愛愛醫(yī)資源骨關(guān)節(jié)炎藥物治療新進(jìn)展肖衛(wèi)國(guó)

1、骨關(guān)節(jié)炎診斷及內(nèi)科治療新進(jìn)展,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬一院風(fēng)濕免疫科肖衛(wèi)國(guó),,骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA），是以軟骨丟失及關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)的滑膜關(guān)節(jié)病，也稱退行性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生、骨關(guān)節(jié)病等。影響人類健康最常見的關(guān)節(jié)疾患之一無種族和地域差異全球性風(fēng)濕性疾病,,65歲以上人群中50%有OA的放射線證據(jù)75歲以上老年人群中100%至少1個(gè)關(guān)節(jié)有OA變化我國(guó)有5千萬以上OA患者55歲以下男女發(fā)病率相當(dāng)。55歲以上以女性

2、居多高齡患者髖關(guān)節(jié)受累男性多于女性，手骨性關(guān)節(jié)炎女性多見,,OA發(fā)病與年齡、遺傳、外傷和肥胖等有關(guān)，是中老年最常見的風(fēng)濕性疾病。隨著現(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步，人口老齡化趨勢(shì)，OA已成為備受關(guān)注的醫(yī)療和社會(huì)問題。,,OA發(fā)病機(jī)制不僅僅是因關(guān)節(jié)軟骨消耗磨損、退行性變所致，而是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，主要有： 1、軟骨基質(zhì)合成和分解代謝失調(diào)； 2、軟骨下骨板栓塞使軟骨失去緩沖作用； 3、關(guān)節(jié)內(nèi)局灶性炎癥，炎性細(xì)胞因子參與,病

3、理,軟骨變性：局灶性軟化、失去彈性、小片脫落、微小裂隙、糜爛、潰瘍大片脫落、軟骨下骨板裸露軟骨細(xì)胞減少、軟骨撕裂或微纖維化關(guān)節(jié)邊緣軟骨過度增生—骨贅—脫落—關(guān)節(jié)鼠骨質(zhì)變化：骨質(zhì)硬化—象牙樣變、軟骨下骨板囊性變滑膜改變：繼發(fā)性、滑膜細(xì)胞吞噬軟骨碎片、 局限性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),骨關(guān)節(jié)癥狀,疼痛：深在、定位不準(zhǔn)，早期 關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛，晚期 休息

4、時(shí)疼痛 晨僵：局限于受累關(guān)節(jié)，不超 過15-30分，與氣候變 化有關(guān) 磨擦音：關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，負(fù)重 關(guān)節(jié)突然打軟,骨關(guān)節(jié)炎體征,關(guān)節(jié)壓痛，可使整個(gè)關(guān)節(jié)或者不同區(qū)域受累 被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)摩擦音 關(guān)節(jié)肥大：軟骨或骨性增生、骨刺形成、滑膜炎急性發(fā)作和長(zhǎng)期病程后滑膜炎 關(guān)節(jié)活動(dòng)程度受限：

5、關(guān)節(jié)表面不光滑，肌肉痙攣和攣縮、機(jī)械阻滯（骨贅、游離體等）、 畸形、脫位：軟骨丟失，軟骨下骨塌陷、骨囊腫，骨過度生長(zhǎng)，肌肉萎縮 關(guān)節(jié)強(qiáng)直：少見,X線基本表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱狹窄、關(guān)節(jié)面硬化和變形邊緣性骨質(zhì)增生和骨橋、關(guān)節(jié)面下囊性變、關(guān)節(jié)腔游離體,診斷與鑒別,原發(fā)性和繼發(fā)性 盡管根據(jù)臨床，X線和實(shí)驗(yàn)檢查可以很直觀地對(duì)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行診斷，但常有不典型表現(xiàn)，需要鑒別： 1．發(fā)生在非典型部位的OA，常見于繼發(fā)

6、 性骨關(guān)節(jié)炎 2．伴有明顯炎性改變，應(yīng)與RA鑒別,,3．與焦磷酸鈣鹽沉積有關(guān)的OA：退變過程迅速， 具有炎性特征，多病灶受累，（膝、腕、肩） X線表現(xiàn)介于OA與RA之間 4．發(fā)生于年輕者的OA：遺傳性疾病、家族史 5．炎癥后OA：常有明顯的原發(fā)炎性病變特征 6．與代謝性疾病有關(guān)的OA 7．伴有神經(jīng)癥狀的脊柱骨關(guān)節(jié)炎：神經(jīng)根受壓,治

7、 療,目前對(duì)OA的治療措施多是對(duì)癥性和補(bǔ)救性的從保護(hù)軟骨功能和糾正軟骨的代謝異常入手研發(fā)改變OA病情藥物是研究熱點(diǎn)。 （蛋白酶抑制劑、胰島素樣生長(zhǎng)因子等）基因治療、組織工程學(xué)關(guān)節(jié)重建,（1）無癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎患者不需治 療。（2）癥狀較輕者適當(dāng)休息，避免過度 受涼，不需要藥物治療，但必須 對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。（3）癥狀明顯者除康復(fù)指導(dǎo)外還需藥

8、物治療，急性期需注意休息。,處理骨性關(guān)節(jié)炎的主要原則,,OA治療包括3個(gè)環(huán)節(jié)，遵守個(gè)體化原則  控制關(guān)節(jié)疼痛癥狀  保護(hù)關(guān)節(jié)功能，減少殘疾  宣傳教育,非藥物治療,患者的教育：至關(guān)重要，常被忽視  大多OA預(yù)后良好  OA發(fā)生發(fā)展是多因素的  自我調(diào)控，避免和減少不利因素 減輕體重、勞逸結(jié)合,,避免創(chuàng)傷和不良姿勢(shì)注意保暖，防止受涼受潮使用護(hù)膝、護(hù)腰、軟底

9、鞋使用輔助裝置防止關(guān)節(jié)的過度使用，與職業(yè)有關(guān)的應(yīng)調(diào)換工作,2．控制體重,研究發(fā)現(xiàn)，老年婦女減輕體重5公斤，可使發(fā)生膝癥狀性O(shè)A的危險(xiǎn)性降低50%節(jié)食加運(yùn)動(dòng)—減肥—改善膝關(guān)節(jié)功能,3．合理的鍛煉,醫(yī)療體育增加關(guān)節(jié)周圍肌肉的力度和耐力—關(guān)節(jié) 穩(wěn)定保持或增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍提高日?；顒?dòng)的功能，達(dá)到減肥的目的 過度運(yùn)動(dòng)，可加重病情,,,原則： 個(gè)體化、循序漸進(jìn) 制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)

10、關(guān)節(jié)不同， 選擇不同的項(xiàng)目,4．物理治療,熱療、水療、紅外線、超短波、離子導(dǎo)入、電刺激等—改善局部血液循環(huán)、緩解肌緊張、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能中醫(yī)、針炙、按摩,藥物治療,改善癥狀藥 改變病情藥,,改善癥狀藥物緩解疼痛、暫時(shí)改善關(guān)節(jié)功能不能阻止OA進(jìn)展不良反應(yīng)多、不宜長(zhǎng)期應(yīng)用,1. 鎮(zhèn)痛劑：,① 對(duì)乙酰氨基酚（醋氨酚、撲熱息痛） 解熱鎮(zhèn)痛效果好 與NSAIDs效

11、果相似 對(duì)胃腸粘膜、肝、腎較安全 ② 阿片類鎮(zhèn)痛劑（曲馬多） 止痛效果強(qiáng) 適用于NSAIDs有禁忌或無效者 副作用：呼吸抑制、心悸、惡心、依賴性等,2．NSAIDs：用于OA的炎癥期不宜選用對(duì)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有抑制作用的NSAIDs ：阿司匹林、水楊酸、保泰松、吲哚美辛、萘普生宜選用對(duì)軟骨基質(zhì)蛋白聚糖合成有促進(jìn)作用的NSAIDs ：洛索洛芬、雙氯芬

12、酸、美洛昔康等。 胃粘膜保護(hù)劑 -- 推薦PPI COX-2抑制劑,,3．糖皮質(zhì)激素：不主張全身應(yīng)用 關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射 滑膜炎關(guān)節(jié)積液時(shí),,改變病情藥物 藥物特點(diǎn)：改善關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)能力 阻止病情發(fā)展,1．  氨基葡萄糖：,市場(chǎng)上常見：葡立、 維骨力、 奧泰靈 作用機(jī)理： 1．  提供蛋白聚糖合

13、成的前體物質(zhì)，補(bǔ)充內(nèi)源性 軟骨成分 2．  刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白 多糖，促進(jìn)滑膜合成透明質(zhì)酸 3．  抑制損傷軟骨的酶，如基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原 酶、磷脂酶A2等 4．  抑制超氧化物自由基的產(chǎn)生,,,,國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)表明，每日750～1500mg氨基葡萄糖（奧泰靈）連續(xù)使用4-1

14、2周，可緩解疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，優(yōu)于NSAIDs及安慰劑，耐受性好，副作用少。推薦劑量1500mg/日,2．關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸,粘彈性補(bǔ)充療法，關(guān)節(jié)液的主要成分 恢復(fù)滑液流變學(xué)特性——粘彈性 關(guān)節(jié)屏障保護(hù)及潤(rùn)滑減震 抑制滑膜炎癥，降低痛覺敏感性 改善關(guān)節(jié)功能 分子量小—半衰期短—療程長(zhǎng) 分子量大—半衰期長(zhǎng)—療程短—注射次數(shù) 少—感染機(jī)會(huì)小,3. 雙醋瑞因（Diaoerin，安必

15、丁）,大黃提取物 抗炎、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，抑制IL-1和自由基的 產(chǎn)生和釋放 抑制基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）的活性 穩(wěn)定溶酶體膜,4．生物制劑,IL-1受體拮抗劑可溶性IL-1受體抗炎性細(xì)胞因子，可減少ＩＬ－１β和ＴＮＦ－α的生成：IL-1、IL-10、IL-13過氧化物酶體增殖蛋白激活性受體促細(xì)胞分裂劑激活性蛋白激酶（ＭＡＰＫ）抑制物ＩＬ－１β轉(zhuǎn)化酶抑制劑選擇性ＮＯ合成酶抑制劑：Ｎ-亞氨乙基-L-賴氨