慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

1、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)是公認(rèn)的一種肺動脈栓塞并發(fā)癥。美國大約每年有500～2500名患者罹患該病——人數(shù)占急性肺動脈栓塞存活患者的0.1％～0.5％。和其他類型的肺動脈高壓(PAH)一樣，若未得到正確而及時(shí)的干預(yù)，CTEPH可以進(jìn)展為右心衰竭甚至死亡；但絕大多數(shù)CTEPH患者可以通過手術(shù)的干預(yù)而治愈。因此，CTEPH和其他類型的PAH進(jìn)行明確的鑒別診斷非常關(guān)鍵。肺動脈

2、血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PTE)是一種專門治療CTEPH的肯定有效的措施。自從1958年首例PTE報(bào)道以來，全球已進(jìn)行了2000多例PTEs——絕大多數(shù)都是在加州大學(xué)的圣地亞哥醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。我國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院等單位也已開展了該項(xiàng)手術(shù)，死亡率低，效果滿意。本文將CTEPH相關(guān)的病理生理學(xué)、診斷以及治療的特點(diǎn)進(jìn)行具體闡述。,病理生理和自然病程,盡管CTEPH的病因仍存在一定的爭議，但通常認(rèn)為是肺動脈栓塞后血栓未能完全吸收，血管管腔未完全再通

3、導(dǎo)致的后果。另外還有文獻(xiàn)報(bào)道即使血栓栓子完全融合到血管壁內(nèi)，它的重構(gòu)仍可以導(dǎo)致剩余管腔血流阻塞。但亦有其他類型的肺血管疾病包括PAH也發(fā)現(xiàn)中心肺動脈血栓形成的報(bào)道，使人們對CTEPH的肺動脈栓塞起源提出了置疑。然而最近在組織病理學(xué)方面的研究卻進(jìn)一步證實(shí)了血栓栓塞的病因?qū)W假說。盡管CTEPH和特發(fā)性肺動脈高壓([PAH)均具有管腔內(nèi)斑塊形成的特點(diǎn)，但這兩種疾病的斑塊組成卻不相同。Arbustini等人對這兩種斑塊曾進(jìn)行組織病理學(xué)方面和免疫

4、組化方面的研究：CTEPH的斑塊由具有“髓樣核”的纖維組織和新生血管組成，其中“髓樣核”則由機(jī)化血栓和新鮮血栓共同構(gòu)成，斑塊另外還包括血型糖蛋白免疫活性物質(zhì)——對紅細(xì)胞膜的形成起重要作用。但PAH的斑塊卻沒有上述血栓性物質(zhì)。不管斑塊的組成如何，CTEPH和IPAH的肺動脈管壁均出現(xiàn)明顯重構(gòu)——類似于粥樣硬化的體循環(huán)動脈重構(gòu)：動脈管壁擴(kuò)張，管壁不規(guī)則以及中膜變薄。,病理生理和自然病程,有研究表明：肺動脈壓力升高通常不會由于一次急性肺動脈栓

5、塞導(dǎo)致；也很少由于一次亞急性血栓栓塞和復(fù)發(fā)性血栓栓塞導(dǎo)致，但卻常見于鏡下血栓栓塞性疾病。大約45％的CTEPH患者下肢多普勒超聲提示既往曾有下肢靜脈血栓形成——進(jìn)一步證實(shí)了CTEPH繼發(fā)于血栓栓塞性疾病這一假說。,病理生理和自然病程,盡管CTEPH在病因?qū)W上很可能是血栓栓塞源性，但血栓形成的易患因素尚未十分明確。有研究表明CTEPH患者遺傳性血栓形成的危險(xiǎn)度增加，但也有研究證實(shí)較對照組沒有顯著增加?？沽字贵w常見，有報(bào)道顯示20％～

6、50％的CTEPH患者體內(nèi)存在這種抗體。,病理生理和自然病程,CTEPH患者即使沒有明確的血栓復(fù)發(fā)或原位血栓形成的證據(jù)，其血流動力學(xué)進(jìn)行性惡化仍很常見。這種血流動力學(xué)的惡化與肺動脈高壓導(dǎo)致受累及未受累區(qū)域的肺血管床動脈病變有關(guān)(這種病變在組織病理學(xué)上和PAH的動脈病變相同)，還與肺血管重構(gòu)有關(guān)。肺動脈栓塞通常累及雙側(cè)，但也有累及單側(cè)的報(bào)道。,病理生理和自然病程,與肺血管重構(gòu)有關(guān)。肺動脈栓塞通常累及雙側(cè)，但也有累及單側(cè)的報(bào)道。若未得到

7、療效確切的干預(yù)，絕大多數(shù)CTEPH患者會死于難治性右心衰竭，死亡率與平均肺動脈壓力和右心衰竭指數(shù)直接相關(guān)。Riedel等人報(bào)道：患者確診時(shí)平均肺動脈壓力超過40mmHg的患者5年生存率為30％，而超過50mmHg的患者，5年生存率僅為10％。Lewczuk等人發(fā)現(xiàn)：平均肺動脈壓力在30mmHg以上與死亡率增加相關(guān)。,臨床表現(xiàn),除非在極個(gè)別情況下，僅依據(jù)癥狀，心電圖(ECG)表現(xiàn)，體格檢查或肺功能檢查(PFTs)幾乎不可能鑒別診斷CTEP

8、H和其他原因?qū)е碌腜AH。CTEPH的癥狀可以類似于其他心肺基礎(chǔ)疾病如冠狀動脈性心臟病，運(yùn)動誘導(dǎo)型哮喘甚至心源性呼吸困難，從而導(dǎo)致CTEPH從發(fā)病到診斷明確平均要延后2～3年。勞力性進(jìn)行性呼吸困難和運(yùn)動耐量降低是患者最普遍的主訴。疲倦，無力，干咳，勞累時(shí)胸部不適以及暈厥也較常見。,臨床表現(xiàn),CTEPH患者的體征和其他任何一種病因?qū)е碌腜AH的體征基本一致。心臟聽診可以表現(xiàn)為P2亢進(jìn)，分裂，右心室抬舉性搏動，不同強(qiáng)度的三尖瓣雜音和右心室

9、第三或第四心音奔馬律。發(fā)生右心衰竭時(shí)，還可以出現(xiàn)另外一些體征：頸靜脈充盈，肝大，腹水，下肢水腫，慢性靜脈血流淤滯性皮炎和發(fā)紺。在大約30％的CTEPH患者的肺野可聞及高調(diào)的肺血流雜音，該雜音由于血液流經(jīng)血栓部分阻塞或再通的管腔時(shí)產(chǎn)生湍流所致。這種雜音并非CTEPH所特有，在其他同樣能夠?qū)е路蝿用}狹窄的疾病如肺動脈肉瘤，先天性肺動脈狹窄和肺血管炎中亦可聞及，另外這種雜音絕非IPAH的特點(diǎn)，因此時(shí)常需要進(jìn)行鑒別診斷。,臨床表現(xiàn),肺功能檢測

10、同樣不具有特異性。若不合并其他肺部基礎(chǔ)疾病，肺功能可以表現(xiàn)為輕度限制性通氣障礙，輕度阻塞性通氣障礙或者正常；彌散功能中度降低——常常接近預(yù)計(jì)值的60％。動脈血?dú)夥治鐾ǔｏ@示CTEPH患者的肺泡-動脈氧氣梯度增寬(平均47～50mmHg)；脈沖式測氧儀顯示不吸氧狀態(tài)下，患者的動脈血氧飽和度平均為90％。低氧血癥是V／Q失調(diào)和心臟輸出量下降導(dǎo)致混合靜脈血氧張力下降共同作用的結(jié)果。卵圓孔開放導(dǎo)致右向左分流也可以進(jìn)一步加重低氧血癥，運(yùn)動時(shí)

11、尤為明顯。,臨床表現(xiàn),CTEPH的心電圖表現(xiàn)亦同其他原因?qū)е碌姆蝿用}高壓表現(xiàn)相同。右心室肥厚，電軸右偏，右束支傳導(dǎo)阻滯和非特異性ST-T段改變亦很常見。偶爾心電圖也可以表現(xiàn)正常。,診斷,診斷CTEPH一定要非常謹(jǐn)慎，要進(jìn)行嚴(yán)格的鑒別診斷。不能僅靠任何一種檢查而草率做出診斷，需要對患者進(jìn)行綜合評價(jià)，明確患者的血流動力學(xué)，生理學(xué)及解剖學(xué)方面的細(xì)節(jié)，并能完整的回答以下3個(gè)關(guān)鍵性問題：①是否存在肺動脈高壓?②肺動脈高壓是否由慢性血栓栓塞

12、導(dǎo)致?③是否可以通過外科手術(shù)解決?,診斷,和肺功能一樣，胸部放射影像學(xué)檢查也主要用于明確CTEPH是否同時(shí)合并其他肺部疾病。CTEPH的胸片X線表現(xiàn)包括肺動脈增寬，胸骨后間隙被增大的右心充填，肺野血流減少以及代表肺梗死的楔樣實(shí)變影。,診斷,經(jīng)胸心臟超聲是發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓存在最簡便的手段。除了能夠探查其他繼發(fā)肺動脈高壓的心臟疾病以外，心臟超聲還能定量的評價(jià)右心室功能和估測肺動脈壓力。CTEPH患者的心臟超聲可以表現(xiàn)為右心房增大，右心室

13、增大，右心室收縮功能異常，三尖瓣反流，室間隔左移，左心室容積縮小，左心室收縮或舒張功能異常。利用快速攪拌生理鹽水后形成均一的氣泡進(jìn)行超聲心動圖聲學(xué)對比造影能夠提示卵圓孔開放或其他心內(nèi)分流的存在。,診斷,肺通氣——灌注掃描(V／Q)也不能鑒別CTEPH和其他類型的PAH。CTEPH肺灌注掃描的典型表現(xiàn)為多肺段或肺葉缺損。而其他類型PAH通常表現(xiàn)為正常或呈斑片狀亞段缺損。但也有報(bào)道顯示：其他肺臟疾病如肺血管炎，肺肉瘤，先天性肺動脈狹

14、窄，縱隔纖維化以及肺靜脈阻塞性疾病等在V／Q掃描上的表現(xiàn)偶可高度類似CTEPH。和血管造影相比，V／Q掃描可以低估CTEPH患者肺動脈栓塞的范圍，因此，即使只有單獨(dú)一個(gè)肺段血流灌注不匹配，若臨床高度提示，仍應(yīng)懷疑CTEPH的存在。,診斷,V／Q掃描提示有CTEPH且超聲心動圖提示有肺動脈高壓的患者應(yīng)該進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查和肺動脈造影。靜息狀態(tài)下肺動脈壓力正常的患者(平均肺動脈壓力低于25mmHg)需要重新測定中等強(qiáng)度運(yùn)動量時(shí)的肺動脈壓力—

15、因?yàn)樵诜窝鞑辉黾訒r(shí)，肺的顯著性損害可能表現(xiàn)不明顯。擬行PTE并具有冠狀動脈性心臟病危險(xiǎn)因素的患者需行冠狀動脈造影檢查，若確診為冠狀動脈性心臟病，在FIE術(shù)中可同時(shí)進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)，該手術(shù)對PTE的死亡率影響極小。,診斷,肺血管造影能夠明確診斷慢性血栓栓塞性疾病并評價(jià)患者是否具有外科手術(shù)指征。即使重度肺動脈高壓的患者，在左右主肺動脈分別注入少量非離子型造影劑都是相當(dāng)安全的。造影過程中建議進(jìn)行側(cè)位和前后位兩次成像，因?yàn)閭?cè)位像比單獨(dú)

16、前后位像更能清楚的分辨出肺葉和肺段的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。CTEPH患者肺血管的表現(xiàn)不同于在急性肺動脈栓塞患者中觀察到的管腔明確的充盈缺損。血管壁不規(guī)則，血管呈索條狀、網(wǎng)狀、囊袋狀以及血管完全阻塞是CTEPH的特征性表現(xiàn)。局限于單側(cè)的血管病變大約占CTEPH的5％，但單側(cè)病變也可見于由于縱隔或肺門淋巴結(jié)病變，縱隔纖維化，肺腫瘤以及原發(fā)性肺血管腫瘤如肉瘤等導(dǎo)致血管外來性的壓迫。近段肺動脈狹窄也可以見于動脈炎和先天性狹窄。,診斷,大約有30％的患者，

17、單憑肺血管造影尚不足以明確是否具有手術(shù)指征；有醫(yī)學(xué)中心對這組患者行血管鏡檢查。血管鏡是一種外徑為3mm的纖維內(nèi)鏡，可以穿過血管鞘進(jìn)入到肺動脈內(nèi)對管腔進(jìn)行熒光鏡檢查，末端連接有充滿二氧化碳的球囊，用以阻塞肺血流，達(dá)到直視血管壁結(jié)構(gòu)的目的。CTEPH的典型表現(xiàn)包括內(nèi)膜粗糙，凹陷，斑塊，貫穿管腔的索條和網(wǎng)狀組織以及部分再通后形成的通道。在這些中心行血管鏡檢查的患者大約有60％隨后進(jìn)行了外科手術(shù)。而如果只根據(jù)肺血管造影結(jié)果，其中許多患者并不適

18、合手術(shù)治療。,診斷,雖然CT不是評估CTEPH的一項(xiàng)重要檢查，但卻可以為其他診斷性檢查獲得的信息提供補(bǔ)充。CTEPH在CT上的表現(xiàn)包括中心肺動脈血栓，管壁不規(guī)則，管腔突然狹窄或中斷，和梗死區(qū)域一致的局部或以胸膜為基底的楔形密度增高區(qū)，右心室肥厚，支氣管動脈側(cè)支循環(huán)形成以及馬賽克實(shí)變征。有研究表明：多排CT評價(jià)非阻塞性血栓栓塞病變的價(jià)值不如數(shù)字減影血管造影(DSA)，但評價(jià)其他類型血栓栓塞疾病的價(jià)值卻幾乎相同。,診斷,在CT上即使未見到

19、明顯的血管阻塞征象，也不能排除手術(shù)治療的可能，因此不能根據(jù)CT評價(jià)患者是否具有手術(shù)指征。然而，在明確合并有肺臟基礎(chǔ)疾病如肺間質(zhì)纖維化，肺氣腫或惡性腫瘤等疾患時(shí)以及鑒別類似于CTEPH的其他疾病如肉瘤，外來性壓迫時(shí)，CT掃描尤其有用，因?yàn)檫@些疾病都能影響到對手術(shù)指征的判斷。,診斷,隨著肺血管成像技術(shù)的不斷進(jìn)展，核磁共振顯像(MRI)和核磁血管造影(MRA)在不久的將來會具有更大的診斷價(jià)值。有報(bào)道顯示增強(qiáng)肺動脈MRA確診慢性肺動脈高壓的

20、敏感率達(dá)89％。一項(xiàng)研究報(bào)道：MRA在進(jìn)行評估的16位患者肺動脈內(nèi)均發(fā)現(xiàn)了血栓，并記錄了其中15位患者血栓的完整范圍。MRA不僅獲得了同時(shí)進(jìn)行的彩色多普勒超聲檢查，數(shù)字減影血管造影或CT掃描所獲得的全部信息，并且還在6位患者身上有另外新的發(fā)現(xiàn)。但也有研究表明：MBA在鑒別慢性血栓栓塞性疾病和PAH方面的準(zhǔn)確率為92％，并不優(yōu)于肺通氣灌注掃描的準(zhǔn)確率。,治療,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)的首選治療方法是肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PT

21、E)。手術(shù)指征是患者具有明顯呼吸困難的癥狀并且靜息或運(yùn)動時(shí)血流動力學(xué)狀態(tài)或通氣功能受損；術(shù)前必須進(jìn)行右心導(dǎo)管和肺動脈造影檢查，目的是測定肺血管阻力(PVR)和明確肺動脈栓塞(PE)的部位和范圍：一般要求PVR在300～2000dynes／(s·cm-5)之間，平均800～1000dynes／(s·cm-5)；肺動脈造影顯示肺動脈栓塞50％以上，且累及主肺動脈、肺葉和近段肺段動脈時(shí)具有手術(shù)指征。,治療,而大量累及小肺動

22、脈的肺栓塞，不能從手術(shù)中顯著獲益，并且從小肺動脈取栓的器械設(shè)備及技術(shù)方法都還不成熟，而術(shù)后持續(xù)的肺動脈高壓可以導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增高。醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院已進(jìn)行了十余例PTE，吳清玉醫(yī)師等人制定的手術(shù)指征包括：年齡＞15歲，肺動脈造影顯示肺栓塞為中心型者；右心導(dǎo)管檢查為全肺阻力＞225.6mmHg·s／L，如為一側(cè)肺栓塞，全肺阻力＜225.6mmHg·s／L亦應(yīng)手術(shù)，如全肺阻力＞752mmHg·s／L，

23、心功能Ⅳ級者危險(xiǎn)性大；肝腎功能正常，無手術(shù)禁忌證。,治療,有一項(xiàng)新技術(shù)即將問世，可以幫助我們鑒別患者是主要累及近段肺動脈還是主要累及小肺動脈的肺栓塞，以明確患者是否具有外科手術(shù)的指征。該技術(shù)在常規(guī)右心導(dǎo)管檢查過程中，短時(shí)間內(nèi)阻斷肺血流，通過分析肺動脈壓力的波型，來評價(jià)遠(yuǎn)端小血管的阻力。有一些初步的研究顯示：PTE術(shù)前采用該項(xiàng)技術(shù)阻塞肺血流后測定的肺血管阻力和術(shù)后血流動力學(xué)預(yù)后具有良好的相關(guān)性。,治療,重度阻塞性或限制性肺疾病是PTE的

24、惟一絕對禁忌證。高齡，進(jìn)行性右心衰竭和合并其他疾病雖然能夠增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，卻但不是絕對禁忌證。在加州大學(xué)圣地亞哥醫(yī)學(xué)中心(UCSD)，16-84歲的患者都曾成功的接受過該手術(shù)的治療。,治療,盡管從1958年即開始開展PTE，但目前大多數(shù)醫(yī)師仍遵循著Daily等人在1987年描述的外科手法。由于慢性血栓栓塞性物質(zhì)是結(jié)合在血管壁上的致密纖維組織，所以該手術(shù)不同于真正的栓子切除術(shù)。PTE采取胸骨正中切口，低溫，短期內(nèi)終止循環(huán)以保證手術(shù)區(qū)域

25、血流中斷，但單側(cè)血流中斷時(shí)間應(yīng)限制在20分鐘之內(nèi)，繼而陸續(xù)切開一側(cè)肺動脈進(jìn)行動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，解剖鉗鉗夾住血栓性物質(zhì)后對遠(yuǎn)端周圍組織進(jìn)行分離。手術(shù)的具體操作可以參閱相關(guān)的國外文獻(xiàn)。盡管UCSD不常規(guī)使用肺動脈內(nèi)鏡，但有中心報(bào)道術(shù)中應(yīng)用血管鏡指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程十分有利。,治療,肺動脈內(nèi)膜剝脫后，術(shù)者還要關(guān)閉心臟內(nèi)每一個(gè)缺損如房間隔缺損，開放的卵圓孔以預(yù)防術(shù)后右向左分流，但如果術(shù)中仍持續(xù)存在顯著的肺動脈高壓，就需要持續(xù)開放房間隔缺損。在降溫和復(fù)溫過

26、程中，可以進(jìn)行其他操作如冠狀動脈旁路移植術(shù)或瓣膜修補(bǔ)術(shù)。所有患者在術(shù)前均需植入下腔靜脈濾器，因?yàn)樵趪中g(shù)期為預(yù)防出血的危險(xiǎn)性增加，患者不能接受足量抗凝，從而會導(dǎo)致血栓栓塞復(fù)發(fā)。PTE術(shù)后要對患者進(jìn)行充分抗凝并維持終身。,治療,PTE術(shù)后患者的恢復(fù)面臨著和其他較大心臟手術(shù)相似的問題。術(shù)后神志異常尤其常見，Wragg等人進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明有77％的患者受到累及——主要和循環(huán)中斷時(shí)間超過55分鐘相關(guān)。右心功能盡管在血栓性物質(zhì)剝脫后可以得到

27、改善，但在FIE術(shù)后早期仍然依賴于前負(fù)荷。術(shù)后血流動力學(xué)和右心功能可以顯著改善：PVR平均從900 dynes／(s·cm-5)降至300dynes／(s·cm-5)；心臟輸出量平均由3.6 L／min增加至5.5L／min；平均肺動脈壓力由50 mmHg降至28mmHg；右心功能通常能夠恢復(fù)正常，同時(shí)伴有三尖瓣反流顯著減少，右心室體積明顯縮小，瓣膜形態(tài)正常化。通過規(guī)范化運(yùn)動試驗(yàn)測定的通氣效率能夠迅速或逐漸改善。但臨

28、床改善最突出的是：絕大多數(shù)患者的紐約心功能分級術(shù)前屬于Ⅲ級或Ⅳ級，而術(shù)后可以提高至Ⅰ級或Ⅱ級。,治療,即使能夠挽救患者的生命，PTE也是一項(xiàng)非常復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)極大的手術(shù)。有醫(yī)學(xué)中心報(bào)道圍手術(shù)期的平均死亡率在6％～8％之間，甚至有報(bào)道高達(dá)24％。加州大學(xué)的圣地亞哥醫(yī)學(xué)中心(UCSD)至今已開展了超過1500例的PTE，死亡率已經(jīng)從1985～1989年間的16.7％下降至目前的6％～7％。肺再灌注損傷和持續(xù)肺動脈高壓導(dǎo)致的死亡率占所有醫(yī)學(xué)中心報(bào)

29、道的總死亡率的一半以上。,治療,再灌注性肺水腫是一種中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的局部通透性增高的損傷，大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后24～72小時(shí)之間，通常累及血栓內(nèi)膜剝脫節(jié)段以遠(yuǎn)的肺組織。它的嚴(yán)重程度變化很大：大多數(shù)患者僅出現(xiàn)輕度低氧血癥，但也有少數(shù)不幸的患者出現(xiàn)致命性的肺泡出血。其治療主要有通氣支持療法(TV＜8ml／kg)保護(hù)肺組織和使用呼氣末正壓通氣(PEEP)。肺血管竊血現(xiàn)象是血流重新分布至血栓內(nèi)膜剝脫區(qū)域，從而使原先正常區(qū)域的肺血流相對減少。這種

30、現(xiàn)象是PTE術(shù)后常見的并發(fā)癥，若同時(shí)合并再灌注損傷，處理起來就尤其困難。對重度或難治性再灌注肺水腫，當(dāng)常規(guī)治療不能奏效時(shí)，可試用吸入性一氧化氮(iNO)，甲強(qiáng)龍沖擊治療，體外生命保障系統(tǒng)(ECIS)支持治療，曾有治療成功的報(bào)道。,治療,遺憾的是大約有10％～15％的患者肺動脈高壓在術(shù)后仍持續(xù)存在，并顯著影響短期和長期死亡率。另外，早期血栓復(fù)發(fā)，動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)不理想以及合并遠(yuǎn)端肺血管病變均能增加死亡率。術(shù)后持續(xù)肺動脈高壓的治療包括維持

31、右心室前負(fù)荷，最大程度的降低體循環(huán)氧耗以及強(qiáng)心治療。當(dāng)然也有研究嘗試過應(yīng)用一氧化氮進(jìn)行治療，但療效不佳。然而即使對這些患者進(jìn)行積極的治療，他們的預(yù)后仍然很差。,治療,其他PTE手術(shù)致死性事件還包括術(shù)中心臟驟停，腦血管事件，心肌損傷，術(shù)后縱隔大出血以及多器官功能衰竭。術(shù)中同時(shí)進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)或瓣膜修補(bǔ)術(shù)等，盡管延長患者的住院時(shí)間，卻對圍手術(shù)期生存率沒有顯著影響。但高齡，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅳ級，右心房壓力增高，心臟

32、輸出量下降以及術(shù)前PVR顯著升高均能增加死亡率。有研究表明：PVR大于1136 dynes／(s·cm-5)是死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,治療,應(yīng)該給予合并其他嚴(yán)重疾病或不適合行PTE的患者充分內(nèi)科治療。盡管CTEPH的內(nèi)科治療尚未得到深入研究，但也有幾項(xiàng)研究入選了CTEPH患者以評價(jià)肺動脈高壓新型藥物的療效。有研究證實(shí)：吸入依洛前列環(huán)素，口服西地那非或兩者聯(lián)合應(yīng)用能降低PVR達(dá)44％，且藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效最好。另外還證實(shí)

33、：吸入性依洛前列環(huán)素能夠增加6分鐘步行距離，改善血流動力學(xué)狀態(tài)和NYHA心功能分級；口服貝洛前列環(huán)素能夠提高CTEPH患者的勞動負(fù)荷峰值和氧耗峰值,治療,最近，Nagaya等人選擇了肺血管阻力大于1200 dynes／(s·cm-5)的患者進(jìn)行了一項(xiàng)非隨機(jī)性的小型試驗(yàn)，旨在評價(jià)PTE術(shù)前靜脈應(yīng)用前列環(huán)素的療效。其結(jié)果顯示：盡管對肺動脈壓力的影響沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但靜脈應(yīng)用前列環(huán)素卻能夠提高心臟輸出量，降低右心房壓力，降低腦鈉

34、利尿肽(右心衰竭的一種標(biāo)志物)水平。CTEPH繼發(fā)的動脈病變和PAH的相似且患者內(nèi)皮素水平也升高，對不適合手術(shù)治療的CTEPH患者可考慮給予內(nèi)皮素受體拮抗劑如波生坦治療。,治療,曾有研究報(bào)道了對少數(shù)不適合手術(shù)治療的CTEPH患者行球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)。該研究對證實(shí)完全阻塞，有充盈缺損或血管內(nèi)有結(jié)締組織生長的節(jié)段進(jìn)行球囊擴(kuò)張：入選患者平均有2.6個(gè)節(jié)段進(jìn)行了6次擴(kuò)張。在平均隨訪36個(gè)月之后，患者的心功能分級改善，6分鐘步行距離從209米增加

35、至497米。18名患者中有11位出現(xiàn)了再灌注性肺水腫，其中有3位不得不接受氣管插管；1名患者在第7天時(shí)死于右心室衰竭；還有1名患者術(shù)中曾出現(xiàn)右肺動脈穿孔，成功置入支架后，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，對不適合手術(shù)治療的CTEPH患者，或許可以考慮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)。,治療,少數(shù)患者的慢性血栓栓塞性疾病在PTE術(shù)后仍能復(fù)發(fā)——其中許多患者沒能維持足量的抗凝。有些患者不得不進(jìn)行二次手術(shù)。不符合手術(shù)指征或術(shù)后臨床改善不顯著的