放化療骨髓移植機(jī)

1、放化療骨髓抑制的機(jī)制及治療,臨汾市腫瘤醫(yī)院李 濤,,發(fā)病機(jī)制診 斷臨床表現(xiàn)治 療,發(fā)病機(jī)制,正常情況下，骨髓內(nèi)細(xì)胞的增殖、成熟和釋放與外周血液中粒細(xì)胞的衰老死亡、破壞和排出呈相對(duì)恒定狀態(tài)。腫瘤在其治療過(guò)程中破壞了這種平衡，即出現(xiàn)白細(xì)胞減少甚至全血細(xì)胞減少。,1.放療的影響：,（1）各種放射線對(duì)骨髓的抑制多見(jiàn)于腫瘤放射治療中及放射治療后。放射線不僅可使骨髓抑制，而且可以直接殺傷粒細(xì)胞或引起染色體改變，其微循環(huán)的

2、改變往往在相當(dāng)時(shí)間內(nèi)得不到恢復(fù)。 （2）放療增敏作用的化療藥物如DNR，ADM等在增加放療敏感性的同時(shí)，也增加了副作用。由于骨髓和淋巴組織增殖旺盛，分化程度低，對(duì)放射線高度敏感，所以骨髓損害程度取決于放射劑量的大小、照射范圍和部位、照射時(shí)間等．放療所致的骨髓抑制遠(yuǎn)較化療為輕，主要影響粒細(xì)胞系，大面積可影響B(tài)PC。,2.化療藥物的影響：,（1）化療藥物(抗腫瘤藥物)可作用于癌細(xì)胞增殖周期的不同環(huán)節(jié)，抑制DNA分裂增殖能力，從而起到對(duì)腫瘤

3、的治療作用。但由于化療藥物缺乏選擇性，在殺死大量腫瘤細(xì)胞的同時(shí)亦可殺死不少正常骨髓細(xì)胞，尤其是對(duì)粒細(xì)胞系影響最大，從而出現(xiàn)骨髓抑制，見(jiàn)白細(xì)胞減少，甚則全血細(xì)胞減少。,,（2）腫瘤病人在化療中隨著化療藥物在體內(nèi)累積量的增加，其骨髓抑制也逐漸加重。多數(shù)抗癌藥物的骨髓抑制，出現(xiàn)于用藥后1-3周，持續(xù)2-4周恢復(fù)。但HN2抑制淋巴細(xì)胞，卻發(fā)生在給藥后24小時(shí)。如亞硝脲類的骨髓抑制出現(xiàn)較遲，最低值見(jiàn)于第3-4周，恢復(fù)期亦長(zhǎng)約6-8周。 （3

4、）聯(lián)合化療除注意骨髓儲(chǔ)備功能外，應(yīng)避免骨髓毒性疊加的藥物并用，或適當(dāng)減少并用時(shí)的劑量。由于粒細(xì)胞和血小板的半衰期短，而紅細(xì)胞的半衰期較長(zhǎng)（120天）。故紅細(xì)胞系干細(xì)胞的減少情況不容易在外周循環(huán)池中表現(xiàn)出來(lái)。,診 斷,查血常規(guī)即可發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),貧 血血小板減少癥白細(xì)胞減少癥,治 療,1．貧血的防治 1) 補(bǔ)充鐵劑　鼓勵(lì)病人多休息，防止發(fā)生體位性低血壓，必要時(shí)吸氧使血氧飽和度≥90%，進(jìn)食含鐵豐富的食

5、物, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。多數(shù)患者雖然血清鐵及血清鐵蛋白正常, 但存在著鐵代謝紊亂，主要為鐵的利用障礙。應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素( recombinant human　erythropoietin, rHuEPO ) 治療, 即可解除鐵利用障礙, 從而有效地消耗體內(nèi)儲(chǔ)存鐵。如果總鐵量不足,勢(shì)必使紅系造血亦受到一定限制。,,2) 輸血指征： 　腫瘤病人貧血多為慢性起病和骨髓功能低下所致。（1）Hgb 100 g/L 以上時(shí)無(wú)輸血指征。（2）H

6、gb< 85 g/L 時(shí)，應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，如極度疲勞、頭暈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓及心臟缺血表現(xiàn)，可考慮輸濃縮紅細(xì)胞。（3）Hgb<70g/L，且血容量正常時(shí)，通常需輸注濃縮紅細(xì)胞，只有腫瘤病人有活動(dòng)性出血，需要同時(shí)補(bǔ)充血容量和紅細(xì)胞時(shí)，才考慮輸全血。,,3) 促紅細(xì)胞生成素　EPO 開(kāi)始廣泛用于化療相關(guān)性貧血的治療。應(yīng)用目的有: (1) 用于合并貧血的腫瘤患者可以為其順利完成化療提供保障； (2) 化療

7、的同時(shí)使用rHuEPO 可以預(yù)防貧血發(fā)生； (3) 治療化療后出現(xiàn)的貧血； (4) rHuEPO 與其它造血細(xì)胞刺激因子合用對(duì)緩解化療所致的多源性骨髓抑制具有協(xié)同作用； (5) 骨髓移植治療過(guò)程中，對(duì)患者預(yù)處理后同時(shí)應(yīng)用rHuEPO 和粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF) 以增加造血干細(xì)胞的動(dòng)員量，縮短骨髓移植后造血功能恢復(fù)時(shí)間。,,應(yīng)用rHuEPO 須符合如下條件，紅細(xì)

8、胞比(Hct)100 ng/ml。 rHuEPO 劑量為100～150 U/k，每周3 次，2～4 周后起效，如果二周內(nèi)Hct 增加4%，則劑量減少50%，如果4～6周后Hct 增加36%或Hgb達(dá)到120g/L 以上，可考慮停藥。,,2．血小板減少癥的防治血小板<100×109/L 可診斷為血小板減少癥。 血小板低于50×109/L 時(shí)，存在出血的危險(xiǎn)性，可有皮膚、黏膜出血。 血小板低于20

9、15;109/L 時(shí), 有自發(fā)性出血的高度危險(xiǎn)性。 血小板低于10×109/L 則極高度危險(xiǎn)。,,1) 一般處理　處理血小板減少癥時(shí), 應(yīng)注意以下幾點(diǎn): 1. 血小板< 50×109/L 時(shí), 應(yīng)減少活動(dòng), 預(yù)防損傷, 避免搬運(yùn)重物, 防治便秘; 2. 維持收縮壓在18.7 kPa (140 mmHg)以下, 預(yù)防顱內(nèi)出血; 3. 避免使用非甾體消炎藥或含有阿司匹林的藥物; 4. 避免

10、肌肉注射等創(chuàng)傷性操作, 操作后必須局部按壓5～ 10 分鐘以上; 5. 一過(guò)性血小板減少時(shí)可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素; 6.血小板低于20×109/L 或有出血時(shí)可考慮輸注血小板; 7. 輸血小板后發(fā)生寒顫時(shí)應(yīng)及時(shí)使用哌替啶。,,2) 輸血小板的指征 　輸血小板依然是治療血小板減少癥的標(biāo)準(zhǔn)方法。一般血小板低于20×109/L時(shí), 有指征輸注血小板, 但也有學(xué)者認(rèn)為血小板10×109/L

11、以下時(shí)才考慮輸血小板。血小板輸注1～ 4小時(shí)后, 應(yīng)評(píng)價(jià)血小板增加數(shù)量, 每輸1 單位血小板一般會(huì)增加5～ 10×109/L 。,,3) 血小板生成素( thrombopo ietin, TPO) 　重組人血小板生成素( rhTPO ) 已進(jìn)入臨床, 它能降低患者因化療所致血小板減少癥的嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間；減少輸注血小板量, 具有明顯促進(jìn)血小板恢復(fù)作用。國(guó)產(chǎn)商品名“巨和?！?，1.5mg/支，常用劑量為50 Lg/kg。主要

12、毒副反應(yīng)有液體潴留、呼吸困難、心律失常等。,,3.白細(xì)胞減少癥的防治　　　 周?chē)准?xì)胞低于4×109/L 稱為白細(xì)胞減少癥。細(xì)胞周期特異性藥物引起中性粒細(xì)胞最低值為第7～14天, 一般8 天后可恢復(fù); 而細(xì)胞周期非特異性藥物引起中性粒細(xì)胞最低值為第10～14 天, 第21～ 24 天恢復(fù)。中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于2×109/L 為中性粒細(xì)胞減少癥。中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)低于0.5×109/L ,

13、稱中性粒細(xì)胞缺乏癥。中性粒細(xì)胞減少癥患者體溫超過(guò)38℃, 常稱中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱。有時(shí)發(fā)熱是唯一的可靠體征。常見(jiàn)的感染部位有呼吸道、皮膚黏膜、肛周、會(huì)陰、尿道以及各種導(dǎo)管、引流管放置處, 也可伴有口腔炎、中耳炎、支氣管炎、肺炎等繼發(fā)感染。中性粒細(xì)胞缺乏癥起病急驟, 易在2～ 4 天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌感染。口腔、咽喉、直腸、肛門(mén)、陰道或子宮等黏膜均可有壞死性潰瘍,并迅速進(jìn)展至膿毒血癥。中性粒細(xì)胞缺乏癥引發(fā)膿毒敗血癥時(shí), 若不及時(shí)處理死亡率

14、極高, 必須引起足夠的重視。,,1) 一般處理　中性粒細(xì)胞減少癥的處理重在預(yù)防。（1）減少由外源性微生物引起感染的危險(xiǎn)性, 避免接觸不衛(wèi)生的水果、蔬菜、動(dòng)物及其排泄物、疫苗接種過(guò)的人或患有傳染性疾病的病人( 如水痘、帶狀皰疹、流感等)。（2）醫(yī)護(hù)人員檢查病人前必須洗手, 嚴(yán)防交叉感染。（3）病人應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣, 注意飲食衛(wèi)生, 做到漱口及口腔護(hù)理, 加強(qiáng)大小便后會(huì)陰部清潔, 每天洗澡。（4）預(yù)防皮膚和黏膜的創(chuàng)傷, 正確處

15、理傷口。中性粒細(xì)胞減少癥伴發(fā)熱或缺乏癥的處理應(yīng)注意以下幾點(diǎn): （1）仔細(xì)檢查并盡可能發(fā)現(xiàn)感染病灶及感染; （2） 常規(guī)進(jìn)行尿、血培養(yǎng)、中心靜脈置管或可疑感染部位的培養(yǎng); （3） 拍攝胸片, 每天或隔天檢查血常規(guī);（4）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗生素。,,2) 嚴(yán)重骨髓抑制采用CSF＋常規(guī)藥物治療 　基因重組人粒細(xì)胞集落刺激因子( rhG-CSF )刺激骨髓CFU-G 向成熟粒細(xì)胞分化、增殖促進(jìn)骨髓成熟粒

16、細(xì)胞向外周血釋放；激活成熟粒細(xì)胞的功能，延長(zhǎng)其壽命；刺激骨髓造血干細(xì)胞向外周血釋放。常用藥物化學(xué)藥物 利血生、鯊肝醇、維生素B 為促核酸代謝物, 升白作用同時(shí)也有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)作用, 故宜慎用。小檗胺片 茜草雙酯片中藥 常用中草藥及復(fù)方制劑有: 人參、黃芪、黨參、女貞子、枸杞子、苦參、靈芝、淫羊藿等。升白