循證護(hù)理問題的發(fā)現(xiàn)與提出

1、20090701,循證護(hù)理問題的發(fā)現(xiàn)與提出,劉芳,循證護(hù)理,循證護(hù)理（evidence-based nursing,EBN）可定義為護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程。,循證護(hù)理實(shí)施的基本步驟,,,,階段1,階段2,階段3,,證據(jù)綜合 明確問題系統(tǒng)檢索文獻(xiàn) 評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量 匯總證據(jù),證據(jù)傳播,證據(jù)應(yīng)用引入并應(yīng)用證據(jù)

2、 實(shí)施計(jì)劃 評價(jià)證據(jù)用后的效果,,,,提出循證問題的重要性,找出患者所面臨且護(hù)士必須解決的臨床關(guān)鍵問題是循證護(hù)理的中心環(huán)節(jié)。,如何將其轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)式、具體化的循證問題,最困難、最重要的一步,遇到的問題,靜脈留置針的留置時(shí)間 診斷性腰穿術(shù)后臥床6個小時(shí)能減少頭痛的發(fā)生《外科護(hù)理常規(guī)》中規(guī)定患者術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4-6小時(shí)禁水,內(nèi)容提要,1. 循證護(hù)理問題

3、的來源,2. 如何提出一個好的循證問題,3. 循證問題的構(gòu)成,4. 提出循證問題的注意事項(xiàng),一、問題的來源,Problem-Focused Triggers 問題既可直接來自于臨床實(shí)踐，也可來自自于護(hù)理質(zhì)量評估或提升護(hù)理質(zhì)量的工作。,靜脈留置針保留時(shí)間 2011（INS):72-96h更換 2013（INS):出現(xiàn)滲出、靜脈炎、堵管后更換診斷性腰穿平臥6h能減少頭痛的發(fā)生嗎？ 目前沒有證據(jù)表明診斷性腰穿術(shù)后臥床

4、6h能減少頭痛的發(fā)生。 循證實(shí)踐方案：結(jié)合病人自身情況，以及主管護(hù)士自身經(jīng)驗(yàn)，建議腰穿后采用平臥30min,然后睡枕頭，逐漸緩慢下穿活動，期間密切監(jiān)測病人的病情，包括半小時(shí)監(jiān)測病人一次血壓和評估頭痛主訴等。,一、問題的來源,Problem-Focused Triggers 問題既可直接來自于臨床實(shí) 踐，也可來自自于護(hù)理質(zhì)量 評估或提升護(hù)理質(zhì)量的工作。,《外科護(hù)理常規(guī)》中規(guī)定患者術(shù)前12h禁食，術(shù)前

5、4-6h禁水美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA)1999年的指南中推薦成人及兒童食用肉類油煎制品等脂肪含量高的食物或固體食物后手術(shù)應(yīng)禁食8h；若食用含脂肪量較少的飲食、易消化食物如茶、面包、牛奶等，術(shù)前禁食6h即可；任何年齡患者術(shù)前2h以前可以飲用不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、果汁、茶、咖啡等；母乳喂養(yǎng)的嬰兒禁食為4h，非母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)則禁食6h,一、問題的來源,Knowledge-Focus triggers

6、 在閱讀文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)的問題，在標(biāo)準(zhǔn)或指南中存在的問題，護(hù)理哲學(xué)理念，來自于制定委員會的問題等。,ECC指南 CPR(2005):A-B-C CPR(2010):C-A-B,二、如何提出一個好的循證問題,具備豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)具備對臨床問題的敏感性具備評判性思維能力,二、如何提出一個好的循證問題,一個好的臨床問題并不一定是一個好的循證問題! 例如：機(jī)械通氣的患者如何進(jìn)行

7、氣道護(hù)理,三、循證護(hù)理問題的構(gòu)成,背景問題(Background questions) 通常是比較普遍和基礎(chǔ)的關(guān) 于疾病和干預(yù)的臨床問題，主要與病因、病理生理或預(yù)后等相關(guān)，這類背景問題的答案通?？梢栽诮炭茣姓业?。,前景問題(Foreground questions)前景問題是只能通過現(xiàn)有的最好的研究來回答關(guān)于診斷、評估或患者治療，或是理解患者健康問題的意義或預(yù)后的問題。,三、循證護(hù)理問題的構(gòu)成,理想的循證問題應(yīng)包括

8、下列4個要素：研究對象、干預(yù)類型或暴露類型、評價(jià)的結(jié)局和研究的設(shè)計(jì)類型。目前國際通用的模式PICO/PECO模式P （population）：特定的人群I （intervention/exposure）：干預(yù)或暴露C （control/comparator）：對照組或另一種可用于比 較的干預(yù)措施O（outcome）：結(jié)局注:在某些情況下，除了PICO四個成分外，循證問題還可以包含D（design）即研究設(shè)計(jì)。,三、循證護(hù)理問

9、題的構(gòu)成,PICO舉例疾病末期病人應(yīng)用音樂治療干預(yù)緩解疼痛改善生活品質(zhì) P:疾病末期的病人 I: 音樂治療 C:不使用音樂治療 O:緩解疼痛，改善生活品質(zhì),三、循證護(hù)理問題的構(gòu)成,PIO/PEO模式護(hù)理和行為社會科學(xué)領(lǐng)域的很多主題的干預(yù)性研究或觀察性研究，往往沒有對照（可能是無法設(shè)立對照）例如：魚油增強(qiáng)的營養(yǎng)支持（強(qiáng)化深海魚油的營養(yǎng)干預(yù)）對維持晚期 癌癥患者的體重有效嗎？ P:晚期癌癥患者

10、 I:強(qiáng)化深海魚油的營養(yǎng)干預(yù) C:無法設(shè)立對照，觀察性研究 O:體重的穩(wěn)定性,三、循證護(hù)理問題的構(gòu)成,PICo模式 對于護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域諸多需要質(zhì)性研究來回答的問題，也可以轉(zhuǎn)化 為結(jié)構(gòu)化的循證問題 P:患者或服務(wù)對象（patient） I:感興趣的現(xiàn)象（interest of phenomena) Co:具體情形（context） 例如：“參加臨床藥物試驗(yàn)的乳腺癌內(nèi)分泌治療患者治療期

11、間有哪些經(jīng)歷？什么因素影響了她們服藥的依從性？” P—內(nèi)分泌治療期間的乳腺癌患者 I—患者的治療依從性問題 Co—參加臨床試驗(yàn)這個現(xiàn)象,四、提出循證護(hù)理問題的注意事項(xiàng),問題應(yīng)具體化，結(jié)構(gòu)化，易于檢索及回答例如：“重癥胰腺炎患者如何護(hù)理？”NO! “全胃腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相比，在降低重癥胰腺炎患者感染發(fā)生 率、減少其他并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間和降低死亡率方面，哪一種方法更好？”YES!問題應(yīng)具有重要性及實(shí)

12、用性例如：長期留置導(dǎo)尿管的危重患者更換尿管的時(shí)間立論依據(jù)充分，進(jìn)行預(yù)檢索文獻(xiàn),案例分享,由于醫(yī)院附近的社區(qū)爆發(fā)了嚴(yán)重 上呼吸道感染，醫(yī)院成立了感染 控制委員會，委員會決定要求所 有進(jìn)入醫(yī)院的人必須洗手，但委 員會成員在洗手的方式上有不同 意見。一部分人認(rèn)為必須使用傳 統(tǒng)的消毒肥皂并用流水洗手，另一部分人則認(rèn)為無水酒精洗手液搓手法更為便捷可取?，F(xiàn)在需要查詢有關(guān)研究證據(jù)來幫助委員會做決策,P：所有進(jìn)入醫(yī)院的人I ：

13、無水酒精洗手液搓手C：消毒肥皂流水洗手O：減少手部病原體感染結(jié)構(gòu)化問題：“為減少所有進(jìn)入醫(yī)院的人手部病原體感染的發(fā)生率，采用無水酒精洗手液搓手法是否與傳統(tǒng)的消毒肥皂流水洗手具有同樣的效果？”,案例分享,最近醫(yī)院婦產(chǎn)科打算開展新生兒游泳項(xiàng)目，因?yàn)橛匈Y料顯示新生兒在游泳過程中，由于水的壓力、浮力和水溫等可引起新生兒的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的一系列良性反應(yīng)，可促進(jìn)新生兒的生長發(fā)育。現(xiàn)在醫(yī)院需要確切的證據(jù)來決定是否開展這個項(xiàng)目。,P：新生兒I

14、： 游泳C：不參加游泳O：體重，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評估結(jié)構(gòu)化問題：“讓新生兒做游泳鍛煉可以增加體重，促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育嗎？”,案例分享,經(jīng)口鼻腔行氣管插管的危重病人每日需要做口腔護(hù)理來預(yù)防VAP的發(fā)生率，口護(hù)液有的醫(yī)院使用生理鹽水，有的醫(yī)院使用氯已定，現(xiàn)在需要查詢有關(guān)證據(jù)來證明哪種效果好。,P：經(jīng)口鼻腔行氣管插管的危重病人無論意識是否清楚 排 除實(shí)驗(yàn)對象嬰幼兒兒童和氣管切開者 I： 使用氯已定或含氯己定的口腔護(hù)理液對口腔黏膜舌面牙

15、齒進(jìn)行常規(guī)護(hù)理或在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn)的口腔護(hù)理措施 C：應(yīng)用其他口腔護(hù)理液如生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理O：VAP發(fā)生率，口腔細(xì)菌數(shù)，口腔PH值，機(jī)械通氣日，口腔并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)構(gòu)化問題：經(jīng)口鼻腔行氣管插管的危重患者采用氯己定行口腔護(hù)理 時(shí)與使用生理鹽水行口腔護(hù)理相比在VAP口腔細(xì)菌數(shù)，口腔PH值,機(jī)械 通氣日，口腔并發(fā)癥發(fā)生率的效果影響,案例分享,醫(yī)院對糖尿病出院患者推薦自我血糖監(jiān)測，這樣可以了解患者血糖升高或降低的發(fā)生情況，幫助患者對飲

16、食和生活方式做出相應(yīng)的調(diào)整，以及醫(yī)生對治療方案的調(diào)整和對潛在并發(fā)癥危險(xiǎn)的評估等。但是，實(shí)際工作中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中堅(jiān)持至少每天一次進(jìn)行自我血糖監(jiān)測的比例較少，護(hù)士想了解什么原因?qū)е乱徊糠痔悄虿』颊卟荒軋?jiān)持進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。,P：出院的糖尿病患者I：為什么有些患者依從性不佳Co：要求患者出院后每日一次進(jìn)行自我血糖監(jiān)測結(jié)構(gòu)化問題：“為什么在出院的糖尿病患者中有人不能堅(jiān)持至少每日一次的自我血糖監(jiān)測？”,小 結(jié),循證護(hù)理實(shí)踐

17、以解決患者存在的重要護(hù)理問題為核心，因此找出患者所面臨且護(hù)士所必須解決的關(guān)鍵問題是循證護(hù)理的中心環(huán)節(jié)。循證護(hù)理問題可以來自于臨床實(shí)踐，也可以來自于標(biāo)準(zhǔn)或指南中的問題，所提出的循證護(hù)理問題應(yīng)是結(jié)構(gòu)化、具體化，易于回答的，主要包括4個要素：P為特定人群（population），I為干預(yù)或暴露intervention/exposure），C （control/comparator）：對照組或另一種可用于比 較的干預(yù)措施， O（outcome）