外傷性顱內(nèi)血腫致腦中心疝的診斷與治療

1、外傷性顱內(nèi)血腫致腦中心疝的診斷與治療,江蘇昆山三院 腦外科,病史介紹,2011.10.17 患者，男性，44歲，甘肅人，因“頭昏、頭痛三天伴嘔吐數(shù)次”入院，患者于三天前醉酒后出現(xiàn)頭昏、頭痛，當(dāng)時無昏迷，有惡心、嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無四肢抽搐、二便失禁等情況，外傷史不詳，未予處理，今日覺頭昏、頭痛加劇，即來本院急診就診，行頭顱CT檢查提示雙側(cè)額葉腦挫裂傷，左顳部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，為求進(jìn)一步診治，急診收入腦外科住

2、院治療。病程中，患者神志尚清楚，能回憶當(dāng)時情況，食欲差，二便正常。,入院檢查,入院查體： T 36.5℃ P 56次/分 R 18次/分 BP162/95mmHg 神志尚清，精神軟，GCS13分，雙瞳孔等大等園，直徑約3mm，光反應(yīng)靈敏。耳鼻腔未見滲血、滲液，未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，心肺腹未見異常，四肢肌力、肌張力正常，活動可，病理征未引出。,入院診斷,重型閉合性顱腦損傷1，雙側(cè)額葉腦挫裂傷 2，左顳部硬膜下血

3、腫 3，蛛網(wǎng)膜下腔出血（外傷性）,2011.10.17 CT,病情進(jìn)展,2011.10.18 患者逐漸出現(xiàn)意識模糊，GCS10分。復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)明顯，有腦中心疝表現(xiàn)，據(jù)患者癥狀、體征及頭顱CT檢查結(jié)果，有明確手術(shù)指征，告知患者家屬現(xiàn)患者病情危重，需急診行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，其表示理解，同意手術(shù)。急診在全麻下行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。,2011.10.18 CT,2011.10.18 CT,補充

4、診斷：腦中心疝,中心疝：幕上占位病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，顱腦損傷中因額葉或頂葉腦挫裂傷伴（或不伴）腦內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、雙側(cè)對稱性額顳頂葉挫裂傷伴（或不伴）硬膜下血腫等占位病變以及繼發(fā)性腦水腫壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，包括丘腦、基底節(jié)、三腦室、丘腦下部、上部腦干等并使之向下移位，造成以上組織損害，在臨床上表現(xiàn)為一系列生命體征的變化及間腦、中腦、橋腦，最后出現(xiàn)延髓損害的癥狀。分為：間腦期、中腦—橋腦上部期、橋腦—延髓上部期、延髓期。間腦期是治療效

5、果好壞的分水嶺。,手術(shù)指征,1、臨床癥狀逐漸加重，如頭痛進(jìn)行性加重、嘔吐頻繁、煩躁、精神異常、肢體活動減少等。有進(jìn)行性意識障礙和神經(jīng)功能損害，如由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷、雙瞳孔縮小、肢體肌張力增高等。2.成人硬膜外血腫>30ml，有腦受壓癥狀者。3.腦挫裂傷灶>50ml或腦挫裂傷灶合并腦內(nèi)血腫>50ml。4.腦挫裂傷灶伴（或不伴）腦內(nèi)25mmHg（需顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀）,腦灌注壓<65mmHg,需外科手術(shù)治療。6、

6、意識水平較入院前下降2分。,手術(shù)方式：,雙額葉病變采用冠狀切口或雙側(cè)翼點入路、以單側(cè)額葉病變?yōu)橹鞯?，采用重點入路、輕側(cè)額葉入路。 雙側(cè)對稱性額顳頂葉挫裂傷伴（或不伴）硬膜下血腫及彌漫性腦腫脹者采用雙額顳頂或雙額入路，額正中留骨橋備日后顱骨修補。清除血腫和失活腦挫裂傷組織，徹底止血，硬膜做減張縫合，視術(shù)中情況保留或去骨瓣減壓。 也有學(xué)者主張不留骨橋，大腦鐮切開等術(shù)式。,術(shù)后處理,2011.10.19 術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療

7、入科查體：T：35.5 ℃ P：112 次/分 R：18 次/分 Bp：133/95 mmHg SP02 100% 淺昏迷狀態(tài)，GCS：7分，自主呼吸平穩(wěn)，經(jīng)口氣管插管在位(吸氧中)，頭部敷料干燥，骨窗壓力不高，硬膜外負(fù)壓引流管一根通暢在位，引流出少量血性液體。雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)：左側(cè)=2.5：3.5mm，對光反射遲鈍，氣管居中，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率112次/分，律齊，無雜音，腹平坦，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可

8、，無移動性濁音，刺激四肢有活動，左側(cè)肌力稍差，肌張力偏高，病理征未引出。 入科后予中心監(jiān)護(hù)、吸氧、亞低溫治療、抗感染、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、補液支持等治療，予鎮(zhèn)靜、接呼吸機(jī)輔助通氣 （IPPV模式，f16次/分，F(xiàn)iO2:40%，PEEP：5cmH2O），人機(jī)協(xié)調(diào)。行氣管切開、人工冬眠合劑鎮(zhèn)靜、維持電解質(zhì)平穩(wěn)、抗癲癇等治療。,,氣管切開指征：考慮患者為重型顱腦損傷術(shù)后患者，昏迷，雖有自主呼吸，但咳嗽反射弱，為保持呼吸道通暢，保證

9、腦組織供氧、便于吸痰防治肺部感染以及配合后續(xù)的冬眠亞低溫治療（肌松），盡早行氣管切開代替插管。 冬眠亞低溫對重癥顱腦損傷的治療價值：33－35℃亞低溫能顯著降低顱腦傷患者死亡率，降低腦組織氧耗，減少腦組織乳酸堆積，減輕腦水腫、保護(hù)血腦屏障。同時可讓患者平穩(wěn)度過煩躁期。（半導(dǎo)體降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸）,,予抗炎、脫水降顱壓、止血、輸血、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡、腦保護(hù)、營養(yǎng)支持，10.30日患者脫機(jī)，自主呼吸好。

10、于2011.11.1轉(zhuǎn)腦外科繼續(xù)治療。,2011-10-30 CT,,患者出現(xiàn)摸索現(xiàn)象，食納夜眠不佳，大小便失禁。查體：神志尚清，對答不切題，對事物不能認(rèn)知，頭部切口愈合良好，骨窗壓力高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右側(cè)：左側(cè)=3.5：3.5mm，對光反射靈敏，頸軟，四肢有自主活動，肌張力正常，病理征未引出。 分析：患者出現(xiàn)上述部分癥狀考慮為額葉損傷引起。經(jīng)保守（限制補液，脫水）治療近半月，意識狀況無明顯改善，出現(xiàn)步態(tài)障礙、癡呆、尿失

11、禁等癥狀。復(fù)查CT示腦室擴(kuò)大，雙額部水腫明顯，骨窗張力高。行腰穿放CSF后癥狀有改善。診斷為交通性腦積水。,2011-11-04 CT,2011-11-15 CT,2011-11-26 CT,2011-12-05 CT,腦積水,創(chuàng)傷性腦積水分類：血管源性、細(xì)胞毒性、滲壓性、間質(zhì)性。本例為間質(zhì)性，多發(fā)生于腦損傷慢性期或恢復(fù)期。間質(zhì)性腦積水的臨床及影像表現(xiàn)：全腦室系統(tǒng)均擴(kuò)大，以三腦室球形擴(kuò)大、顳角擴(kuò)大為著，側(cè)腦室前角周圍白質(zhì)水腫（戴帽征

12、）。腦壓力高表現(xiàn)在減壓窗外膨。,,V-P術(shù)指征：1、顱腦損傷后腦積水合并顱內(nèi)高壓者；2、神經(jīng)功能缺失不能用創(chuàng)傷所致的局部腦損傷來解釋者；3、有特征性正常壓力腦積水（NPH）的臨床表現(xiàn)者。4、CSF動力試驗（腰穿放CSF及測壓）對是否手術(shù)有積極意義。V-P術(shù)并發(fā)癥：1、分流過度2、硬膜下積液和血腫3、分流不足4、分流裝置功能障礙,,2011.12.6 行V-P術(shù)：（美國強生可調(diào)壓抗虹吸分流管）初壓100mm

13、H2O,手術(shù)順利，術(shù)后骨窗壓塌陷，經(jīng)臨床觀察和動態(tài)CT，調(diào)節(jié)壓力至120mmH2O?；颊咭欢劝d癇發(fā)作，考慮為行腦室穿刺時腦皮質(zhì)受損所致，予加用德巴金抗癲癇治療后好轉(zhuǎn)。,2011-12-08 CT,2011-12-12 CT,2011-12-12 腹部平片,出院情況,術(shù)后半月神志清楚，GCS14分，生命體征平穩(wěn)，能自理小便，認(rèn)知有障礙，四肢肌力肌張力正常，獨立行走，出院康復(fù)治療。2個月后隨訪，認(rèn)知障礙明顯改善，能認(rèn)識村里人，會和人打招呼