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文檔簡介
1、自我結(jié)構(gòu)/客體關(guān)係取向人格疾患診斷與治療,Glickauf-Hughes & Wells (1997)擴(kuò)展Kernberg的自我結(jié)構(gòu)人格組織病理觀點(diǎn) ,將人格疾患依患者的自我(ego)發(fā)展水準(zhǔn)分成五個(gè)層次:包括?Normal ?Neurotic ?Preneurotic ?Borderline ?Psychotic Personality 在這個(gè)模式中,對於心理病態(tài)的介入,有兩方面的考量:?心理結(jié)構(gòu)缺
2、陷議題 ,與?人際困擾議題。在治療的程序上,案主的結(jié)構(gòu)性缺陷應(yīng)優(yōu)先於人際困擾的處理。,?了解案主的自我結(jié)構(gòu)發(fā)展,對於發(fā)展有效的治療策略是很重要的(Kernberg, 1975, 1980)。對於處於不同自我結(jié)構(gòu)組織型態(tài)者宜採不同的治療策略。,Kernberg的BP組織(從ego/object relation structure的發(fā)展水準(zhǔn)) ≠APA的BPD (從表面癥狀)從自我結(jié)構(gòu)發(fā)展的成熟水準(zhǔn)來看,BP組織介於neurotic e
3、go structure 與psychotic ego structure之間。,對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-1,對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-2Borderline與Psychotic人格組織的區(qū)分,Borderline覺察現(xiàn)實(shí)的能力較佳,雖然還是常有自我感喪失(depersonalization)和脫離現(xiàn)實(shí)的經(jīng)驗(yàn)。案主自我的強(qiáng)度:相較於psychotic, Borderline在強(qiáng)大壓力下產(chǎn)生的心理癥狀較能快速的復(fù)原;
4、較不容易產(chǎn)生幻覺,即使有,也能較快速的復(fù)原。,對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-3Borderline與Neurotic人格組織的區(qū)分,?自我認(rèn)同的混淆 vs.連貫的、統(tǒng)整的自我感?原始的防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)傾向 v.s.較高層的防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)?缺乏挫折容忍力(或壓抑於潛意識(shí)中)v.s. 較有能力容忍或因應(yīng)挫折與焦慮 ?結(jié)構(gòu)性的缺陷(缺乏客體恆常性與觀察性的 自我)v.s.發(fā)展良好的心理結(jié)構(gòu)所壓抑的潛 意識(shí)衝突(如:嚴(yán)厲的超我與本我之
5、戰(zhàn);自 我與客體之戰(zhàn))?對於與客體融合的欲求與恐懼 vs.羨慕、衝突 vs.忌妒與競爭,對於邊緣型人格組織者的診斷與治療-4,治療目標(biāo):增強(qiáng)案主的自我強(qiáng)度。治療師的角色與任務(wù):充當(dāng)案主的輔助性自我 ( providing or modeling ego function, 例如:自我撫慰,統(tǒng)整good/bad aspects of self & others)治療的焦點(diǎn):在here-and-now的治療關(guān)係中,進(jìn)
6、行同理的澄清、面質(zhì),以及原始防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)的解釋 【例如分裂、投射認(rèn)同 】,並幫助案主發(fā)展更高層的防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)(例如:昇華 壓抑 合理化 情感的隔離和反向作用等)。,由於邊緣型特有的人格結(jié)構(gòu),這類案主常會(huì)覺得治療師對自己並不感興趣的,自私自利的。因此即使治療師努力的表現(xiàn)出對案主的高度興趣,案主仍會(huì)把治療中的沉默解釋為治療師心不在焉與對自己缺乏興趣。當(dāng)治療師提出與案主生命經(jīng)驗(yàn)有關(guān)的解釋時(shí)(例如:你會(huì)對我產(chǎn)生這樣的感覺乃是起因於你有一個(gè)冷漠的母親)
7、時(shí),常會(huì)引起案主冷淡的反應(yīng)與生氣【案主可能會(huì)說:我的母親對我冷漠,但你對我也是一樣,你和我母親有何不同呢?】(這是案主的壞客體-bad mother的投射)。此時(shí),治療師應(yīng)把焦點(diǎn)放在在目前的治療關(guān)係中去同理的面質(zhì)案主的投射。,對於邊緣型人格組織者的治療-5,對於邊緣型人格組織者的治療-6,由於邊緣型人格患者的結(jié)構(gòu)性缺陷(i.e., poor differentiation, integration, and reality testin
8、g),治療者更常直接回答案主的問題 (關(guān)於治療者當(dāng)下真正的經(jīng)驗(yàn)) 幫助他們分辨自己的投射與真實(shí)情況的差異。(這樣的互動(dòng)歷程也可以幫助他們獲得更多有關(guān)他們與治療師關(guān)係的reality-based資訊。)(next例子),,例如:案主問治療師:「你是否對我感到不耐煩?」治療者的回應(yīng):「聽起來你好像認(rèn)為當(dāng)我不說話時(shí),我是對你感到不耐煩。你好像不是很確定你是否對我造成影響。你對我而言,重要嗎?你在乎嗎?事實(shí)上,當(dāng)我不說話時(shí),我內(nèi)心正在整
9、理頭緒。我把你看做是對我而言,相當(dāng)重要的人,我是真的關(guān)心你,而不是厭煩」,,對於邊緣型人格組織者的治療-7,對於Preneurotic人格組織者的治療,?病因:源於在Mahler的復(fù)合期的發(fā)展失敗。母親客體的矛盾的、不一致性的教養(yǎng)態(tài)度干擾了孩子內(nèi)化母親客體自我撫慰的能力,轉(zhuǎn)而被不穩(wěn)定的變動(dòng)情緒代替。由於無法擁有完整的客體恆常性,案主常過度的依賴別人提供安全與尊敬感,因此常常必須與沮喪、羞恥、不安全感奮戰(zhàn)。?由於結(jié)構(gòu)性的缺失,split
10、ting的防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)被使用,將self與object分開,自虐性格者是把自己視為all bad以保護(hù)關(guān)係;自戀性格者把自己視為all good以保護(hù)自我。,?Preneurotic自我(或人格)組織者的分裂是垂直的(將ego-dystonic self 從自我的核心概念中分離,而非選擇性的把自我視為全好或全壞的。但是,當(dāng)分裂被強(qiáng)烈的曖昧取代時(shí),則復(fù)原的也很快。?不像Borderline有自我感喪失和脫離現(xiàn)實(shí)的問題, Preneuroti
11、c自我結(jié)構(gòu)(或人格)組織者最大的問題是如何不犧牲自己的統(tǒng)整感(為了得到客體的贊同與得以依附客體),而與客體維持親密的人際關(guān)係。,對於Preneurotic人格組織者的治療-2,Neurotic人格組織的診斷與治療,?不像Borderline,neurotic自我結(jié)構(gòu)(或人格)組織者已 經(jīng)建立次級歷程思考(能對外在現(xiàn)實(shí)產(chǎn)生覺察) -Borderline擔(dān)憂被遺棄與吞併(強(qiáng)烈依賴他人的 selfobject 功能), -P
12、reneurotic害怕失去安全與讚美 (自我讚賞/貶抑 別人), -Neurotic害怕失去客體的愛(壓抑不被接受的慾望 與衝動(dòng))。,?neurotic案主壓抑不被接受的慾望與衝動(dòng) ---起源:孩提時(shí)代父母對小孩在性、攻擊、獨(dú)立自主、原創(chuàng)性方面的壓抑 ---治療目標(biāo):主要是幫助案主軟化他們的超我,增進(jìn)自我的覺察(了解潛意識(shí)),解決內(nèi)在的衝突。?強(qiáng)迫癥的案主有非常強(qiáng)的超我,主要原因是虛假的獨(dú)立自主與和怕被別人控
13、制所致。,Neurotic人格組織的診斷與治療-2,Neurotic人格組織的診斷與治療-3,?為了促進(jìn)neurotics 探索他們的潛意識(shí),鼓勵(lì)案主的治療性退化(regression)是經(jīng)常使用的策略 ---目的:幫助案主面對自己被壓抑的部分 提供案主機(jī)會(huì)去經(jīng)驗(yàn)與覺察更豐富的內(nèi)在世界 增進(jìn)案主的覺察與對於他們的情感、衝動(dòng)和行為層面上意識(shí)控制的可能性。? neurotic的案主本身具有充足的內(nèi)在資源(例如:挫折
14、容忍力、客體恆常性)足以支撐退化時(shí)案主的ego (不致於出現(xiàn)非建設(shè)性或有害性的退化)。,,,?當(dāng)案主處於高度防衛(wèi)時(shí),使用治療性的禁制,將可提昇案主的焦慮 幫助案主覺察被壓抑的經(jīng)驗(yàn)。?由於neurotics已達(dá)到客體恆常的發(fā)展 (包括:好/壞自體和客體的統(tǒng)整),他們可以在治療師的協(xié)助下形成一個(gè)觀察自我(an observing ego),促進(jìn)案主的自我探索。,,對於neurotic人格組織者的治療-4,?能快速建立治療性同盟,
15、在治療師的協(xié)助下(例如澄清與解釋),能維持或重建分辨這是治療師真實(shí)人格還是自己對治療師移情反應(yīng)的能力 (但邊緣型人格組織者沒有這種分辨的能力)。?Neurotics常會(huì)把治療師的沉默解釋為是在生他(案主)的氣。此時(shí)治療師最好的處置方式不是去撫平案主的情緒,而是試著了解移情發(fā)生的原因。(當(dāng)案主問治療師:「你在生我的氣嗎?」治療師宜回應(yīng):「等我們探討了為何你會(huì)這樣問我,在對你有更多的瞭解後,我再回答你的問題」)---針對案主過去和目前的
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