機械通氣的模式進展課件

1、機械通氣的模式進展,Update of Mode in Mechanical Ventilation,內容,研發(fā)新模式的動因追求的目標新模式智能工具,發(fā)展新模式的動因,機械通氣模式的研究和發(fā)展趨勢主要是保留和扶持自主呼吸降低胸內壓使血流動力學較少受正壓通氣影響，增加各重要臟器灌注；改善和促使萎陷的肺泡復張，增加呼吸效率；便于患者活動，通過主動咳嗽改善氣道分泌物的廓清；有較好的通氣/血流（V/Q）比例；便于撤機。,

2、自主呼吸的優(yōu)勢--改善肺的氣體交換,允許存在自主呼吸，最大可能地減低外界給予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸，仍可以減少氣壓傷改善回心血量及肺循環(huán)心排量的增加---改善氧合,追求的目標,提供恰當?shù)暮粑ΡＡ艉头龀肿灾骱粑黾尤?機協(xié)調，讓呼吸機適應病人避免呼吸機相關肺損傷（VALI）肺保護概念（LPP）開放肺策略（OLT）提高機械的自動化（Close Loop Ventilation）自動監(jiān)測，自動調控安全

3、性，后備通氣,呼吸機性能在人-機協(xié)調方面的改進,改進觸發(fā)方式，節(jié)約觸發(fā)功壓力上升時間可調呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調PEEPi的自動監(jiān)測和處理自動導管補償容量預置通氣加Autoflow以CPAP、PSV模式為基礎，發(fā)展各種自動反饋調節(jié)新模式；吸氣壓力自動調節(jié)－PAV,呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,,,,吸氣峰流量,,,25%,15%,,,45%,,,,Tinsp,呼氣觸發(fā)靈敏度的影響,Chiumello D, Pelosi P, T

4、accone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2003; 31: 2604-10.,選擇ETS的原則,患者的呼氣時間常數(shù)長的

5、（如COPD）， ETS應選較高值呼氣時間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化）， ETS應選較低值。,吸氣時間人－機不同步,,P,,,,,,,,,,,flow,Too late switchover,Proper switchover,Too early switchover,ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths,,,,,,常用呼吸機的呼氣觸

6、發(fā)敏感度（ETS）,可選擇ETS的呼吸機及其選擇范圍,自動定時測定 P0.1選擇間隔: 1、2、5、10、20或30分鐘,,,,,,Next measurement in 3 min.,,,自動氣流（Autoflow）,Autoflow 和 PRVC,對那些需要達到目標容量，但流速需求和肺順應性變化的患者比較有益通過正確設定壓力限制，幫助病人避免氣壓傷的發(fā)生 840 智能壓力上升時間是自動的 – 盡管氣道順應性或阻力改變了，它能維

7、持穩(wěn)定的氣道壓力。主要問題S300, Evita-4 或 Galileo上的反饋系統(tǒng)，在一些臨床狀況下，會對病人的通氣支持不足。如酸性中毒、發(fā)熱、不適等,AUTO -FLOW,自動導管補償（Automatic Tube Compensation，ATC）,NonATC PK ATC,不同補償程度下TC的效果,,,TC有哪些優(yōu)點？,使用方便只需要設定導管類型和尺寸以及%支持度呼吸機自動進行適當?shù)闹С趾粑ψ畹团cCP

8、AP或T型管呼吸相比提高病人的舒適度能隨著病人呼吸驅動的變化而變化,新模式,雙水平壓力支持通氣（BIPAP）氣道壓力釋放通氣（APRV）容積支持通氣（VS）壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVC）容量保證壓力支持通氣（VAPS）比例輔助通氣（PAV）高頻通氣（HFV）,,CLV,雙相氣道正壓BIPAP：Biphasic positive airway pressure Dräger

9、 Evita BiPAP: Respironics-Vision BiVent：Servo 300 or 300A、 ServoiBiLevel：PB-840,BIPAP,BiLevel,在通氣的任意時相，病人均可自主呼吸自主呼吸時可以加 PS 當PS設置值＋ PEEPL高于所設 PEEPH時, 高壓相自主呼吸也將得到一定的PS,T,BiPAP-鎮(zhèn)靜劑量減少了43%,,APRV,通氣時TL極短，僅發(fā)生肺容積的減少（相當于完成

10、一次呼氣） 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV 也是一種反比通氣通過釋放而不是增加容量來增強通氣,APRV的臨床意義,順應性低的病人，宜采用低峰壓，高平均壓機械通氣要求吸氣時間較長平均壓高、峰壓低,,APRV 臨床優(yōu)點,提高了在高低拐點之間通氣的能力氣道壓幾乎是恒定的，有助于保持肺泡狀態(tài)的穩(wěn)定 呼氣時間短，縮短了呼吸間隔，但通氣增加 低氣道峰壓下氣體交換不受影響,高、低拐點,肺泡塌陷,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T,,,低拐點是把肺泡撐開的臨界壓力值,高、低拐點,,肺泡過渡膨脹,,,肺泡塌陷,,,,,,,,,,,,,,,,,P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,T,,在高低拐點之間進行通氣,高低拐點近年來逐漸被接受，成為ARDS病人設置通氣參數(shù)的參照值須在低流量，方波定容通氣情況下測定通氣策略應在低拐點之上通氣，防止肺泡塌陷應在高拐點之下

12、通氣，防止過度膨脹,APRV的禁忌證,氣道阻力增高的病人無法在2秒內排空肺的病人通過測定呼出氣流波型來判定肺阻力的 增高是一個可靠的指征,哮喘、COPD,容量保障壓力支持VAPS : Volume assured pressure support 8400STi and T Bird 壓力擴增PA: Pressure augmentation Bear 1000,VAPS,壓力調

13、節(jié)容量控制 PRVC: Pressure regulated volume control Servo 300/300A、 Servoi可變式壓力控制VPC: Variable pressure control Venturi 適應性壓力通氣APV: Adaptive pressure ventilation Hamilton 自動流量 auto-flow

14、 Dräger Evita 容量控制+ Volume control + PB-840,PRVC,容量支持VS ：Volume support Servo 300/300A 、Servoi可變式壓力支持VPS: Variable pressure support Venturi,VS,自動模式,自動模式: auto mode Se

15、rvo 300/300A、Servoi可變式壓力支持/可變式壓力控制VPC: Variable pressure controlVPS: Variable pressure support Venturi,Auto Mode,無自主呼吸 有自主呼吸 控制模式 支持模式 VCV

16、 VSV PCV PSV PRVC VSV 根據(jù)患者自主呼吸情況，盡早盡多應用支持通氣，保留患者自主呼吸能力,,,,什么是雙重模式?,MMV,PRVC,VAPS,Pressure Augmentat

17、ion,VV+,VS,,自主呼吸與目標容量通氣的結合  Volume Ventilation Plus,實際 Vt < 設定 Vt,目標 VT 恢復,,目標容量控制通氣目標容量支持通氣自主呼吸,雙重通氣的不足,同步性咳嗽主動屏氣達不到潮氣量時吸氣時間過長吸氣努力過強使氣道壓力過低，影響氧合舒適度,,適應性支持通氣ASV: Adaptive support ventilation Ha

18、milton 指令頻率通氣或可變吸氣輔助通氣MRV: Mandatory rate ventilationVAIV: Variable inspiratory aids ventilation Taema Cesar,ASV,ASV,,,,,,,,,,,,,,,,,5 10 15 20 25 30 35 40 f

19、 （bmp),Vt（ml）,16001200800400,,,◎,★,Setup: Palarm、BW、％MV,★,成比例輔助通氣PAV + : Proportional assist ventilation PB840+成比例壓力支持PPS: proportional pressure support Dräger Evita 負阻抗呼吸輔助NIRA: Negat

20、ive-impedance respiratory assistance Stephanie,PAV,PAV,1992年Younes等吸氣時機器提供與自主呼吸產生壓力相適應且成比例地輔助不控制患者的呼吸方式(如Vt,I/E,和流速波的型式)如PAV為1:1比例時(即設置的支持/輔助%=50%), 吸氣時氣道壓力:一半由通氣機(Paw)所提供, 另一半由呼吸肌肉的用力(Pmus即吸氣力)所提供. 通氣機和自主

21、呼吸的吸氣力各承擔50%呼吸功. 若支持%為75%, 通氣機和自主呼吸肌肉分別作75%和25%功. 這樣呼吸力的改變, 通氣機也相應作了改變, 這就是對吸氣肌用力(Pmus)進行了放大,使通氣量與吸氣力相適應, 支持%和放大倍率呈對數(shù)關系,Amplification vs %Support,,,,,,,,,,,,,,.,.,.,10 20 30 40 50 60

22、 70 80 90 %supp,Ampl. 10 100,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,◎,,.,PSV vs PAV,,←壓力支持設定后恒定不變,←患者吸氣力發(fā)生變化而 PS并不相應改變,Paw,PSV vs PPS,非選擇性補償PSV(ASB),,,,,選擇性補償PAV/PPS,PA

23、VVA,,FA,,,,,,,,FA,Proportional-assist ventilation (PAV),Pvent + Pmus = V×Ers + Flow×RrsPmus = V×Ers + Flow×Rrs－PventPvent = V×VA + Flow×FAPmus= V×(Ers- VA) + Flow×(Rrs-FA

24、),Proportional-assist ventilation (PAV),Proportional-assist ventilation (PAV),PAV的優(yōu)點,患者舒適，人-機協(xié)調最好；患者的通氣需要幾乎完全可以滿足；不會通氣過度；可減少或避免應用鎮(zhèn)靜劑；氣道壓較低；全自動調整減少工作強度加快脫機,CLV呼吸機采用了高精度傳感器、快速反應的閥門系統(tǒng)和微電腦三大先進技術能快速自動監(jiān)測阻力、順應性、內源性呼氣末正壓（P

25、EEPi）、潮氣量（VT）、有效潮氣量（VA）、每分通氣量（VE）等參數(shù)，微電腦對輸入?yún)?shù)、監(jiān)測參數(shù)進行綜合分析，并形成輸出參數(shù)對呼吸機進行調控。又稱伺服-控制通氣模式（Servo-controlled modes）。CLV模式：VAPS、PRVC、VS、MMV、ASV、 PAV等,閉合環(huán)路通氣Closed loop ventilation，CLV,高頻呼吸機的類型,高頻呼吸機

26、HFV 高頻噴射式呼吸機 HFJV 高頻阻流式呼吸機 HFFIV 高頻振蕩呼吸機 HFOV,呼吸機工作頻率,常頻呼吸機：4--60次/分 高頻呼吸機：<150次/分 高頻噴射式呼吸機：<200次/分 高頻振蕩呼吸機：<900次/分,HFOV,CMV vs HFOV,氣道閉合壓控制壓力支持pressure support controlled by airway occlusion pressure簡稱

27、P0.1控制模式（P0.1 control mode）知識為基礎系統(tǒng)（knowledge -based system）模糊邏輯控制（fuzzy logic control of mechanical ventilation）神經調節(jié)通氣輔助 （neurally adjusted ventilatory assist）SmartCare,Developing Mode,,總 結,臨床醫(yī)生在對基本呼吸模式的理解之上，根據(jù)病人當時

28、的病理生理情況，實時調節(jié)呼吸機參數(shù)最為重要最好的呼吸模式實際上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式如果不考慮病人的病理生理情況，盲目應用所謂“自動模式”也許會適得其反!,智能工具,Lung Protection Package，LPPOpen Lung ToolSmartCare,Open Lung & Keep Open,RM,所謂“開放肺”，就是讓有萎陷趨勢的肺復張并在整個呼吸周期保持復張狀態(tài)。開放肺以理想的氣體

29、交換為特征。以肺內分流450mmHg同時能在較低氣道壓情況下保證適當?shù)臍怏w交換，并減少對血流動力學的不良影響。,概念,“開放肺”時關鍵參數(shù)的選擇,萎陷的肺泡需應用較高的壓力并持續(xù)一定的時間才能使其復張, 此壓力稱為開放壓復張后的肺泡要維持開放，必須加一持續(xù)的正壓，但此壓力可以比開放壓明顯的低，因為肺泡復張成功后肺順應性馬上改善，此為閉合壓“打開肺”讓萎陷肺泡復張是吸氣壓的作用，因此開放壓就是吸氣末壓(PIE)，而維持肺泡開放的壓力

30、是呼氣末壓 (PEE)，也就是呼氣末正壓(PEEP)的作用。兩者之差即為驅動壓,即是用于產生潮氣量的壓力,—開放壓的選擇,開放壓即復張壓 ，高復張壓可使更多的肺組織開放，但也可使更多的肺泡過度擴張。目前采取40～60cmH2O，持續(xù)2～4分鐘的方法。,“開放肺”時關鍵參數(shù)的選擇,驅動壓是產生潮氣量的壓力，壓力過高，增加剪切力；壓力過低， VT太小，可使PaCO2上升過快和pH過低。目前較多采用產生5～8ml／kg VT的驅動壓。,

31、—驅動壓的選擇,“開放肺”時關鍵參數(shù)的選擇,,,,,,,,,,,開放,閉合壓,壓力,容積,,,,,,,PEEP,PIP,潮氣量,P-V環(huán)的描記及PEEP和PIP的選擇,,,,,Nishida T, Suchodolski K, Schettino GP, Sedeek K, Takeuch M, Kacmarek RM. Peak volume history and peak pressure-volume curve pressur

32、es independently affect the shape of the pressure-volume curve of the respiratory system. Crit Care Med. 2004 Jun;32(6):1358-64.,傳統(tǒng)解釋: 相對難獲得，較少研究最近的解釋: 不斷增加的研究興趣，呼氣枝與PEEP的相關性， 可能顯示保持肺復張所需的PEEP。,傳統(tǒng)解釋: 肺部開始過度膨脹，吸氣壓和平臺

33、壓設置應低于這點壓力值!最近的解釋: 可能是肺復張的結束和/或肺過度膨脹的開始，相應限制平臺壓,開放肺的方法,控制性肺膨脹（SI） PEEP遞增法（IP）壓控法（PCV）俯臥位通氣,效果評價,目前認為RM后PaO2/FiO2 >400mmHg或反復RM后PaO2/FiO2 的變化<5%，則認為達到完全復張。 CT Scan電阻抗層面相（electrical impedance tomography）,中止,R

34、M過程中出現(xiàn)下列情況則應中止：動脈收縮壓降低到 90 mm Hg或下降30 mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上發(fā)生心律失常,Open Lung Tool® with VTCO2,Open Lung Tool® with VTCO2,VTCO2 = tidal CO2 elimination,,靈活鏈接吸氣壓Pinsp和PEEPdelta P 保持不變,,

35、,保持delta P恒定實施肺開放,肺復張趨勢圖,?最佳順應性 “ PEEP遞降測試法,,Weaning,個性化脫機,依據(jù)不充分基于個人的決定及經驗醫(yī)生的換班或治療醫(yī)生的變動可引起脫機策略的變化錯誤的高發(fā)性往往只在醫(yī)生的巡回出診時實行脫機程序脫機策略改善機會較少(重新設計困難),基于大腦的脫機- SmartCare,目前醫(yī)生的操作,,潮氣量(VT),呼吸頻率 (RR),,,,,在“舒適”時的RR,過度輔助時的RR

36、,在窘迫/ 輔助不足時的RR,,,,,,降低 PS,增加 PS,維持 PS 降低持續(xù)時間,15,30,,,,,,,,,知識型脫機系統(tǒng),基于輔助自主呼吸的脫機概念(壓力支持)脫機決策基于對支持水平的調節(jié) (如果調節(jié)符合即實施),,,,fspontVTetCO2,閉環(huán)通氣,病人,呼吸機,,使用 SmartCare,在5到40之間調節(jié)PS水平（PEEP之上）,基于 fspon, VT, etCO2,通過設定報警限（例如P max)

37、作為附加的安全設置,注意體重COPD神經系統(tǒng)異常插管的類型濕化,SmartCare/PS: 內在指導 ...,對病人通氣情況進行評估,通氣過度通氣正常不明原因的通氣過度低通氣中樞性通氣不足通氣不足呼吸急促嚴重呼吸急促,呼吸安全區(qū),診斷,PS臨床指導方案,基于RR, VT 和 etCO2的通氣分類一個參數(shù)被控制: PS在所有的治療期對不穩(wěn)定的耐受每2至5分鐘作判定每10秒鐘獲取呼吸機的數(shù)據(jù)時間依賴且有計

38、劃的脫機步驟,SmartCare/PS: 內部指導 ...,實施指導方針,治療期,調整,觀察,維持,,,啟動,考慮拔管!,自動脫機策略,系統(tǒng)自動以2—4mbar的幅度降低壓力水平, 降低和增加取決于當前的通氣情況 一旦PASB達到最低水平, 將進入觀察期 在觀察期末, 如果病人耐受良好, 系統(tǒng)將提示脫機, 相當于自主呼吸試驗,如果病人保留置管, 存在幾種可能性: 如果通氣不穩(wěn)定, 輔助將增加 如果穩(wěn)定期時間達到一定時

39、限, 病人將被提示拔管, 輔助水平將自動切換至最小壓力水平,降低輔助之前所需的穩(wěn)定期時間取決于提供給病人的壓力水平,脫機可不在晚上期間( 10pm<時間<6am) 實施,壓力水平調整舉例,當呼吸頻率大于30次/分（fspon高），etCO2和潮氣量可接受范圍，系統(tǒng) 將認為存在呼吸困難，于是會增加2mbar的壓力輔助 如果呼吸頻率大于36次/分（fspon最大值），系統(tǒng)將認為存在嚴重的呼吸 困難，于是壓力

40、支持增加4mbar 當呼吸頻率低于15bpm（fspon低），etCO2無增加，將認為存在過度通 氣，降低壓力水平4mbar 當潮氣量或etCO2超出范圍（通氣不足），PASB 將增加2mbar 氣管內吸引時，如吸引前壓力增高，系統(tǒng)將給予快速遞減以避免過高的 壓力水平,與MMV / ASV 比較,MMV / ASV不能迎合不斷變化的通氣需要 (MV 恒定)應用ASV脫機過程需要手動對 MV進行調節(jié),知識