔內(nèi)的中間腸襻可發(fā)生壞死，手術中不能遺漏。,第二節(jié) 腹股溝疝inguinal hernia,,1、皮膚、皮下組織2、腹外斜肌,(一) 腹股溝區(qū)解剖層次,3、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌,4、腹橫筋膜 腹股溝管內(nèi)環(huán) 凹間韌帶 5、腹膜外脂肪和壁層腹膜,腹股溝管位于腹前壁，相

5、當于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙。成年人腹股溝管的長度為4～5cm。兩口：內(nèi)環(huán)、外環(huán),(二)腹股溝管解剖,,四壁： 前壁－皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜 后壁－腹橫筋膜、腹膜 上壁－腹內(nèi)斜肌與腹橫肌的弓狀下緣 下壁－腹股溝韌帶內(nèi)容物:男性－精索；女性－子宮圓韌帶,腹 股 溝 解 剖,外側邊：腹壁下動脈內(nèi)側邊：腹直肌外側緣底邊： 腹股溝韌帶。,,(三) 直疝三角,發(fā)生

6、于腹股溝區(qū)的腹外疝統(tǒng)稱為腹股溝疝，是最常見的腹外疝，可分腹股溝斜疝（indirect inguinal hernia)和腹股溝直疝（direct inguinal hernia）兩種。男性患腹股溝疝者多于女性，兩者發(fā)病率之比約為15：1。腹股溝疝右側發(fā)病者多于左側。,二、腹股溝疝的類型,斜疝從腹壁下動脈外側的腹股溝管深環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行穿過腹股溝管，出腹股溝管外環(huán)而突出于體表。在男性，疝塊可進入陰囊，在女性，則終止于大陰唇。

7、斜疝是最常見的腹股溝疝，約占腹外疝的90%，占腹股溝疝的95%。,1、腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia),巨大腹股溝斜疝,直疝是從腹壁下動脈內(nèi)側的直疝三角直接向前突出于體表的疝。它不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，不經(jīng)過腹股溝管，不進入陰囊。,2、腹股溝直疝(indirect inguinal hernia),Etiology of Inguinal Hernias,㈠易復性斜疝(reducible hernia) 1)腹

8、股溝區(qū)可復性包塊，2)多呈帶蒂柄的梨形，輕度墜脹感3)可降至陰囊或大陰唇4)膨脹性沖擊感5)平臥腫塊可回納，外環(huán)擴大，指尖沖擊感。6)內(nèi)環(huán)壓迫試驗（＋）：壓迫內(nèi)環(huán)直立時腫物不復現(xiàn)，移去手指，疝塊復現(xiàn)。,四、臨床表現(xiàn)和診斷,㈡難復性疝(irreducible hernia) 1)腹股溝區(qū)包塊不能完全回納2)墜脹感明顯㈢嵌頓性斜疝(incarcerated hernia) 1)包塊突然增大，不能回納2)伴明顯疼痛3)可

9、伴有機械性腸梗阻癥狀㈣絞窄性疝(strangulated hernia) 1)血運循環(huán)障礙2)疝內(nèi)容物壞死、腸管穿孔，腹膜炎,腹股溝直疝1)老年人、體弱者多見2)半球形腫塊，位于腹股溝內(nèi)側和恥骨結節(jié)外上方3)疝囊頸寬大，嵌頓少見4)滑動性直疝,直疝和斜疝的鑒別,Hernia shape of direct and indirect hernias,Relationship between the hernia ring a

10、nd the inferior epigastric artery,,Relationship between the hernia sac and the spermatic cord,睪丸鞘膜積液 陰囊內(nèi)，透光試驗＋，不能捫及睪丸交通性鞘膜積液 平臥后擠壓，體積可顯著縮小精索鞘膜積液 精索內(nèi)，梭形，前拉睪丸可移動睪丸下降不全 界清，擠壓有特殊漲痛感，陰囊空虛,五、

11、鑒別診斷,㈠非手術治療適應證：1)1周歲以內(nèi)的嬰兒 2)年老體弱或伴有其他嚴重疾病不 適合手術者治療措施：佩帶疝帶，只適用于易復性疝,六、治療,注射硬化劑治療疝,,中世紀：血與火的黑夜,不上麻醉烙鐵、沸油止血切除疝囊及睪丸,㈡ 手術療法,文藝復興~近代：技術的飛躍,Eduardo Bassini 1844-1924.1887年 Bassini手術腹股溝疝治療的里程碑,,1）疝囊高位結

12、扎術： 2）疝修補術 ⑴加強腹股溝管前壁 ⑵加強腹股溝管后壁3）疝成形術： 5）腹腔鏡疝修補術,前提：腹內(nèi)壓增高因素已消除,疝囊高位結扎術 嬰幼兒或斜疝絞窄腸壞死有感染者,,,,,,,Bassini,Halsted,McVay,加強腹股溝管后壁,Bassini手術,,經(jīng)典疝修補術的缺點,1、將不在同一正常解剖位置的結構縫合在一起2、修補存在明顯的張力，不利于愈合3、采用腹壁缺損周圍的組織進行修補

13、，這些組織結構可能同樣存在缺陷，因此易復發(fā),當代疝手術：近乎完美的手術,20世紀80年代無張力疝修補(tension-free operation)概念的提出和應用,,傳統(tǒng)張力手術(tension operation),無張力手術(tension-free operation),,顯著地降低了手術后疝的復發(fā)率 有效地減少了術后患者的不適感,手術要點：高位結扎疝囊、補片加強腹股溝管后壁,Lichtenstein平片修補Licht

14、enstein Mesh Hernioplasty,Mesh Plug & Patch HernioplastyGilbert, Rutkow, 1989,Bard,適應證：幾乎所有類型的腹股溝疝特點：創(chuàng)傷小、恢復快，病人幾乎沒有什么不適，并且復發(fā)率顯著下降,疝環(huán)填充式無張力修補術,Prolene Hernia System, PHS,PHS雙層補片無張力修補術,手術要點：高位游離還納疝囊，鈍性游離腹橫筋膜與腹膜前間隙，在

15、此間隙放置并展平下層補片，縫合固定上層補片,Mesh,Mesh Plug & Patch,PHS,現(xiàn)代無張力疝手術的特點：日間手術（day-operation）；無須禁食，無須導尿；局部麻醉；使用修補材料；術后恢復快，2小時可以下床行走；術后復發(fā)率低，并發(fā)癥少，不適感輕；,在歐美國家，無張力疝手術占疝手術總量的80%以上,“Hernia today, gone tomorrow”,無張力疝修補術的優(yōu)點,1、不強行縫

16、合不在同一層次的結構2、縫合無張力3、補片覆蓋整個疝好發(fā)區(qū)4、術后復發(fā)率明顯降低,Transabdominal preperitoneal Approach, TAPATotally Extraperitoneal Approach, TEAIntraperitoneal Onlay Mesh technique, IPOMSimple Ligation of Hernia Ring,6、腹腔鏡疝修補術,1）手法復位：3～4

17、h，無腸管壞死；年老體弱等2）緊急手術，術前糾正水電紊亂等處理3）腸管活力的判斷,七、嵌頓性疝和絞窄性疝的處理,①腸管無壞死：按易復性疝處理②腸管壞死：一期切除，疝囊高位結扎，不修補；病情重，壞死腸管外置造口，二期切除；壞死物為大網(wǎng)膜可切除；③可疑壞死：0.25%普魯卡因系膜根部注射,處理原則,現(xiàn)代疝修補術基本原則,解剖準確縫合無張力徹底止血絕對無菌,第三節(jié) 股 疝,腹內(nèi)器官組織通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝中

18、年以上婦女多見較腹股溝斜疝少見腹外疝中最易嵌頓位于腹股溝韌帶下外方,一、股疝的定義,１、上口：股環(huán)，直徑1.25cm 前緣：腹股溝韌帶 下緣：恥骨梳韌帶 內(nèi)緣：陷凹韌帶 外緣：股靜脈２、下口：卵圓窩,二、股管解剖概要,１、易復性股疝　卵圓窩處半球形隆起，癥狀輕微２、嵌頓性股疝　劇烈腹痛，急性腸梗阻癥狀，可掩蓋股疝局部癥狀，造成漏診,三、臨床表現(xiàn),1、腹股溝斜疝

19、： 位于腹股溝韌帶上內(nèi)方，壓迫內(nèi)環(huán)疝塊不復現(xiàn)2、大隱靜脈曲張： 常伴有下肢靜脈曲張，抬高下肢3、股部急性淋巴結炎：同側下肢感染4、髂窩部寒性膿腫：結核，波動感,四、鑒別診斷,1、經(jīng)股部股疝修補術 卵圓窩切口，高位結扎，縫合腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶和陷凹韌帶,五、治療,2、經(jīng)腹股溝管股疝修補術 經(jīng)腹股溝斜疝修補入路至腹股溝管后壁，高位結扎，必要時可切斷腹股溝韌帶，縫合腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶和陷凹韌帶

20、閉合股管。,第四節(jié) 其他腹外疝,除腹股溝疝外的其他腹外疝,白線疝,切口疝,半月疝,臍疝,,,,,腸管、大網(wǎng)膜自腹部手術切口向外膨出最常發(fā)生切口疝的是經(jīng)腹直肌切口；其次為正中切口和旁正中切口。,一、切口疝,壞死性胰腺炎術后切口疝,1、手術切口方向 多見于縱形切口，腹壁薄弱2、切口感染 使已縫合的腹壁各層裂開，愈合后遺留薄弱的疤痕區(qū)3、手術后腹內(nèi)壓力增高 術后腹脹、頻繁嘔吐、劇烈咳嗽,切口

21、疝病因,腹壁切口處腫塊逐漸突出，立位明顯，平臥消失腹部牽拉感，消化不良、腹脹，腹部隱痛，便秘疝囊不完整，不易嵌頓內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜和腸管，小腸為多，常有不同程度粘連,切口疝臨床表現(xiàn),手術治療為主疤痕切除，顯露疝環(huán)，解剖腹壁各層組織，縫合疝環(huán)及腹壁各層大切口疝應做疝成形術,切口疝治療,1、嬰兒臍疝⑴病因：臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織薄弱，啼哭、便秘等腹壓增高⑵內(nèi)容物:大網(wǎng)膜，小腸，很少嵌頓⑶治療：2歲前－等待或繃帶壓堵2歲

22、后－臍環(huán)> 1.5 cm，手術,二、臍疝,2、成人臍疝⑴多見于中年經(jīng)產(chǎn)婦女，⑵疝環(huán)較小，周圍瘢痕組織堅韌，易嵌頓⑶治療：必須手術3、臍疝的手術治療 切除疝囊，閉合疝環(huán)，重疊縫合疝環(huán)兩旁的組織,白線：由兩側腹直肌鞘的纖維交叉而成白線疝發(fā)生于腹壁正中線，多在臍上癥狀輕微，嵌頓者偶有誤診為皮下腫物疝較大或癥狀重者可手術治療，結扎疝囊，縫合白線間隙,三、白線疝,疝的定義？腹外疝的發(fā)病與那兩類因素密切相關？

23、疝病理解剖組成?腹外疝常見的臨床類型有哪四種？腹股溝區(qū)的解剖層次包括那些？腹股溝管的四壁由那些解剖結構組成？直疝三角的邊界由那些解剖結構組成？腹股溝斜疝和直疝的鑒別要點是什么？疝修補術中，加強腹股溝管后壁的手術方式有哪幾種？腹外疝中，最易發(fā)生嵌頓的是什么疝？,思 考 題,1、Hernia, 5th ed. Robert J. Fitzgibbons, JR A. Gerson Greenburg2、Textbook of