機械通氣參數(shù)的初始設(shè)置

1、機械通氣的初始設(shè)置,,重癥醫(yī)學(xué)科,前 言,機械通氣目的：維持氣道通暢、改善氧合和緩解呼吸肌疲勞，維持生命，為治療原發(fā)病贏得時機。機械通氣是呼吸衰竭和危重患者呼吸支持最為有效的手段。是重癥醫(yī)學(xué)科必不可少的基本技能。包括有創(chuàng)和無創(chuàng)。機械通氣的適應(yīng)癥：心肺復(fù)蘇、治療呼吸衰竭、預(yù)防性機械通氣等。,機械通氣的生理指標(biāo)(供呼吸衰竭時參考，具體需結(jié)合臨床)： ①呼吸過快或過慢：＞35次/分或≤8次/分； ②呼吸力度不夠：VT＜5ml

2、/Kg；VC＜15ml/Kg； ③氧分壓太低：PaO2＜50mmHg(吸氧時)； ④呼吸性酸中毒：PaCO2＞50mmHg,伴PH＜7.3等 ⑤呼吸指數(shù)（f/VT）＞105； ⑥肺泡動脈氧分壓差：［P(A-a)O2］＞50mmHg(未吸氧); ［P(A-a)O2］＞300mmHg(吸純氧) ⑦氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300mmHg;

3、我們醫(yī)院及我們科室的呼吸機多為飛利浦V200。,呼吸機的管路連接,氣源口,病人呼出氣排出口,濕化器開關(guān),調(diào)溫檔位,第一步 設(shè)置病人類型,病人類型,第二步 設(shè)置通氣類型,1、容量控制通氣（VCV）2、壓力控制通氣(PCV) 3、無創(chuàng)正壓通氣(NPPV),容量控制通氣（VCV）,,按壓VCV鍵,,人工氣道,,沒有人工氣道,用面罩,一、壓力控制通氣(PCV) ： 1) 概念：以預(yù)設(shè)壓力來管理通氣。 2) 優(yōu)

4、點：氣道壓力一般不會超過預(yù)置水平，可預(yù)防氣壓傷。 3) 缺點：隨肺的順應(yīng)性變差或氣道阻力加大的時候，易出現(xiàn)通氣不足，出現(xiàn)氧合改善不理想和二氧化碳潴留 。 4) 適用于：嬰幼兒、肺順應(yīng)性差的病人易發(fā)生氣壓傷的病人、容量控制通氣時氣壓較高的病人。,通氣壓力= +流量×氣道阻力,設(shè)定,二、容量控制通氣（VCV）： 1) 概念：呼吸機以預(yù)設(shè)VT來通氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。 2) 優(yōu)點

5、：能夠保證潮氣量、分鐘通氣量的恒定，利于改善氧合、避免二氧化碳潴留 。 3) 缺點：氣道壓不恒定，當(dāng)肺順應(yīng)性較差時，易產(chǎn)生過高的氣道壓，造成呼吸機相關(guān)性肺損傷（VILI）。 4) 適用于：肺的驅(qū)動能力差（如中樞性呼吸衰竭，經(jīng)壓控通氣后氧合仍差）、氣道阻塞性疾病患者如慢阻肺無明顯肺大泡形成、肺順應(yīng)性尚好時；支氣管哮喘急性發(fā)作時；氣道塌陷時等。,通氣壓力= +流量×氣道阻力,設(shè)定,第三 設(shè)置呼吸氣流

6、形式,1、遞減波：吸氣開始時，流量迅速上升至最大值，隨后逐漸下降。它與人體快速的自主呼吸的流量波形接近，病人耐受性較好。2、方波：吸氣開始時，流量瞬間達到高峰，隨后整個吸氣過程中流量恒定。其特點是氣道峰壓高、平均氣道壓低，易產(chǎn)生更大的潮氣量，對循環(huán)系統(tǒng)影響小。適合循環(huán)功能障礙或低血壓的患者。但因...,遞減波,第四步 設(shè)置通氣模式,PCV--CPAP,,按壓PCV鍵,1、輔助/控制通氣（A/C）2、同步間歇指令通氣（SIMV）

7、3、持續(xù)氣道正壓（CPAP）,CPAP,A/C 模式,包含兩個模式： ①病人有自主觸發(fā)時，呼吸機就同步送氣，此為輔助（A）通氣； ②當(dāng)病人沒有自主觸發(fā)時，呼吸機就按設(shè)置的頻率送氣，此為控制（C）通氣；兩模式所送的潮氣量和壓力完全一樣: 兩個模式均按預(yù)設(shè)的吸氣時間和潮氣量（或壓力）送氣，可以防止通氣量不足或過度通氣。 （故無自主觸發(fā)時稱“持續(xù)指令通氣”，有自主觸發(fā)時稱“同步持續(xù)指令通氣”）,例如：給患者設(shè)置

8、A/C模式，PEEP 5，壓力 15，RR18次/分，Ti 0.11秒（則吸呼比1:2）。,左圖：是C---沒有觸發(fā)，完全按設(shè)置的參數(shù)送氣。,右圖：是A---有觸發(fā)，按設(shè)置的壓力、吸氣時間送氣。RR來自病人可≥設(shè)置的，但Ti 0.8秒不變。,SIMV 模式,,,CPAP 模式,,,,,,,PSV 模式,壓力支持通氣（PSV）：自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換），呼吸機給予一定的壓力輔助。壓力為方波，流量為遞減波，流量轉(zhuǎn)換

9、。吸氣流量、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣阻力的雙重影響，是目前最常用的通氣之一。禁忌癥：①無自主呼吸的患者不能觸發(fā)PSV送氣，不能使用；②呼吸中樞興奮性顯著降低，神經(jīng)-肌肉嚴(yán)重病變，呼吸肌極度疲勞的患者不能有效觸發(fā)或維持PSV送氣，不宜應(yīng)用；③氣道阻力顯著增加的患者觸發(fā)和維持PSV通氣非常困難，也不適合應(yīng)用。④胸肺順應(yīng)性顯著減退的患者容易導(dǎo)致淺快呼吸，也應(yīng)注意。,不同模式的各自特點對比,,,第五步 參數(shù)設(shè)置,各參數(shù)的設(shè)置參

10、考范圍,（一）容量控制通氣模式,,（二）壓力控制通氣模式,初始機械通氣總原則,1、以患者能逐漸適應(yīng)為原則。不應(yīng)強調(diào)血氣分析的迅速正常，以PH和PaO2在安全范圍為原則。2、迅速給予高濃度氧療，滿足PaO2＞60mmHg和（或）SaO2%＞90%.,3、保持良好的人機配合： ①無自主呼吸或自主呼吸非常微弱者，應(yīng)用A/C。有一定自主呼吸能力的，應(yīng)首選自主呼吸模式。若自主呼吸模式通氣不能滿足病情需要，可繼續(xù)過渡到SIMV或CMV

11、，這樣病人也多能夠順利接受機械通氣。 ②壓力、VT從低水平開始，逐漸過渡到高水平，以使P-V,F-V曲線、環(huán)表現(xiàn)正常關(guān)系。,③若無法完成良好的人機配合，則可先用人工呼吸球囊隨病人的呼吸通氣，從小潮氣量開始逐漸增加潮氣量，直到病人能比較舒適的接受機械通氣。 ④若仍無法完成良好的人機配合，則可適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。,4、PEEP的選擇：從低水平開始，根據(jù)P-V曲線的特點或氣道峰壓的變化、血壓、心率、SO2%逐漸過渡到最佳值。,

12、常見幾種疾病的呼吸治療特點,一、AECOPD： 存在呼吸肌疲勞，早期適合使用控制通氣模式（如A/C、SIMV+PSV），需要時可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，但應(yīng)盡早轉(zhuǎn)換為自主呼吸通氣模式；存在PEEPi，肺過度充氣，CO2潴留，可予適當(dāng)?shù)腜EEP3-8cmH2O，和小VT或壓力（使平臺壓≤30cmH2O，峰壓35-40cmH2O）、提高吸氣流量(40-60)縮短吸氣時間，延長呼氣時間(I:E≤1：2)，慢頻率呼吸。,二、ARDS：

13、 肺換氣功能減退，部分肺不張（肺水腫，肺表面的活性物質(zhì)減少），肺順應(yīng)性差。應(yīng)積極早期（PaO2＜60mmHg或PCO2＞45mmHg）行機械通氣。較多選用壓控自主呼吸模式，逐漸滴定PEEP10-15cmH2O，小VT或壓力（使平臺壓30-35cmH2O）,升高PaO2的方法,① 提高FiO2%: 若FiO2%＜40%，應(yīng)首選。② 合理應(yīng)用PEEP：對于換氣功能障礙的患者，當(dāng)FiO2%＞60%但PaO2仍＜60mmHg時

14、,應(yīng)首選。③ 延長Ti（吸氣保持時間）或屏氣時間。④ 適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療： 在RR顯著增快、輔助呼吸肌明顯活動時，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。⑤ 酌情增大VT： 患者若無明顯肺過度充氣、肺大泡，而VT＜10ml/kg時，增大VT可改善肺泡塌陷和提高PaO2。,降低PaCO2的方法,① 增加通氣量：以增大VT為主，適當(dāng)加快RR。② 適當(dāng)延長Te，便于肺內(nèi)CO2的排出;③ 適當(dāng)加用定容模式的屏氣時間或改用定壓模式。目的是改善肺內(nèi)氣體分布，減