常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式

1、常見(jiàn)的機(jī)械通氣模式,代菁 MICU,機(jī)械通氣的目的,嚴(yán)重呼吸衰竭病人的一種呼吸支持方法，不是病因治療，而是為病因治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。明確機(jī)械通氣的目的，恰當(dāng)掌握適應(yīng)癥和應(yīng)用指針當(dāng)建立機(jī)械通氣的病理生理基礎(chǔ)不再存在時(shí)，機(jī)械通氣應(yīng)盡早撤出。,常見(jiàn)的模式,A/C－VCVA/C－PCVPSVSIMV(VC or PC)+PSVIRVPAVBIPAPVV+MMV,選擇不同機(jī)

2、械通氣模式的目的,改善通氣改善氣體的交換緩解呼吸窘迫降低呼吸氧耗，逆轉(zhuǎn)呼吸肌疲勞改善壓力-容量關(guān)系預(yù)防和治療肺不張改善順應(yīng)性預(yù)防進(jìn)一步損傷其他 保障鎮(zhèn)靜肌松安全、維持胸壁穩(wěn)定性,呼吸模式介紹,吸氣如何開(kāi)始吸氣如何進(jìn)行吸氣如何結(jié)束呼氣如何進(jìn)行,呼氣末正壓PEEP,呼氣末肺泡壓大于0實(shí)際上PEEP在整個(gè)呼吸周期皆存在使呼吸周期的基線上臺(tái)，影響峰壓、平臺(tái)壓和平均氣道壓,呼氣末正壓PEEP,治療急性肺損傷或肺水腫

3、 提高氧分壓 改善肺泡和肺間質(zhì)水腫 擴(kuò)張陷閉的肺泡 保持FRC 增加肺組織順應(yīng)性對(duì)抗內(nèi)源性PEEPi，治療COPD降低機(jī)械通氣阻力,呼氣末正壓PEEP,一般設(shè)置為3~5cmH2O在COPD病人中，一般按照PEEPi的75％設(shè)置在ARDS病人中，以P-V曲線上的低位拐點(diǎn)參考,觸發(fā)靈敏度,在有自主呼吸時(shí)，病人通過(guò)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。壓力觸發(fā)(pressure trigger)

4、-1 to -2 cmH2O流量觸發(fā)(flow trigger)-1 to -3 lpm其設(shè)置值要盡量保證既沒(méi)有假觸發(fā)，又不存在觸發(fā)困難。,吸氣開(kāi)始,患者觸發(fā)時(shí)間觸發(fā)呼吸機(jī)的使用應(yīng)盡量保留病人的自主呼吸,吸氣的開(kāi)始,,,,,,,,,,,,,,,,,,,VIM,PIM,VIM,Tb = 60/f,The ventilator monitors time intervals from a specific event (for

5、 example, triggering a PIM or the transition from inspiration to exhalation.) During A/C in the absence of patient effort, the ventilator delivers one inspiration at the beginning of every breath period, as shown in figu

6、re. Such a breath is called a ventilator-initiated mandatory (VIM) breath. If the patient’s inspiratory efforts generate a pressure or flow trigger before the breath cycle has elapsed, the ventilator delivers a PIM.,吸氣的開(kāi)

7、始,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,t,,,,吸氣相根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率或當(dāng)患者觸發(fā)時(shí)開(kāi)始,,,,,吸氣觸發(fā)的方式 — 壓力觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P (cmH2O),呼氣末氣道壓力下降= 患者開(kāi)始吸氣= 呼吸機(jī)開(kāi)始送氣,吸氣觸發(fā)的方式 — 壓力觸發(fā),壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置指氣道壓力較PEEP下降的水平0 –－20 cmH2O例如P

8、EEP = 0 (10)Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為-2 (8) cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣,吸氣觸發(fā)的方式 — 流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量? 吸氣管路中氣體流量,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,呼氣末,,,,,,,,,吸氣觸發(fā)的方式 — 流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量< 吸氣管路中氣體流量提示：患者開(kāi)始吸氣,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,開(kāi)始吸氣,,,,,,,,,吸氣觸發(fā)的設(shè)置,,,,-20,0,觸發(fā)靈敏度,難,易,,A/C 模式,即輔助/控制模式病人無(wú)自主呼吸病人有自主呼吸分為A/C－VCV和A/C—PCV兩種,,控制,,輔助,容量控制通氣,Volume Control Ventilation (VCV),A/

10、C－VCV,是以控制送氣時(shí)的潮氣量為目的，即呼吸機(jī)在給病人送氣時(shí)，每次送氣的容量一定。氣道壓力是變化的。有自主呼吸的病人，通過(guò)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。呼吸機(jī)送氣的方式由呼吸機(jī)決定。吸氣過(guò)程幾乎由呼吸機(jī)做功，病人所做的功很少。,參數(shù)設(shè)置,FiO2 (%)潮氣量(Vt)或分鐘通氣量觸發(fā)靈敏度吸氣流速(l/min)流速波形呼吸頻率(b/min)吸氣末暫停時(shí)間(s)或吸氣末暫停百分比(%)吸呼比PEEP (cmH2O)

11、,潮氣量的設(shè)置,成人5-15ml/kg病人身材、基礎(chǔ)VT、肺胸順應(yīng)性、死腔量、氣道阻力以及如何避免VILI盡量保持氣道峰壓不超過(guò)40cmH2O,平臺(tái)壓不超過(guò)35cmH2O.,潮氣量的設(shè)置,小潮氣量5-8ml/kg ARDS、嚴(yán)重氣流阻塞,呼吸頻率（f）(b/min),當(dāng)患者沒(méi)有自主呼吸時(shí)，患者總的呼吸頻率等于設(shè)置的背景頻率。當(dāng)患者有自主呼吸時(shí)，患者總的呼吸頻率等于或大于背景頻率，但是患者的呼吸是由患者自己觸發(fā)的。,呼吸

12、頻率（f）(b/min),控制頻率12-20次/min潮氣量和吸氣流量決定吸氣時(shí)間，頻率與呼氣時(shí)間有關(guān)頻率越快，呼氣時(shí)間就越短為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi的發(fā)生，應(yīng)給與足夠呼氣時(shí)間。,流量波形,方波：流速恒定，設(shè)置的流速既是峰流速，又是平均流速減速波：設(shè)置峰流速正弦波：設(shè)置峰流速,,,,,,,,,,,,,潮氣量相同時(shí)，面積相等,流量波形,吸氣流速的選擇需要根據(jù)病人吸氣用力水平，理想的吸氣流速應(yīng)與病人最大吸氣

13、需要相配成人40-100L/min，嬰兒4-10L/min,流量波形,流速越大，氣道峰壓和胸內(nèi)壓越大，但易致局部肺泡過(guò)度擴(kuò)張，氣體分布不均，氣壓傷危險(xiǎn)增加低流速時(shí)，氣道峰壓和平均壓降低，氣體分布較均勻，氣壓傷危險(xiǎn)減少流速的選擇應(yīng)考慮病人的舒適性,流量波形,恒定流量比減速流量產(chǎn)生的氣道峰壓要高，氣道平均壓低。氣體的分布在應(yīng)用減速流量方式時(shí)較好。近年研究認(rèn)為與其他波形比較，減速流量比較理想。,容量控制通氣: 吸氣的進(jìn)行,根據(jù)設(shè)置

14、的流速方式給病人送氣體直到送完VT。,容量控制通氣中參數(shù)的關(guān)系,參數(shù)MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp),容量控制通氣中參數(shù)的關(guān)系,吸氣末暫停時(shí)間(s)或其百分比(%),屏氣

15、時(shí)間的設(shè)定可以促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻分布。用于測(cè)定平臺(tái)壓和靜態(tài)順應(yīng)性。,,,容量控制通氣: 吸氣末暫停,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P,t,Flow,t,容量控制通氣: 吸氣末暫停,肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較小)慢反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較大)時(shí)間常數(shù)∝氣道阻力×順應(yīng)性,,,,,,R,C,r,c,容量控制通氣: 吸氣末暫停,Pressure,Flow,Peak,Plateau,PE

16、EP,,inspiration,expiration,,Compliance,low,high,PENDELLUFTduring thePlateau Phase,容量控制通氣: 吸氣的結(jié)束,當(dāng)沒(méi)有設(shè)置吸氣末暫停時(shí)間，呼吸機(jī)屬于容量轉(zhuǎn)換，即VT送完時(shí)吸氣就結(jié)束，呼氣開(kāi)始。當(dāng)設(shè)置吸氣末暫停時(shí)間，呼吸機(jī)屬于時(shí)間轉(zhuǎn)換，即VT送完后，呼吸機(jī)雖然不再送氣，但是呼氣閥并不打開(kāi)，這時(shí)處于屏氣時(shí)間。等到屏氣時(shí)間結(jié)束后，轉(zhuǎn)為呼氣。當(dāng)吸氣過(guò)程中出現(xiàn)

17、氣道壓力突然增高超過(guò)報(bào)警線時(shí)，吸氣結(jié)束，呼氣開(kāi)始。,容量控制通氣: 吸氣的結(jié)束,,,,,,,,,,,,,,,,,a,,,t,,,,,,,,,,,,,,,UPL,,,,,,,Pause,b,當(dāng)給予設(shè)置潮氣量, 且經(jīng)過(guò)預(yù)置的吸氣末暫停后,如果達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限,,,容量控制通氣: 呼氣相,呼氣相為自主過(guò)程胸廓及肺的彈性回縮力氣道壓力下降到PEEP水平,容量控制通氣: 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡(jiǎn)單,缺點(diǎn)氣道壓力

18、不恒定吸氣力量Raw, Crs, stVt, Flow通氣不均一吸氣末暫停人機(jī)對(duì)抗,壓力控制通氣,Pressure Control Ventilation (PCV),PCV,是以控制送氣時(shí)的壓力為目的，即呼吸機(jī)在給病人送氣時(shí)，每次送氣的氣道壓力一定。潮氣量是變化的。有自主呼吸的病人，通過(guò)觸發(fā)靈敏度觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。呼吸機(jī)送氣的方式由呼吸機(jī)決定。吸氣過(guò)程呼吸機(jī)所功占絕大部分，病人做功很少。,壓力控制通氣: 參數(shù)設(shè)置,壓

19、力控制水平(PC)PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度呼吸頻率(b/min)吸氣時(shí)間(s)或吸氣時(shí)間百分比(%)壓力上升時(shí)間(s)或壓力上升時(shí)間百分比(%)或壓力上升斜率分鐘通氣量上限及下限報(bào)警FiO2 (%),壓力控制通氣: 參數(shù)設(shè)置,吸氣如何開(kāi)始呼吸機(jī)或患者觸發(fā)吸氣如何進(jìn)行恒定壓力吸氣如何結(jié)束設(shè)置吸氣時(shí)間呼氣如何進(jìn)行,壓力控制通氣 – 吸氣的進(jìn)行,,,,,,,,,,,,2,3,I,壓力控制模式保證在整個(gè)吸氣相持續(xù)保持預(yù)置

20、的吸氣相壓力. 呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率, 吸氣時(shí)間及吸氣壓力水平進(jìn)行通氣, 吸氣流速為減速氣流.呼吸機(jī)控制預(yù)置的壓力水平. 設(shè)置的壓力水平, 吸氣時(shí)間, 及肺的機(jī)械特性均影響潮氣量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸氣上升時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Insp rise time,100%,,,,壓力控制通氣 – 吸氣的進(jìn)行,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,2,3,1,吸氣末流速水平根據(jù)吸氣時(shí)間有所不同若吸氣時(shí)間足夠長(zhǎng), 吸氣末流速可能達(dá)到0,在這個(gè)模式下設(shè)置的吸氣時(shí)間（Ti）是用來(lái)控制呼吸機(jī)送氣時(shí)間和吸呼比的。例如，當(dāng)設(shè)置Ti為1s，呼吸頻率20次，則吸呼比為1：2.,壓力控制通氣 – 吸氣的進(jìn)行,壓力控制通氣 – 吸氣的結(jié)束,,,,,,,,,,,,a,b,I,下列情況下吸氣相終止:經(jīng)過(guò)預(yù)置的吸氣時(shí)間后達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,UPL,壓

22、力控制通氣：呼氣相,呼氣相為自主過(guò)程胸廓及肺的彈性回縮力氣道壓力下降到PEEP水平,壓力控制通氣 – 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)壓力恒定通氣均一漏氣補(bǔ)償設(shè)置簡(jiǎn)單,缺點(diǎn)潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量Raw, Crs, st,壓力支持通氣,Pressure Support Ventilation (PSV),PSV,是一種部分通氣支持方式。由自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣、維持通氣壓力和決定吸呼氣轉(zhuǎn)換。在吸氣過(guò)程中給予一定的壓力輔助(PS)

23、。潮氣量的大小由患者因素和呼吸機(jī)設(shè)置壓力的大小共同決定。用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭患者。,壓力支持通氣 – 參數(shù)設(shè)置,壓力支持水平（PS）PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣上升時(shí)間(s)或吸氣上升時(shí)間百分比(%)分鐘通氣量報(bào)警上限和下限FiO2 (%),壓力支持通氣: 參數(shù)設(shè)置,吸氣的識(shí)別：吸氣如何開(kāi)始患者觸發(fā)吸氣壓力的維持：吸氣如何進(jìn)行恒定壓力吸氣終止的識(shí)別：吸氣如何結(jié)束設(shè)置呼氣觸發(fā)靈敏度,壓力支持通

24、氣 – 吸氣的進(jìn)行,,,,,,,,,,,,1,2,壓力支持模式保證患者吸氣過(guò)程中吸氣壓力維持恒定呼吸機(jī)按照預(yù)置吸氣壓力送氣, 患者決定呼吸頻率及吸氣時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,影響各參數(shù)的因素,潮氣量：支持壓力水平、自主呼吸能力、氣道阻力、肺組織彈力最大吸氣流速：支持壓力水平、自主呼吸能力吸氣時(shí)間：自主呼吸能力壓力坡度：壓力坡度越陡直，流速高、潮氣量大吸呼氣轉(zhuǎn)換：自主呼氣能力、呼氣觸發(fā)靈敏度吸氣壓力

25、：自主呼吸能力、PEEP、壓力支持水平,壓力支持通氣,壓力支持通氣在病人吸氣的過(guò)程中，給予部分支持。在此模式下，病人吸氣時(shí)所做的功由呼吸機(jī)和病人共同承擔(dān)。所以對(duì)病人的呼吸肌有一定的鍛煉作用。當(dāng)PS越小，呼吸機(jī)做的功越少，病人所做的功越多，病人的呼吸肌越能都得到鍛煉。,呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,100%,40%,10%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10%,5%,1%,呼氣觸發(fā)靈敏度對(duì)保證患

26、者舒適及人機(jī)同步非常重要.呼氣觸發(fā)靈敏度是吸氣轉(zhuǎn)變?yōu)楹魵獾臅r(shí)間點(diǎn). 例如, 對(duì)呼氣阻力較高(COPD)的患者, 應(yīng)將呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置較高, 以確保有充分的呼氣時(shí)間,,呼氣觸發(fā)靈敏度,呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,,,,吸氣峰流量,,,25%,15%,,,45%,壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,Tinsp,呼氣觸發(fā)靈敏度的影響,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of differ

27、ent inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.,,,壓力支持通氣 – 吸氣的結(jié)束,,,,,,,,,4a,4b,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,UPL,3,,,當(dāng)患者觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)吸氣開(kāi)始,吸氣結(jié)束:當(dāng)吸氣流速下降到預(yù)置水平以下時(shí)(呼氣觸發(fā)靈敏度)若達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限,,,,,,,,,%,100,x,,,,壓力支持通氣 – 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)氣道壓力恒定,缺點(diǎn)潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率,間歇指令通氣,Intermittent Mandatory Ventilation (IMV),IMV,是指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的呼吸周期或呼吸頻率送氣，每個(gè)送氣過(guò)程由預(yù)設(shè)的潮氣量或吸氣壓力

29、、吸氣時(shí)間完成，兩次呼吸機(jī)送氣之間是不受呼吸機(jī)影響的自主呼吸。,同步間歇指令+壓力支持通氣,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support (SIMV + PSV),SIMV,呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)值送氣時(shí)，與自主呼吸同步，則為同步間歇指令通氣，SIMV。在兩次呼吸機(jī)送氣之間是不受呼吸機(jī)影響的自主呼吸，如果在病人自主呼吸時(shí)給予一個(gè)壓力支持水平，即PS時(shí)，則

30、此模式變?yōu)镾IMV+PSV模式。,SIMV + PSV – 參數(shù)設(shè)置,壓力支持水平PEEP吸氣觸發(fā)靈敏度SIMV頻率(b/min)潮氣量吸氣時(shí)間(s)或吸氣時(shí)間百分比(%)吸氣末暫停時(shí)間(s)或吸氣末暫停時(shí)間百分比(%)分鐘通氣量上限及下限報(bào)警FiO2 (%),SIMV + PSV,,,,,Tb,,,,,Tm,,,,Ts,Tb = SIMV breath cycle(includes Tm and Ts),Tm = M

31、andatory interval(reserved for a PIM breath),Ts = Spontaneous interval(VIM delivered if no PIM delivered during Tm),SIMV (VC) + PSV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Pressure SupportLevel above PEEP,,PEEP,,,,Trig.,Trig.,

32、SIMV-period,SIMV-cycle,每個(gè)SIMV周期為60Preset SIMV-rate每個(gè)SIMV周期包括兩個(gè)部分:SIMV窗口: 指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口: 觸發(fā)產(chǎn)生壓力支持通氣,,SIMV (VC) + PSV,SIMV觸發(fā)窗內(nèi)患者第一次觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)將給予控制/輔助通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PEEP,,,,Trig.,Trig.,SIMV-period,SI

33、MV-cycle,Pressure SupportLevel above PEEP,SIMV (VC) + PSV,在SIMV通氣后, 患者所觸發(fā)的每次通氣均為壓力支持通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PEEP,,,,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,Pressure SupportLevel above PEEP,,,,SIMV (VC) + PSV,,,,,

34、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PEEP,,Trig.,如果SIMV觸發(fā)窗內(nèi)沒(méi)有任何吸氣動(dòng)作, 則在SIMV觸發(fā)窗結(jié)束后, 呼吸機(jī)將給予指令容量控制通氣,SIMV-period,SIMV-cycle,Pressure SupportLevel above PEEP,SIMV (VC) + PSV,在病人自主呼吸時(shí)，機(jī)器可以給予一個(gè)壓力支持，即PS。PS的給予可以增加病人的自主呼吸潮氣量，分擔(dān)病人吸氣做功。,SIMV

35、 + PSV – 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)保證最小分鐘通氣量人機(jī)同步性有所改善,缺點(diǎn)模式復(fù)雜,成比例輔助通氣,Proportional Assist Ventilation (PAV),原 理,Pmus +Paw =Pres +Pel Pres= R×f Pel= E×VT 得出：Pmus +Paw= R×f + E×VT Pmus:呼吸肌收縮力; Paw:機(jī)械通氣壓力

36、 Pres:克服氣道阻力的壓力;Pel:克服胸肺彈性阻力的壓力 R:氣道阻力;f:吸氣流速;E:彈性阻力;VT:潮氣量,原 理-Pmus +Paw= R×f + E×VT,在A/C-VCV時(shí)，通氣時(shí)的f和VT是恒定的，R和E也是恒定的，所以Pmus和Paw是呈反向變化的。在PSV時(shí)，Paw是恒定的，所以患者VT和f的改變僅僅依靠患者呼吸肌收縮力的改變。,在PAV中，Paw隨Pmus的變化而變化。呼吸機(jī)持續(xù)監(jiān)測(cè)患

37、者的R和E，及上次送氣時(shí)的VT和f設(shè)定通氣輔助占?xì)獾雷枇托胤螐椓Φ谋壤?，以此確定Paw設(shè)置氣道壓力高報(bào)警線,原 理-Pmus +Paw= R×f + E×VT,PAV – 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)符合患者生理參數(shù)少調(diào)節(jié)客觀，方便,缺點(diǎn)只能有自主呼吸的病人測(cè)定誤差引起通氣量不足漏氣高敏感性,反比通氣,Inverse Ratio Ventilation (IRV),IRV,吸氣延長(zhǎng)技術(shù)。將符合呼吸生理的吸呼時(shí)間比

38、“強(qiáng)制性”縮短，使I:E≥1。目的是為了改善氧合，而避免肺過(guò)度充氣。主要用于ARDS患者頑固性低氧血癥。,改善氧合的因素,增加FiO2：最主要常用的方法PEEP：最重要的方式，但是不能無(wú)限增加通氣量：對(duì)于時(shí)間常數(shù)不同的肺泡？吸氣正壓：氣壓傷的可能性增加吸氣時(shí)間或 IRV,IRV改善換氣的原理,肺泡的呼吸力學(xué)分類快反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較小)慢反應(yīng)肺泡(時(shí)間常數(shù)較大),,,,,,R,C,r,c,IRV的缺點(diǎn),肺泡過(guò)度通氣：氣

39、體陷閉PEEPi的形成：氣體陷閉人機(jī)對(duì)抗：不符合呼吸生理影響血流動(dòng)力學(xué)：增加平均肺泡內(nèi)壓,雙水平氣道正壓通氣,Biphasic Positive Airway Pressure(BIPAP),原 理,基本工作特點(diǎn)是傳統(tǒng)正壓控制通氣(PCV)和完全自主通氣(CPAP)的結(jié)合隨參數(shù)調(diào)節(jié)和自主呼吸變化，可以表現(xiàn)為 反比通氣(PC-IRV) 間歇指令通氣(PC-IMV) 氣道壓力釋放通氣(APRV) 持續(xù)

40、氣道內(nèi)正壓(CPAP),呼吸機(jī)在PEEPH和PEEPL上都可以隨意或間斷的自主呼吸自主呼吸時(shí)有PS提供壓力支持T總＝TH＋TLT總＝60/f,原 理,…,,,,,,,,t,P,,,,,,,,PEEPH,,,PEEPL,,,TH,,,TL,參數(shù)設(shè)置,呼吸頻率PEEPHPEEPLTH和TL壓力支持水平吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣觸發(fā)靈敏度高壓限制水平,PCV和PC-IRV,當(dāng)無(wú)自主呼吸時(shí)，可以轉(zhuǎn)變?yōu)镻C模式當(dāng)TH＜TL ，為PC

41、V當(dāng)TH＞TL ，為PC-IRV,,,,,,,,t,P,,,,,,,,PEEPH,,,PEEPL,,,TH,,,TL,PC－SIMV、APRV、CPAP,當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，若呼吸頻率較慢， TH較短， TL較長(zhǎng)，自主呼吸出現(xiàn)在PEEPL水平，則變?yōu)镻C-SIMV模式TH較長(zhǎng)， TL較短，自主呼吸出現(xiàn)在PEEPH水平，則變?yōu)锳PRV模式當(dāng)PEEPH ＝ PEEPL ，則為CPAP模式,,,,,,,,t,P,,,,,,,,PEEPH,

42、,,PEEPL,,,TH,,,TL,BIPAP—評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)氣道壓力穩(wěn)定人機(jī)配合較好獨(dú)特的壓力調(diào)節(jié)方式“萬(wàn)能”通氣模式不良作用小改善氧合,缺點(diǎn)易導(dǎo)致通氣不足設(shè)置方式太多，不易掌握,容量支持通氣,Volume Ventilation Plus (VV+),原 理,新型定容”雙重模式“：自主呼吸方式醫(yī)生設(shè)置目標(biāo)潮氣量或目標(biāo)分鐘通氣量，通過(guò)壓力升高或降低來(lái)維持設(shè)定的目標(biāo)潮氣量，加快脫機(jī)過(guò)程當(dāng)呼吸驅(qū)動(dòng)力增加時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)降

43、低支持力度,參 數(shù),VS (ml) 通過(guò)設(shè)置VS，保證病人自主呼吸時(shí)的潮氣量TC 氣管插管補(bǔ)償,VV+ – 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)保證潮氣量和通氣量保證患者的流量需求比PS更安全，更易操作,缺點(diǎn)氣道壓力不穩(wěn)定患者容易呼吸肌疲勞尚待研究,指令分鐘通氣,Mandatory Minute Ventilation (MMV),MMV,呼吸機(jī)通過(guò)改變自身每分通氣量使患者的實(shí)際每分通氣量達(dá)預(yù)設(shè)值有改變潮氣量和改變呼吸頻率兩種

44、基本方式當(dāng)實(shí)際通氣量低于預(yù)設(shè)值，呼吸機(jī)增加通氣輔助，直至達(dá)預(yù)設(shè)值當(dāng)無(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)通氣量通氣,MMV 實(shí)現(xiàn)方式－改變呼吸頻率,需設(shè)定潮氣量，通過(guò)定容型模式完成當(dāng)MMV運(yùn)行時(shí)，呼吸機(jī)每次輸送的潮氣量不變呼吸機(jī)以監(jiān)測(cè)一定時(shí)間內(nèi)通氣量作為基礎(chǔ)當(dāng)患者分鐘通氣量大于預(yù)設(shè)值時(shí)，呼吸機(jī)僅提供氣源，或者提供壓力支持,MMV 實(shí)現(xiàn)方式－改變潮氣量,通過(guò)定壓型模式完成提高壓力支持水平實(shí)現(xiàn),MMV – 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)保證最低通氣量用于

45、自主呼吸不穩(wěn)定的患者用于脫機(jī),缺點(diǎn)不能保證適當(dāng)?shù)暮粑问綔\快呼吸和肺泡通氣量不足,1. Esteban A, Alia I, Ibanez J, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest 1994; 106: 1188-1193; 2. Esteban A, Anzueto A,

46、 Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458; 3. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Character