心電圖基礎(chǔ)知識(shí)很專業(yè)滴

1、臨床心電圖Diagnostic Electrocardiography,,二五一醫(yī)院心內(nèi)科：李學(xué)永 2004/12/15,ECG的歷史,1887年，Waller(Eng) 毛細(xì)管電測(cè)定儀在人體首次記錄1903年，Einthoven 弦線電流計(jì) 準(zhǔn)確記錄了人體ECG1930年，Wilson將ECG理論應(yīng)用于臨床，并設(shè)計(jì)胸前導(dǎo)聯(lián)，創(chuàng)立臨床心電圖學(xué)1940年，Lewis,M

2、ackeniz等在心律失常診斷做出貢獻(xiàn),心肌興奮與恢復(fù)時(shí)，有微小的電流產(chǎn)生，從心臟傳導(dǎo)到正常組織，使身體各個(gè)部位在每一心動(dòng)周期中發(fā)生電位的改變。通過電極將此種電位改變從心臟或身體的不同部位測(cè)得，應(yīng)用心電圖機(jī)或心向量圖機(jī)記錄下來，即分別得到心電圖(electrocardiogram)和心向量圖(vectorcardiogram)，心電圖和心向量圖是反映同一心電變化的二種記錄形式，二者之間密切相關(guān)。,重點(diǎn),電偶電偶學(xué)說,容積導(dǎo)電

3、向量與綜合向量心電向量圖與心電圖的關(guān)系,一、心電產(chǎn)生原理一）心肌細(xì)胞跨膜電位形成機(jī)制⒈ polarized（靜息狀態(tài)）：內(nèi)負(fù)外正，內(nèi)外電位差為-90mv，細(xì)胞表面無電位差。 （1）鈉離子（10-20倍）外-→內(nèi)滲力差 （2）鉀離子（30倍）內(nèi)-→外滲力強(qiáng) （1）+（2）形成內(nèi)負(fù)、外正-→靜息膜電位,,,⒉Active potential（動(dòng)作電位）（depolarization &a

4、mp; repolarization）：,細(xì)胞膜受到一定強(qiáng)度的刺激（閾刺激）時(shí)，膜內(nèi)外電位的倒轉(zhuǎn)和恢復(fù)。分五個(gè)時(shí)相。,0相：快鈉通道開放-→ Na+大量?jī)?nèi)流-→ 內(nèi)正外負(fù)，電位 差由-90mv變?yōu)?20mv -→除極（1—2ms）→QRS前部1相：早期復(fù)極（快速?gòu)?fù)極期10ms）-→Na+內(nèi)流終止， K+外流(主)和Cl-內(nèi)流 -→QRS波后半部 -→R-J點(diǎn)2相：平臺(tái)期（緩慢復(fù)極期100—150ms） -→緩慢C

5、a2+內(nèi)流和 K+外流趨于平衡-→ST段形成。3相：快速?gòu)?fù)極期-→ K+大量外流，恢復(fù)至-90mv電位水平 -→形成T波。4相： Na+-K+泵工作期-→恢復(fù)至靜息水平-→T波后等電位。注意：竇房結(jié)電位有4期自動(dòng)除極過程，與Na+內(nèi)流、K+離子外流有關(guān)。,,,心肌細(xì)胞除極復(fù)極時(shí)電位變化與離子活動(dòng)心電圖關(guān)系示意圖A.心肌細(xì)胞除極與復(fù)極過程中的電位曲線；a.零電位線b.靜息電位c.動(dòng)作電位開始B.相應(yīng)的心電圖

6、0位相：相當(dāng)于心電圖的R波；1位相：相當(dāng)于心電圖的J點(diǎn)2位相：相當(dāng)于心電圖的S T段；3位相：相當(dāng)于心電圖的T波4位相：相當(dāng)于心電圖T波后的靜息電位C.心肌細(xì)胞膜內(nèi)外在不同位相時(shí)的離子變化,,,,,,二）電偶學(xué)說 靜息時(shí)，正負(fù)電荷內(nèi)外夾細(xì)胞膜而對(duì)立，故無電流產(chǎn)生，膜外任何兩點(diǎn)之間的電位均相等，因而無電位差也就沒有電流產(chǎn)生；激動(dòng)時(shí)，已除極部分和尚外于極化狀態(tài)的部分形成電位差，產(chǎn)生電流。,⒈電偶： 由兩個(gè)電量相等，距離很近

7、的正負(fù)電荷組成，正電荷為電源，負(fù)電荷為電穴，方向?yàn)殡娧ā娫础?,當(dāng)一個(gè)心肌細(xì)胞的甲端受刺激而首先除極，由于Na+的內(nèi)流使此處膜內(nèi)變?yōu)檎娢唬ね庾優(yōu)樨?fù)電位，乙端仍保持膜外為正電位、膜內(nèi)負(fù)電位的極化狀態(tài)，使同一個(gè)細(xì)胞膜外的甲乙兩端出現(xiàn)了電位的差別。甲端為負(fù)電荷（電穴），乙端為正電荷（電源），二者形成電偶，產(chǎn)生電流。電流的方向由電源流向電穴。若在乙端（面對(duì)電源）置一探查電極，即可描記出向上的波，反之，在甲端則描記出向下的波。,⒉除極：

8、 除極部分形成負(fù)電荷（電穴），未除極部分為正電荷（電源），形成一對(duì)電偶，電偶軸方向與除極方向一致，這種電偶不斷向前推進(jìn)形成動(dòng)作電流，直至整個(gè)細(xì)胞完成除極化。⒊復(fù)極： 先除極部分先復(fù)極，先復(fù)極部分為正電荷（電源），未復(fù)極部分為負(fù)電荷（電穴）。⒋探查電極記錄的波形： 面對(duì)正電荷（電源）描出一向上的波，面對(duì)負(fù)電荷（電穴）描出一向下的波。,隨著除極波的擴(kuò)展，整個(gè)心肌細(xì)胞全部除極，細(xì)胞膜內(nèi)外分別均勻地聚集正、負(fù)電荷，細(xì)胞膜外的

9、電位差消失，無電流存在，則記錄為一平線（圖 C）。,,,心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)，先除極的甲端首先復(fù)極，恢復(fù)到極化水平，其膜外聚集正電荷，未復(fù)極的乙端膜外仍聚集負(fù)電荷，復(fù)極端為電極，恢復(fù)到極化水平，其膜外聚集正電荷，未復(fù)極的乙端膜外仍聚集負(fù)電荷，復(fù)極端為電源，未復(fù)極端為電穴，二者再次形成電偶，產(chǎn)生電流，電流方向仍為電源流向電穴，與除極時(shí)方向相反，甲端電極描記為正波，乙端描記為負(fù)波（圖D）。,（三）容積導(dǎo)電 可以把一個(gè)電偶的電源及電穴看作一

10、個(gè)電池的陽(yáng)極和陰極，設(shè)想把這個(gè)電池的陰陽(yáng)兩極放置在一大盆稀釋的食鹽溶液中，由于食鹽溶液是導(dǎo)電體，便自然有電流自陽(yáng)極流入陰極，不同強(qiáng)度的電流將貫穿布滿于整個(gè)鹽溶液中，這種導(dǎo)電方式在電學(xué)上稱為“容積導(dǎo)電”。,,電位在容積導(dǎo)電體內(nèi)的正負(fù)電場(chǎng)示意圖,,電位在容積導(dǎo)體中產(chǎn)生的電位分布示意圖,在容積導(dǎo)體中各處都有強(qiáng)弱不同的電流在流動(dòng)著，因而導(dǎo)體中各點(diǎn)存在著不同的電位差，通過電偶中心可作一垂直平面，因面上各點(diǎn)與正負(fù)兩極距離相等，故在此平面上各點(diǎn)的電位

11、均等于零，稱為電偶電場(chǎng)的零電位面，零電位面把電偶的電場(chǎng)分為正、負(fù)兩個(gè)半?yún)^(qū)。,可將心臟的激動(dòng)作為一個(gè)綜合的電偶(resultant vector)，而身體正象一個(gè)導(dǎo)電的容積，心動(dòng)周期中心臟的電變化，反映在體表兩點(diǎn)間的電位差，可用導(dǎo)聯(lián)記錄，心電圖機(jī)相當(dāng)于一個(gè)精密的電表，將信號(hào)放大即得心電圖。,容積導(dǎo)體中任一點(diǎn)的電位與以下三個(gè)因素有關(guān)： 1.某點(diǎn)的電位和電偶的電動(dòng)勢(shì)成正比。電偶的電動(dòng)勢(shì)越大，該點(diǎn)的電位越高。 2.某點(diǎn)的電位和該點(diǎn)

12、與電偶中心距離的平方成反比。距離越遠(yuǎn)，電位的絕對(duì)值越低。 3.某點(diǎn)的電位與該點(diǎn)方位角θ的余弦成正比。角度越大，電位越低，角度越小，電位越高。 上述三個(gè)因素可以用下列公式表示 V=E.cosθ/r2 V代表容積導(dǎo)體中任一點(diǎn)電位，E代表電偶電動(dòng)勢(shì)，r代表該點(diǎn)到電偶中心的距離，cosθ是方位角θ的余弦。,,二、心電向量的概念 （一）向量(矢量 ,vector)與resultant vector⒈電偶即為向

13、量(電偶向量) 既有數(shù)量大小，又有方向性。用“→”表示，長(zhǎng)短表大小，箭頭為正電位，箭尾為負(fù)電位。,,,⒉綜合心電向量(resultant vector)： 每個(gè)心肌細(xì)胞激動(dòng)時(shí)都可產(chǎn)生一個(gè)電偶向量，一定數(shù)量的心肌細(xì)胞產(chǎn)生的心電向量的總和，稱為綜合心電向量，簡(jiǎn)稱綜合向量。心電向量環(huán)： 綜合向量的大小和方向隨心動(dòng)周期時(shí)刻都在變化，某一瞬間的綜合向量稱瞬間綜合向量，簡(jiǎn)稱瞬間向量，如果按時(shí)間順序?qū)⒏魉查g向量的箭頭頂點(diǎn)

14、連接起來，便形成一環(huán)狀曲線，即為心電向量環(huán)。,⒊向量的綜合原則：平行同向：相加；平行異向：相減；成角：平行四邊形法則， 取其對(duì)角線。,心臟是由幾個(gè)部分心肌組成的，除極時(shí)，是不同方向的電偶向量同時(shí)活動(dòng)，各自產(chǎn)生不同方向的電動(dòng)力，把幾個(gè)不同方向的心電向量綜合成一個(gè)向量，就代表整個(gè)心臟的綜合心電向量。下面以圖2為例說明左右心室同時(shí)除極時(shí)的綜合向量。A代表左室的除極向量，指向左偏后，因左室壁較厚，除極電勢(shì)大，所以箭桿較長(zhǎng)；B代

15、表右室除極向量，指向右前，因右室壁較薄，除極電勢(shì)小，故箭桿較短。將A；B各為平行四邊形的一邊，并交點(diǎn)于C，平行四邊形ABCD的對(duì)角線CD即為二者的綜合向量（指向左后）,,,（二）空間心向量環(huán)的形成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)（起搏點(diǎn)） 優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路 → ↓ ↓結(jié) 左房 右房 ↓間 ↓束

16、 房室結(jié)（興奮延擱）→左、右束支→浦肯野纖維,心臟除極順序：： 心房→心室；上→下；內(nèi)→外。 由于心臟是一個(gè)不規(guī)則的幾何體，所產(chǎn)生的心電向量錯(cuò)綜復(fù)雜，由此綜合而成的向量環(huán)不可能在一個(gè)平面上，而是立體的，故稱空間（或立體）心電向量環(huán)。在心房除極、心室除極和心室復(fù)極過程中分別產(chǎn)生P、QRS、T環(huán)。,1、P環(huán)： 心房除極產(chǎn)生，心電圖上為P波，時(shí)間為0.10s。①右房除極：前下偏左；②左、右心房同時(shí)除極：左

17、下稍偏前；③左房除極：左后偏下。平均P向量（即P環(huán)電軸）：右上指向左前下方。,2、QRS環(huán)： 心室除極產(chǎn)生，心電圖上為QRS波，時(shí)間不超過0.10s。①室間隔除極向量： 竇房結(jié)→房室結(jié)→左、右束支→室間隔左側(cè)中1/3自左向右，產(chǎn)生一較小向右的Q向量；②心尖部除極向量： 左、右心尖同時(shí)除極，指向左前下方；③左室除極向量： 向左、后、下的最大的R向量；④基底部除極向量： 指向左、后、上的終末向量

18、（S向量）。,,心室除極程序與各瞬間向量,將①、②、③、④各除極向量的箭尾平行移于一點(diǎn)（0），連接各瞬間向量的箭頭，所形成的環(huán)狀軌跡，即為QRS環(huán)。QRS環(huán)電軸：指向左后下方，與最大向量方向一致。3、T環(huán)：心室復(fù)極產(chǎn)生，心電圖上為T波。,,,心室的復(fù)極與除極不同，與傳導(dǎo)系統(tǒng)無關(guān)，而與心肌代謝過程密切相關(guān)。由于受溫度、壓力、供血情況的影響，心室復(fù)極從外膜向內(nèi)膜進(jìn)行，電偶軸由內(nèi)指向外，與除極時(shí)的方向一致。正常T環(huán)電軸指向左前下方，與QR

19、S環(huán)電軸方向大致相同，故正常T波與QRS波方向一致。,三、心電圖導(dǎo)聯(lián)與導(dǎo)聯(lián)軸 Leads: 將電極放在體表的任何兩 點(diǎn)，分別與ECG機(jī)的正負(fù)兩極相聯(lián)，構(gòu)成一個(gè)電路，這種連接方式就… Lead axis:兩點(diǎn)的聯(lián)線代表導(dǎo)聯(lián)軸，具有方向性。,,心動(dòng)周期最主要的心電綜合向量指向左、前下方，好比一個(gè)指向左前下的大“電池”，負(fù)極在后、上，正極在前、下。所以通常左下肢的電位最高（它同電池的正極最近）

20、，而右上肢電位最低（距負(fù)極最近），左上肢電位居中。將電位較低的肢端接負(fù)極，電位較高的接正極，以便多數(shù)導(dǎo)聯(lián)上得到以正向波為主的波形。,（一）常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)1、Standard limb leads（雙極肢體導(dǎo)聯(lián)）：反映兩肢體間的電位差。 Ⅰ（L1）導(dǎo)聯(lián)：反映左、右上肢間的電位差。若左>右，描出向上的波；反之，向下。 Ⅱ（L2）導(dǎo)聯(lián)：反映左下肢與右上肢間的電位差。 Ⅲ（L3）導(dǎo)聯(lián)：反映左下肢與左上肢間的電位差。,,,2

21、、Unipolar limb leads(加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián))： 反映某一肢體的電位變化。 aVR：正極→右上肢；負(fù)極→無關(guān)電極（左上、下肢相連）。 aVL：正極→左上肢；負(fù)極→無關(guān)電極（右上與左下肢相連）。 aVF：正極→左下肢；負(fù)極→無關(guān)電極（左、右上肢相連）。,,⒊胸導(dǎo)聯(lián)(chest leads)： 正極→胸前探查電極，負(fù)極→中心電端，因探查電極與心臟較近，記錄的波形振幅較大。V1：胸骨右緣第4肋間；

22、V2：胸骨左緣第4肋間；V3：V2與V4連線的中點(diǎn)；V4：左第5肋間與鎖中線相交處；V5：腋前線與V4水平相交處；V6：腋中線與V4水平相交處；,右室肥大、右位心、右心室梗塞時(shí)，可加作V3R～V6R其電極位置相當(dāng)于V3～V6相對(duì)應(yīng)部位；后壁心梗時(shí)，可加作V7（腋后線與V4同一水平），V8（左肩胛線與V4同一水平）, V9脊柱旁線。 食管導(dǎo)聯(lián)（ESO）：顯示PSVT時(shí)P’波及早搏中P波,,,臨床心電圖導(dǎo)聯(lián)線有紅、黃

23、、綠、黑標(biāo)記，紅→右上；黃→左上；綠→左下；黑→右下即地線。 不同導(dǎo)聯(lián)反映不同部位的電位變化：Ⅰ、aVL→左室外側(cè)壁；Ⅱ、Ⅲ、aVF→左室下壁；aVR、V3R、V1、V2→右室壁；V3→室間隔；V4～V6→左室前壁及外側(cè)壁；V7～V9→左室后壁。對(duì)心肌缺血、心梗的診斷意義較大。,（二）導(dǎo)聯(lián)軸： 正、負(fù)極之間的假想聯(lián)線 ⒈肢體導(dǎo)聯(lián)軸：“Einthoven triangle”及hexaxial systems，均位于額面，

24、對(duì)額面心電軸測(cè)定及肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖波形的判斷有很大幫助。 ⒉胸導(dǎo)聯(lián)軸(precordial lead axis)： 由于胸導(dǎo)聯(lián)電極基本位于橫面上，故與橫面心電向量圖有關(guān)。,四、心電向量圖與心電圖的關(guān)系,額面向量環(huán)（上、下、左、右 肢導(dǎo)聯(lián)上投影→肢導(dǎo)聯(lián)ECG 立體向量環(huán)一次投影→ 橫面向量環(huán)（前、后、左、右）

25、 胸導(dǎo)聯(lián)上投影→胸導(dǎo)聯(lián)ECG,,,,二次投影的基本概念,通過三個(gè)平面（frontal,sagital,horizen),確定各瞬間向量的空間定位不同平面的綜合向量環(huán)再投影在相關(guān)的導(dǎo)聯(lián)軸上，形成體表心電圖,五、心電軸： 額面各瞬間QRS綜合向量的總和，即為平均QRS電軸，簡(jiǎn)稱心電軸，即左右心室除極過程的總方向，正常指向左下方，同額面最大QRS向量方向基本一致，常用心電軸與Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)端構(gòu)成角度表

26、示心電軸偏移的方向。,,（一）測(cè)定方法 1、目測(cè)法： 據(jù)Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，大致估計(jì)心電軸有否偏移。 Ⅰ、Ⅲ主波均向上，電軸不偏； Ⅰ↑，Ⅲ↓，電軸左偏； Ⅰ↓，Ⅲ↑，電軸右偏。,⒉振幅法： 將Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波和S波的代數(shù)和分別記于Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸上，然后自兩點(diǎn)引垂線，二垂線相交點(diǎn)與0點(diǎn)連線和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的夾角即為電軸偏移度。,（二）臨床意義： 正常電軸0～90O輕度左偏： 0～-

27、30O，見于橫位心（肥胖體型，晚期妊娠，大量腹水）及左室肥大；顯著左偏： -30O以上，見于左前分支阻滯；輕度右偏： +90O～+110O見于垂位心，右室肥大；顯著右偏： +110O以上，見于左后分支阻滯和重度右室肥大。,Normal axisdeviation0-+90left axisdeviation0~-30abnormalleft axisdeviation-30~-90