機(jī)械通氣初始設(shè)置

1、機(jī)械通氣的初始設(shè)置,地點(diǎn) ：神經(jīng)內(nèi)科會(huì)議室主持人：李淑玲主講人:傅安霞,內(nèi)容提要,機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn) 基本模式選擇原則 機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測,適應(yīng)證,通氣功能異常氧合障礙其他情況,通氣功能異常,呼吸肌功能障礙 呼吸肌疲勞 胸壁完整性或順應(yīng)性異常 神經(jīng)肌肉病變 呼吸驅(qū)動(dòng)力減弱 氣道阻力增加或氣道梗阻,氧合障礙,

2、難治性低氧血癥 需要呼氣末正壓(PEEP) 呼吸做功明顯增加,以下情況機(jī)械通氣可能有益,確保鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)的 通氣安全 降低全身或心肌的氧耗 降低顱內(nèi)壓而采用姑息性過度通氣 促進(jìn)肺泡復(fù)張并避免肺不張,相對(duì)禁忌證,低氧危及生命的情況下機(jī)械通氣沒有絕對(duì)禁忌證某些特殊疾病，應(yīng)首先做必要的處理才能進(jìn)行機(jī)械通氣 張力性氣胸或氣胸需進(jìn)行胸腔閉式引流 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭

3、 需及時(shí)清除氣道分泌物 伴有肺大皰的呼吸衰竭需特別關(guān)注通氣壓力 密切監(jiān)測生命體征和肺部體征 嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭 需關(guān)注正壓通氣對(duì)循環(huán)及心功能的影響,內(nèi)容提要,機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn) 基本模式選擇原則 機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測Questions,,機(jī)械通氣生理目標(biāo),支持肺泡通氣 改善或維持肺泡氧合

4、 維持或增加肺容積 減少呼吸功,機(jī)械通氣的臨床目標(biāo),糾正低氧血癥糾正急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張保證鎮(zhèn)靜和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲勞減少全身和心肌的氧耗維持胸壁的穩(wěn)定性,內(nèi)容提要,機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn) 基本模式選擇原則 機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測Questions,,基本機(jī)械通氣模式,VCV （Volume

5、Controlled Ventilation）PCV （Pressure Controlled Ventilation）PSV (Pressure Support Ventilation),VCV,無自主呼吸時(shí)按照預(yù)設(shè)的VT及RR送氣自主呼吸可觸發(fā)同步按預(yù)設(shè)潮氣量送氣需設(shè)定的基本參數(shù) 包括VT、Ti、RR、PIP上限 恒定流速 時(shí)間切換,VCV,不足 氣道壓不恒定

6、 峰值流速不足可能導(dǎo)致空氣饑餓感 及呼吸做功增加 固定VT、Ti、RR固定可能人機(jī)協(xié)調(diào)性不佳 設(shè)置不當(dāng)可能產(chǎn)生PEEPi,VCV,時(shí)間(s),,,,,,,,,,,,流速（L/min),壓力 (cm H2O),容積(ml),,PCV,無自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的PC、Ti及RR送氣自主呼吸可觸發(fā)呼吸機(jī)同步按預(yù)設(shè)PC、Ti送氣需設(shè)定的基本參數(shù) 包括PC、Ti、RR 減速氣流 時(shí)間切換,

7、PCV,不足 VT不恒定(通氣不足或過度) 人機(jī)同步性,PCV,,,,,,,,,,,,時(shí)間(s),容積(ml),壓力 (cm H2O),流速L/min),,,PSV,預(yù)設(shè)壓力流速切換的輔助通氣 (流速降至峰流速的一定比例切換 eg 25％)呼吸形式由患者控制需自主呼吸觸發(fā)，觸發(fā)后按預(yù)設(shè)PS送氣,PSV,不足 VT不恒定 (呼吸系統(tǒng)阻力順應(yīng)性、PS水平、吸氣努力) 要求呼吸中樞功能完整,PSV,時(shí)間(s),

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,容積(ml),壓力 (cm H2O),流速L/min),吸氣峰流速25%,,內(nèi)容提要,機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn) 基本模式選擇原則 機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測Questions,,基本模式選擇原則,呼吸中樞功能不完整或需要較強(qiáng)的呼吸支持可選擇VCV、PCV自主呼吸中樞功能完整及逐步降低呼吸支持或撤機(jī)可選擇PSV,內(nèi)容提要,

9、機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn) 基本模式選擇原則 機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測Questions,,機(jī)械通氣設(shè)置步驟,電源、氣源及呼吸機(jī)管路及濕化裝置的連接 被動(dòng)濕化裝置在下列情況下禁忌使用 ①大量氣道分泌物 ②分鐘通氣量超過12L/min ③漏氣量大于輸出VT的15％ ④氣道內(nèi)出血,機(jī)械

10、通氣設(shè)置步驟,開機(jī)(先空氣壓縮機(jī)后主機(jī))選擇患者(成人/兒童)，輸入理想體重選擇應(yīng)用的通氣模式(模式選擇原則)基本參數(shù)設(shè)置,機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,FiO2VT設(shè)定RR設(shè)定PEEP設(shè)定觸發(fā)靈敏度設(shè)定其他參數(shù)設(shè)定,機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,FiO2 設(shè)定 初始機(jī)械通氣時(shí)FiO2 100％ 然后根據(jù)氧合的情況滴定FiO2水平 一般情況下SPO2>92－94％ 在嚴(yán)重AR

11、DS時(shí)為避免VILI，SPO2>88%即可VT設(shè)定 VT設(shè)置為8－10ml/kg ARDS應(yīng)采用小潮氣量通氣 VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2ORR設(shè)定 根據(jù)患者的自主呼吸情況設(shè)定合適的RR 以滿足患者通氣需求(MV一般達(dá)到7－8L/min) 根據(jù)目標(biāo)p

12、H和PCO2對(duì)RR進(jìn)行滴定調(diào)節(jié),機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,PEEP設(shè)定 應(yīng)用一定水平的PEEP以保證氧合并避免過高的FiO2 根據(jù)氧合情況滴定PEEP，一般設(shè)為4-6cmH2O(生理性PEEP) 在ARDS時(shí)需要設(shè)置更高水平的PEEP觸發(fā)靈敏度設(shè)定 設(shè)定合適的觸發(fā)靈敏度以避免患者吸氣初期過度呼吸 做功，但觸靈敏度設(shè)置過低也可能導(dǎo)致誤觸發(fā) 壓力觸發(fā)一般初始置于-1～-3 cmH2O或流量

13、觸發(fā) 1～2L/min其他參數(shù)設(shè)定 如吸氣時(shí)間、吸氣流速、氣流上升速度、氣流模式 (恒定流速、減速氣流),機(jī)械通氣初始設(shè)置,檢查并設(shè)置合適的報(bào)警參數(shù)當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后仍不能改善氧合，通氣仍不充分或起到風(fēng)壓過高超過患者可耐受的范圍時(shí)，應(yīng)考慮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛甚至肌松如遇問題可向危重病專業(yè)醫(yī)師或更有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師求助,Case,43歲，60 kg，因多種藥物中毒入院 急診室觀察2小時(shí)發(fā)現(xiàn)患

14、者意識(shí)情況惡化，呼吸不穩(wěn)定。醫(yī)師給患者進(jìn)行氣管插管，并轉(zhuǎn)入ICU 入ICU后你應(yīng)該如何設(shè)置機(jī)械通氣參數(shù)患者意識(shí)情況惡化、呼吸不穩(wěn)定 再對(duì)呼吸中樞和呼吸功能詳細(xì)觀察和準(zhǔn)確 判斷之前，可首先選擇呼吸機(jī)支持較強(qiáng)的 模式，本例可選用A/C模式,,,連接電源、氣源，連接呼吸機(jī)管路及濕化裝置,開機(jī)，等待自檢通過,選擇患者(同一病人/新病人),選擇模式A/C,FiO2設(shè)置(100％),VT設(shè)置(500ml),PEEP設(shè)定(4mmH

15、g),吸氣流速30L/min,觸發(fā)靈敏度 (2L/min),確認(rèn)連接模肺機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)正常后接病人,監(jiān)測并滴定式調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置,檢查并設(shè)置合適的報(bào)警參數(shù),呼吸頻率(15次/分),輸入理想公斤體重并按繼續(xù)鍵,設(shè)置恒定流速,平臺(tái)時(shí)間0.2s(吸氣時(shí)間1.2s，I:E=1:2.3),氣道峰壓上限40cmH2O,內(nèi)容提要,機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn) 基本模式選擇原則 機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例

16、機(jī)械通氣監(jiān)測Questions,,機(jī)械通氣監(jiān)測,患者情況觀察：如呼吸形式、人機(jī)對(duì)抗等SPO2監(jiān)測：機(jī)械通氣患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行SPO2 監(jiān)測實(shí)時(shí)了解氧合狀況血?dú)夥治觯簷C(jī)械通氣開始后應(yīng)測血?dú)夥治?此后根據(jù)患者情況間斷監(jiān)測 根據(jù)PaO2滴定調(diào)節(jié)PEEP、FiO2等 根據(jù)PaCO2滴定VT、PC、RR等,機(jī)械通氣監(jiān)測,機(jī)械通

17、氣后如心率、血壓等基本生命體征參數(shù)急劇惡化原因 ①張力性氣胸 ②正壓通氣導(dǎo)致的肺動(dòng)態(tài)過度充氣 (產(chǎn)生PEEPi) ③回心血量減少可能出現(xiàn)ACS及心率失常,機(jī)械通氣監(jiān)測,CO及氧動(dòng)力學(xué)監(jiān)測初始機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)行X光胸片 此后在出現(xiàn)臨床情況惡化時(shí)應(yīng)拍攝X光胸片,呼吸力學(xué)監(jiān)測,壓力時(shí)間波形(峰壓、平臺(tái)壓、PEEP及其意義) PIP反映了克服氣道阻力以及克服呼吸系統(tǒng) 彈性阻力的壓力之和

18、 Pplat反映克服呼吸系統(tǒng)彈性阻力的壓力 是反映肺泡內(nèi)峰值壓的良好指標(biāo) 在患者無自主呼吸時(shí)監(jiān)測Pplat才可能 是準(zhǔn)確的 Pplat <30cmH2O PIP與Pplat的差值反映克服氣道阻力的壓力,呼吸力學(xué)監(jiān)測,氣道阻力增加,增加氣道阻力觀察氣道壓變化 處理導(dǎo)致阻力增高的因素,,,,肺順應(yīng)性降低,降低肺順應(yīng)性觀察氣道壓變化 處理導(dǎo)致肺順應(yīng)性

19、降低的因素 必要時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù),PEEPi的產(chǎn)生,根據(jù)流速波形判斷PEEPi的產(chǎn)生,PEEPi的處理,減少設(shè)置的RR后給患者充分的鎮(zhèn)靜以 降低呼吸頻率-最有效吸氣流速不變情況下降低VT 縮短吸氣時(shí)間延長呼氣時(shí)間VT不變情況下增加吸氣流速 使吸氣時(shí)間縮短呼氣時(shí)間延長,呼吸機(jī)報(bào)警,MV量報(bào)警：患者通氣情況異常(不足或過度)PIP報(bào)警 通常設(shè)置為基礎(chǔ)氣道峰壓加10cmH2O。 如果患者接受

20、容量型通氣，在氣道分泌物阻塞或氣道 情況以及肺順應(yīng)性明顯變化時(shí),PIP可能會(huì)急劇上升并 出現(xiàn)PIP報(bào)警時(shí)，意味著吸氣結(jié)束時(shí)未能達(dá)到預(yù)設(shè) 的潮氣量VTe低限報(bào)警：VT不足，漏氣氣道壓低限報(bào)警 可提示呼吸回路漏氣或管路脫落,內(nèi)容提要,機(jī)械通氣適應(yīng)證和禁忌癥機(jī)械通氣生理目標(biāo)及臨床目標(biāo)基本機(jī)械通氣模式的通氣形式及特點(diǎn) 基本模式選擇原則 機(jī)械通氣的初始設(shè)置及舉例機(jī)械通氣監(jiān)測