狂犬病中醫(yī)藥

1、南京市第二醫(yī)院 趙紅,狂 犬 病,概述,狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒引起的一種人畜共患急性傳染病。人與所有溫血?jiǎng)游锞赘?，受染?dòng)物唾液可含有病毒。人狂犬病主要通過狂犬動(dòng)物特別是病犬咬抓傷引起，也可由野生動(dòng)物如狐、狼、貓、豺等肉食獸類傳播。美洲地區(qū)還通過一種吸血蝙蝠傳播。臨床表現(xiàn)主要是特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、流涎、咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓等而危及生命。死亡率100％。,衛(wèi)生部公布2004年全國法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?2004年

2、全國報(bào)告甲、乙、丙類傳染病發(fā)病總數(shù)為3906566例，死亡7248人，發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占發(fā)病總數(shù)的85.01%。死亡數(shù)居前五位的病種依次為：狂犬病、肺結(jié)核、乙型肝炎、艾滋病、新生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的82.65%。衛(wèi)生部公布2005年全國法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?005年全國共報(bào)告法定傳染病4428548例，死亡13263人，報(bào)告發(fā)病數(shù)居前五位的病種依次為：肺結(jié)核、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒

3、，占發(fā)病總數(shù)的85.66%。死亡數(shù)居前五位的病種依次為：肺結(jié)核、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的89.40%。,簡史,我國早在公元前5世紀(jì)《左傳》上已有記載。東晉名醫(yī)葛洪，著名醫(yī)學(xué)家孫思邈、張仲景等對此病均有描述。公元前322年Aristotle認(rèn)識到人狂犬病與動(dòng)物狂犬病的關(guān)系。1804年Zink第一次證明狂犬唾液有傳染性。真正認(rèn)識狂犬病的里程碑是19世紀(jì)80年代Pasteur等的重要發(fā)現(xiàn)并首創(chuàng)狂犬疫苗。1903年R

4、emlinger證實(shí)這種病原因子的可濾過性。同年Negri發(fā)現(xiàn)狂犬病動(dòng)物神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的特異胞漿內(nèi)包涵體（即Negri小體）及其在該病中的特征性，使該病的快速鏡檢診斷成為可能。,簡史,全世界除少數(shù)島嶼外，均有狂犬病的報(bào)道。據(jù)WHO估計(jì)，每年全世界死于狂犬病的有5萬多人。大多在有狂犬病流行的亞、非、拉。在北美和歐洲狂犬病主要限于野生動(dòng)物中, 亞洲為狂犬病嚴(yán)重流行區(qū)，其中印度為發(fā)病率最高的國家，居世界第一位。我國狂犬病流行已久。病犬傷人數(shù)已居

5、世界首位，死亡人數(shù)僅次于印度而居世界第二位。發(fā)病率持續(xù)較高的省份多位于南方，北方較少。,病原學(xué),狂犬病毒于1962年首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)，一年后，對其形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了描述。隨后在雞胚組織、神經(jīng)組織中增殖成為了狂犬病毒，從而促進(jìn)了對狂犬病毒以及它的生物學(xué)、免疫學(xué)和病理學(xué)特征的進(jìn)一步認(rèn)識。,病原學(xué),狂犬病毒屬棒狀病毒科拉沙病毒屬，形似子彈，大小約75nm×180nm，病毒中心為單股負(fù)鏈RNA，外繞以核衣殼和含脂蛋白及糖蛋白的包膜?？?/p>

6、犬病毒含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。,病原學(xué),狂犬病毒易被紫外線、季胺化合物、碘酒、酒精、甲醛、高錳酸鉀等滅活，加熱100°C、2min可滅活。病毒耐低溫，一70℃或凍干置0～4℃中能存活數(shù)年，在中性甘油中室溫下可保存病毒數(shù)周。豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細(xì)胞、人二倍體細(xì)胞等細(xì)胞株增殖、傳代。,病原學(xué),狂犬病毒是狂犬病毒屬的典型種。從感染動(dòng)物或病人中發(fā)現(xiàn)的狂犬病

7、毒稱野毒株或街毒株，街毒株經(jīng)過系列傳代 稱固定毒株。野毒株或街毒株的特點(diǎn)為致病力強(qiáng)，自腦外途徑接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長。固定毒株的特點(diǎn)為毒力減弱，潛伏期縮短在1周左右，對人和犬失去致病力，不能侵入腦和唾腺中增殖，但仍保持其免疫原性，可供制備疫苗。,病原學(xué),分型 血清Ⅰ型：為典型的狂犬病毒標(biāo)準(zhǔn)攻擊毒株； 血清Ⅱ型：拉哥斯蝙蝠病毒，從非洲分離到，包括6個(gè)亞型； 血清Ⅲ型：馬可拉原型株，在非洲分離

8、出，包括5個(gè)亞型； 血清Ⅳ型：杜文海格原型株，首先從南非分離到，以后從南非和中歐的蝙蝠中分離到，含有8個(gè)亞型； 血清Ⅴ型：歐洲蝙蝠狂犬病毒。,(一)傳染源,帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染源，本病主要傳染源是狂犬，人狂犬病由其傳播者約占80％～90％，其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗獾等溫血?jiǎng)游铩Ｈ袢∫驯豢刂频牡貐^(qū)和國家則以野生動(dòng)物如狼、狐貍、黃鼠狼、熊等為主。,(一)傳染源,在南美洲、南斯拉夫、前蘇聯(lián)還

9、有帶病毒的吸血蝙蝠，是當(dāng)?shù)刂匾獋魅驹础Ｔ诿绹湍鞲缃唤缣?，?bào)告有數(shù)百只吸血蝙蝠棲息，該地區(qū)最近幾年有150人死于狂犬病。在拉美，由于這種蝙蝠叮咬造成?；伎袢∷劳觯磕赀_(dá)50萬只。,(一)傳染源,狂犬患者唾液中含有少量病毒，但人傳人例子甚少。這是因?yàn)槿送僖褐胁《緮?shù)量相當(dāng)少，但這并不等于絕對不引起傳染。1972年我國曾報(bào)道過1例經(jīng)口對口呼吸外引起感染狂犬病死亡的報(bào)告。歐美也有少數(shù)類似報(bào)告。,(一)傳染源,目前國內(nèi)外均已明確承認(rèn)狂犬病毒可

10、被“健康”動(dòng)物所攜帶。國內(nèi)報(bào)告外觀健康家犬帶毒率平均為14．9％(8％～25％)。1973年印度報(bào)導(dǎo)1例為健康家犬咬傷男童，42天后死于狂犬病者，而該家犬健在4年之久，并13次從其唾液中分離到狂犬病毒。我院收治病人中，有5條犬咬人致病后仍健在，內(nèi)有一幼犬，待患者發(fā)病死亡時(shí)，該犬己長大且又生育小犬。因此證實(shí)狂犬病毒可在動(dòng)物中隱性感染和“健康”攜帶。,(二) 傳播途徑,狂犬、病貓、病狼等動(dòng)物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前3～5天即具傳染性。

11、人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的粘膜和皮膚而入侵。,(二) 傳播途徑,其他途徑：1.剝狗皮：可通過對病犬宰殺、剝皮、切割等過程而被感染，可能和體表皮膚有隱性破損有關(guān)。國外已有多例報(bào)告，我院有2例，一例發(fā)病前14個(gè)月曾剝狗皮，另一例發(fā)病前40天剝狗皮時(shí)手指碰破。,(二) 傳播途徑,其他途徑： 2.從粘膜入侵：含毒唾液污染人的眼結(jié)膜、口腔、肛門和外生殖器粘膜也可造成感染。廣東報(bào)告一例女嬰，自養(yǎng)狗舔肛門、會(huì)

12、陰，2—3天前突然咬死家禽后被打死，后患兒發(fā)病，入院四天死亡，臨床及尸檢證實(shí)為狂犬病。廣西報(bào)告一狂犬患兒母親，曾替其子縫補(bǔ)衣服，后發(fā)病死亡，疑為口腔粘膜感染。,(二) 傳播途徑,其他途徑： 3.呼吸道傳播：偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒氣溶膠而感染。經(jīng)瑩光抗體法檢查，可在其體肺上皮細(xì)胞、肺氣管細(xì)胞、腎細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)有狂犬病毒的抗原。4.移植：國外有因角膜移植將供體的狂犬病傳給受體而引起發(fā)病的報(bào)道。,(二) 傳播途徑,綜上所述，狂犬病毒

13、主要通過破損的皮膚粘膜進(jìn)入體內(nèi)，但也可能通過皮膚的隱性破損或呼吸道感染。因此醫(yī)護(hù)人員、密切接觸者、實(shí)驗(yàn)室工作人員在檢查或接觸狂犬患者或進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)要進(jìn)行嚴(yán)密隔離，如穿隔離衣褲、鞋，戴口罩、手套、必要時(shí)加防護(hù)鏡。,（三）人群易感性,人對狂犬病毒普遍易感，獸醫(yī)、野生動(dòng)物捕捉與飼養(yǎng)，尤易遭受感染。該病全年均可發(fā)生，多發(fā)季節(jié)各地不同，以春夏或夏秋季稍多?；颊吣卸嘤谂r(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人，以農(nóng)村青少年較多，與接觸動(dòng)物多有關(guān)。人被病犬咬后的發(fā)病

14、率約為15％～30％，被病狼咬傷后為50％～60％。若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右,與發(fā)病有關(guān)因素有：,①咬傷部位及程度：如頭、面、頸和手指、會(huì)陰部粘膜等末梢神經(jīng)分布豐富部位，或嚴(yán)重咬傷(指上述部位多處咬傷、或組織撕裂，大量出血)，因潛伏期短易發(fā)??；如未做預(yù)防接種的頭面部傷口深者發(fā)病率80%，傷口淺者30～40%；軀干及肢體淺表傷者的發(fā)病率為15%。,與發(fā)病有關(guān)因素有：,②傷口處理情況：按要求、及時(shí)嚴(yán)格處理傷口者

15、的發(fā)病率低。③咬傷時(shí)情況：創(chuàng)口深而大者或被同一狂犬先咬傷者較后咬傷者的發(fā)病機(jī)會(huì)多。④有無及時(shí)全程注射狂犬疫苗：及時(shí)全程足量注射者，發(fā)病率低。⑤被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者。,發(fā)病機(jī)制,狂犬病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對神經(jīng)組織有強(qiáng)大的親和力，主要通過神經(jīng)逆行性向中樞傳播，一般不入血。Roux等從兔、豚鼠和犬的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了狂犬病的致病機(jī)理，如果在周圍神經(jīng)接種狂犬病毒后，將坐骨神經(jīng)切斷或燒灼，病毒就不能擴(kuò)散到機(jī)體的其他組織和

16、唾液腺了。,發(fā)病機(jī)制,狂犬病毒致病過程可分為三個(gè)階段：①神經(jīng)外小量增殖期：病毒先在局部傷口附近的橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72小時(shí)，最長可達(dá)1—2周。,發(fā)病機(jī)制,②侵入中樞神經(jīng)期：病毒沿神經(jīng)的軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，以每小時(shí)3mm速度(5cm/d)，復(fù)制緩慢，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快到達(dá)腦部，波及整個(gè)CNS。主要侵

17、犯腦干和小腦等處的神經(jīng)細(xì)胞，一般不侵入血流。,發(fā)病機(jī)制,抵達(dá)大腦的狂犬病毒必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，這一過程在大腦的各個(gè)部分同時(shí)進(jìn)行，包括與行為或情緒最有關(guān)系的區(qū)域，這就可以說明狂躁的原因。病毒到達(dá)大腦后，對動(dòng)物和人來說，感染是不可逆轉(zhuǎn)的，其結(jié)局大多為死亡。,發(fā)病機(jī)制,③向各器官擴(kuò)散期：隨后病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各器官組織，尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較多。由于迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙

18、攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等癥狀。交感神經(jīng)受累時(shí)可出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)，可引起病人心血管功能紊亂，甚至突然死亡。,病理變化,主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基地面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。外觀有充血、水腫、微小出血等。鏡下腦實(shí)質(zhì)有非特異的神經(jīng)細(xì)胞變性與炎性細(xì)胞浸潤。具特征性的病變是嗜酸性包涵體（即Negri小體），為狂犬病毒的集落，最常見于海馬的大錐體細(xì)胞和小

19、腦的Purkinje細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10um，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生是由于疫癘之邪，經(jīng)癲狂之犬的唾液由傷口侵入人體而發(fā)病。病邪直入營血，訓(xùn)即生風(fēng)化痰，上蒙神明，內(nèi)攻心營，故臨床見發(fā)熱、恐慌、譫妄、恐水、怕風(fēng)、心慌等癥。邪毒內(nèi)閉，淤毒內(nèi)壅，毒淤交結(jié)，凝滯血脈，氣血乖逆，則可見肢體軟癱、失語、神昏等癥。,臨床表現(xiàn)潛伏期：,長短不一，5d～1年以上，一般為1～3個(gè)月，大多

20、在3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，大于半年者約占4%～10%，大于1年以上者約1%，文獻(xiàn)報(bào)道最長為19年或更長。影響潛伏期長短的因素為：年齡（兒童或年老體弱者較短）、傷口部位（頭面部發(fā)病較早）、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動(dòng)物咬傷、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否按種疫苗。受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能為發(fā)病誘因。,臨床表現(xiàn)(一)前驅(qū)期,常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感

21、。最有意義的早期癥狀是，在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X，約發(fā)生于80%的病例。這是由于病毒繁道刺激神經(jīng)元，特別是感覺神經(jīng)元而引起，此癥狀于維持?jǐn)?shù)小時(shí)至數(shù)天。本期持續(xù)1～2d，很少超過4日以上。,臨床表現(xiàn)(二)興奮期,患者逐漸進(jìn)入高度興奮狀態(tài)，突出為極度恐怖表情、有大難臨頭的預(yù)兆感，恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣。體溫常升高(38～40℃)。恐水為本病的特征，但不一定每例都有，更不一定及早期出現(xiàn)。典型患者雖渴極而

22、不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時(shí)均可引起咽喉肌嚴(yán)重痙攣。,臨床表現(xiàn)(二)興奮期,患者對外界多種刺激也可引起咽肌痙攣，如怕風(fēng)、怕光、怕聲。常因聲帶痙攣伴聲嘶、說話吐詞不清，嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺。 患者交感神經(jīng)功能常呈亢進(jìn)，表現(xiàn)為唾液分泌增多出現(xiàn)大量流涎、亂吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血壓上升。但神志多清晰，極少有侵人行為，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常，幻視幻聽、沖撞號叫等。病程進(jìn)展很快

23、，多在發(fā)作中死于呼衰或循環(huán)衰竭。本期約1～3日。,臨床表現(xiàn)(三)麻痹期,患者漸趨平靜，有時(shí)尚可勉強(qiáng)飲水吞食，反應(yīng)減弱或消失，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓。由于咽喉肌痙攣和恐水癥狀的消失，給醫(yī)患造成的印象似乎病人在好轉(zhuǎn)中，但很快出現(xiàn)心衰、呼衰死亡。臨終期患者可出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。該期持續(xù)時(shí)間較短，一般僅為6～18小時(shí)。,臨床表現(xiàn),除上述狂躁型外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型(靜型)。該型我國少見，在印度、泰國較常見(約占總數(shù)l／3)。該型患者無興

24、奮期和典型的恐水表現(xiàn)，常見高熱、頭痛、嘔吐、健反射消失和尿失禁，軟弱無力常自被咬肢體向四肢蔓延，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹，最終因肌肉癱瘓而死亡。該型在亞洲多由犬、貓傳播，南美洲由吸血蝙蝠咬傷或吸入其含毒氣溶膠可致此型。,臨床表現(xiàn),狂犬病的整個(gè)病程，包括前驅(qū)期在內(nèi)，狂躁型平均6—8日，麻痹型平均13日。狂躁型的主要病變在腦干、顱神經(jīng)或更高部位的CNS，麻痹型的病變則局限于脊髓或延髓，因而臨床有異。,實(shí)驗(yàn)室檢查（一）周圍血象及腦脊液

25、,白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒細(xì)胞占80％以上。 腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查（二）免疫學(xué)檢查,1.抗原檢測：應(yīng)用熒光抗體法可在腦組織涂片、角膜印片、冷凍皮膚切片等查病毒抗原，數(shù)小時(shí)內(nèi)可得結(jié)果，陽性率約40％。其他尚有單克隆抗體檢測病毒的糖蛋白等。2.抗體檢測：測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價(jià)值

26、。但由于病程第8天前不易測出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。接種疫苗者，如中和抗體大于1：5000仍有診斷價(jià)值。,實(shí)驗(yàn)室檢查（三）病原學(xué)檢查,病毒分離取病人的唾液、，腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。 腦組織檢查均于死后進(jìn)行，取動(dòng)物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體，陽性時(shí)可確診。,(一)診斷,1. 流行病學(xué)：有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2. 臨床表現(xiàn)：興奮、狂躁、恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，

27、或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等。3. 體檢：扇風(fēng)實(shí)驗(yàn)、飲水實(shí)驗(yàn)陽性?？勺鞒雠R床診斷。出現(xiàn)典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。,（二）鑒別診斷,1.破傷風(fēng) 破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點(diǎn)，而無高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。2.病毒性腦膜腦炎 病毒性腦膜腦炎早期多有意識障礙和腦膜刺激征，對癥治療后大多康復(fù)。,（二）鑒別診斷,3.類狂犬癔病 多見于女性，有被動(dòng)物咬傷

28、史，可出現(xiàn)咽肌痙攣，恐懼感甚至恐水癥狀，但不發(fā)熱、無怕風(fēng)、流涎和癱瘓，暗示說服和對癥治療后順利恢復(fù)。4.接種后腦炎 接種狂犬病疫苗后偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢端麻木、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、各種癱瘓等稱疫苗接種后腦炎或疫苗接種后多發(fā)性神經(jīng)炎，采用腎上腺皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)。,治療,病死率幾達(dá)100％，以對癥綜合治療為主，包括：1.嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧、必要時(shí)氣管切

29、開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。,治療,3.免疫及抗病毒治療：①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；②干擾素300萬—500萬單位肌注；③白細(xì)胞介素2—3萬單位肌注，5—8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體，是研究方向。,預(yù) 防,應(yīng)以預(yù)防動(dòng)物傳染源的發(fā)生為主。,(一)管理傳染源,禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種(大面積給家犬注射獸用狂犬

30、病毒疫苗) ，發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對進(jìn)口動(dòng)物檢疫。,(二) 咬傷后的處理原則,在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動(dòng)物咬傷后均應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。,（三）傷口處理,咬傷后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對降低發(fā)病率有重要意義。①擠壓傷口：盡力擠壓出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸傷口以防口腔粘膜感染；②沖洗傷口：用20％肥皂水或0.1％新潔爾滅反復(fù)沖洗至少半小時(shí)，季胺類與肥皂水不可合用；③消毒傷口：用70

31、％酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭；,（三）傷口處理,④不需縫合：傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維；⑤嚴(yán)重咬傷：若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時(shí)，除用疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤注射。傷口如能及時(shí)徹底清洗消毒，可明顯降低發(fā)病率；⑥尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。,（四）預(yù)防接種,1.主動(dòng)免疫：（1）狂犬疫苗：①人二倍體組織培養(yǎng)疫苗（HDCV）：本疫苗優(yōu)點(diǎn)為接種后抗體出現(xiàn)快，在14天時(shí)幾乎達(dá)1

32、00%陽轉(zhuǎn)，且抗體水平高，持續(xù)時(shí)間長，5年仍有中和抗體存在，注射后反應(yīng)輕微。,（四）預(yù)防接種,②初代地鼠腎細(xì)胞組織培養(yǎng)疫苗：加拿大、前蘇聯(lián)1971年開始應(yīng)用，對6萬名接觸者進(jìn)行預(yù)防注射，至1977年10月，僅發(fā)現(xiàn)2例因狂犬病死亡。該疫苗安全有效、副作用少，國內(nèi)己廣泛應(yīng)用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。,（四）預(yù)防接種,（2）方法： ①暴露前預(yù)防：對高危人群如暴露于狂犬病的工作人員，要預(yù)先作疫苗注射。全程3針，在0、7、

33、21日各肌內(nèi)注射l針(人二倍體細(xì)胞疫苗1ml或地鼠腎細(xì)胞疫苗 2m1)。,（四）預(yù)防接種,②暴露后預(yù)防：全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射l針；如嚴(yán)重咬傷可全程10針，在當(dāng)日至第六日，以及10、14、30、90日各肌內(nèi)注射l針。對一年內(nèi)接受過全程免疫者，如發(fā)生可疑感染，僅需0、3日各肌內(nèi)注射l針。如免疫超過一年，則需全程免疫。如咬傷后超過48小時(shí)才注射，建議首劑加倍。,（四）預(yù)防接種,③注射方法：肌內(nèi)注射，成人必須在上

34、臂三角肌內(nèi)，兒童注射于大腿肌內(nèi)前外側(cè)區(qū)，不要在臀部注射。,（四）預(yù)防接種,（3）效果：可明顯降低發(fā)病率，接種后的發(fā)病率國外為0.015—0.04%，國內(nèi)報(bào)告為0.15%（0.016—0.48%），接種組的發(fā)病率約為未接種組的1%。,（四）預(yù)防接種,（4）失敗原因：①接種過晚（咬傷后10天才開始接種）；②接種量不足；③病毒毒力過強(qiáng)；④各種不良因素，如過勞、受寒、酗酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料（可使?jié)摲隗w內(nèi)的病毒提早發(fā)?。＃?）疫苗反應(yīng)

35、：該疫苗據(jù)我國100萬人觀察，末發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，過敏反應(yīng)發(fā)生率約1：20萬。,（四）預(yù)防接種,2.被動(dòng)免疫：如咬傷嚴(yán)重或咬傷部位在頭、面、頸、手部，或確系狂犬咬傷，應(yīng)盡快使用抗狂犬免疫血清（最好在72小時(shí)內(nèi)）, 用量按每次20ml/成人，兒童40u／kg（1000u/10ml），半量肌內(nèi)注射，半量用以傷口及周圍行局部浸潤注射。免疫血清為免疫馬后獲得，需做皮膚過敏試驗(yàn)，陽性者要進(jìn)行脫敏注射。亦可用人抗狂犬免疫球蛋白，劑量為20IU／

36、kg，用法同抗狂犬免疫血清，但不要作皮試。,（四）預(yù)防接種,免疫血清與疫苗聯(lián)合應(yīng)用有可能防止狂犬病發(fā)病。但免疫血清可干擾宿主的主動(dòng)免疫，影響抗體生成。因此，對嚴(yán)重咬傷注射免疫血清者，在完成末次接種后10、20、90天再注射1次，能觸發(fā)回憶反應(yīng)，產(chǎn)生大量抗體。,（五）干擾素：,在傳統(tǒng)免疫開始時(shí)加注一劑干擾素（100萬—300萬單位）可顯著提高免疫效果。大量實(shí)驗(yàn)證明，狂犬病毒本身對干擾素敏感，暴露后及時(shí)應(yīng)用干擾素誘生劑或干擾素可能對實(shí)驗(yàn)動(dòng)