山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實踐和打算(2018.5)

1、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作指南和實踐,山東省衛(wèi)生計生委 王南南2018年5月,一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概念,1、什么是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？ 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團隊和二級以上醫(yī)療機構(gòu)為支撐，通過簽約的方式與簽約居民建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，對簽約居民的健康進行全過程的維護，提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。,一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概念,2、開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要目的是什么？ 暢通

2、家庭醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，讓居民享受到更為便捷、貼心、連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過與居民建立穩(wěn)定的、信任的服務(wù)關(guān)系，促進和引導(dǎo)群眾合理使用醫(yī)療資源，通過政策引導(dǎo)和個性化服務(wù)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級診療就醫(yī)格局。預(yù)防疾病、促進醫(yī)療資源有序利用，控制醫(yī)療費用增長。,一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概念,3、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要好處是什么？促進醫(yī)學(xué)模式由以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。簽約服務(wù)，不僅單純治療疾病，還會主動幫助養(yǎng)成良好

3、的生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生。服務(wù)協(xié)議的簽訂，不僅僅是對服務(wù)對象的承諾，也是對基層醫(yī)療機構(gòu)自身工作的督導(dǎo)，是基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。讓服務(wù)對象主動參與進來，由原來的被動服務(wù)模式變?yōu)楣餐瑓⑴c模式。促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)政策的完善。推進我國全科醫(yī)師制度的建設(shè),二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的轉(zhuǎn)變,1、服務(wù)理念和醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變： ?？啤啤C合 隨機→長期、穩(wěn)定 群體→個體,二、家庭醫(yī)生簽約服

4、務(wù)帶來的轉(zhuǎn)變,2、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變：醫(yī)防結(jié)合 （1）基本公共衛(wèi)生服務(wù)：公共衛(wèi)生科專門開展個體化服務(wù)→融入基本醫(yī)療服務(wù) （2）基本醫(yī)療服務(wù)：坐等上門→綜合連續(xù)服務(wù)、預(yù)約轉(zhuǎn)診、健康咨詢、健康管理,二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的轉(zhuǎn)變,3、服務(wù)流程再造： （1）門診布局：全科門診→團隊門診 （2）門診流程：掛號、就診→診前預(yù)約、直接（掛號）到所在團隊門診（定向診療）、醫(yī)療+公衛(wèi)綜合服務(wù)、診后預(yù)約,二、家庭醫(yī)生

5、簽約服務(wù)帶來的轉(zhuǎn)變,4、人員管理： （1）團隊形式：3+x、4+x鄉(xiāng)村共同組隊 科室和身份管理→小組管理 （2）競爭激勵：團隊間產(chǎn)生競爭、人員雙向選擇→淘汰無能力、不上進之人， 收入、榮譽、培訓(xùn)機會和職稱評定等方面政策給予傾斜 （3）知識結(jié)構(gòu)：全科醫(yī)療、全科護理、健康評估、健康管理,二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的轉(zhuǎn)變,5、

6、帶來發(fā)展機會提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)彎道超車地位和話語權(quán),三、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進展,政策出臺情況： 9個市明確簽約服務(wù)費來源和經(jīng)費分擔(dān)比例。,4個市簽約服務(wù)機制比較,三、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進展,典型培育情況： 青島嶗山區(qū)：經(jīng)費保障+機構(gòu)建設(shè)+人才培養(yǎng) 淄博臨淄區(qū)：政府投入力度大，區(qū)、鎮(zhèn)級財政分別按75元/人標(biāo)準(zhǔn)專項經(jīng)費 泰安寧陽縣：以全民健康大查體為抓手推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)

7、 臨沂沂水縣：信息化、衛(wèi)生計生專干 濱州無棣縣：緊密型醫(yī)聯(lián)體+家庭醫(yī)生簽約服務(wù),三、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進展,存在問題：機制不健全，多項政策需要落地認(rèn)識不到位，未真正理解內(nèi)涵 （想的過于復(fù)雜或過于簡單）重數(shù)量輕服務(wù)，簽而不約團隊建設(shè)、服務(wù)不規(guī)范信息化建設(shè)亟需加強,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,共十四部分：前6部分主要為簽約前體系架構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊組建團隊人員職責(zé)團隊工作

8、制度簽約原則簽約服務(wù)內(nèi)容簽約服務(wù)包的設(shè)計原則,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,共十四部分：中間4個部分為簽約后如何服務(wù)居民服務(wù)需求調(diào)查和分層服務(wù)簽約服務(wù)流程家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊與二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程簽約服務(wù)方式,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,共十四部分：后4部分主要針對簽約服務(wù)的管理簽約服務(wù)風(fēng)險防范簽約服務(wù)管理簽約服務(wù)合約文書的制定簽約服務(wù)激勵考評機制,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（一）家庭醫(yī)生

9、服務(wù)團隊組建組建方式：3+X、2+X、1+X層級架構(gòu)：一級團隊、二級團隊、三級團隊簽約數(shù)量：2000人遴選標(biāo)準(zhǔn)：家庭醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員、團隊長、其他遴選方式：自愿、優(yōu)秀、競聘,,團隊組建方式：,1.采取由家庭醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）組成的“3＋X”的模式?！癤”為其他跨團隊服務(wù)的支持人員。具體包括： （1）二級以上醫(yī)院醫(yī)師、退休返聘、臨聘專家、醫(yī)院對口支援專家和機構(gòu)內(nèi)其他衛(wèi)技人員。 （2）具有資

10、質(zhì)的藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工。 （3）非衛(wèi)生技術(shù)人員（計生衛(wèi)生專干、居委會人員、志愿者等）。2.采取由家庭醫(yī)生、護士組成的“2＋X”的模式，將公共衛(wèi)生醫(yī)師或公共衛(wèi)生人員作為“X”，跨團隊和網(wǎng)格開展家庭醫(yī)生團隊簽約服務(wù)；中醫(yī)類別醫(yī)師既可以作為家庭醫(yī)生參與組建核心全科團隊，也可以作為?？漆t(yī)師以“X”身份跨團隊提供中醫(yī)簽約服務(wù)。3.專業(yè)水平和年資比較高、在當(dāng)?shù)厝罕娭蟹浅Ｓ杏绊懥Φ募彝メt(yī)生，可以建立以個人名字命名的家庭醫(yī)

11、生工作室，跨網(wǎng)格提供簽約服務(wù)。,,,,,,,鄉(xiāng)村醫(yī)生,全科醫(yī)師（含助理全科醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊第二執(zhí)業(yè)地點全科醫(yī)師）,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?？茍?zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師,二級以上醫(yī)療機構(gòu)?？漆t(yī)生（鼓勵參加全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，雙注冊,,,,,家庭醫(yī)生一級團隊,家庭醫(yī)生二級團隊,簽約服務(wù)團隊的組建,家庭醫(yī)生三級團隊,家庭醫(yī)生,健康居民、病情穩(wěn)定的患者提供基礎(chǔ)和初級服務(wù),疾病復(fù)雜的患者和重點人群、個性化需求較高的簽約居民提供中高級服務(wù),家庭醫(yī)生團隊=家庭醫(yī)生+

12、護士+公共衛(wèi)生人員+X,,團隊成員遴選標(biāo)準(zhǔn)：,1.團隊長?？捎杉彝メt(yī)生、年資較高的社區(qū)護士或具有行政管理經(jīng)驗的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任。2.家庭醫(yī)生。全科醫(yī)師（含助理全科醫(yī)師、中醫(yī)類別全科醫(yī)師和注冊第二執(zhí)業(yè)地點全科醫(yī)師）。具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。符合條件的二級以上公立醫(yī)院醫(yī)師或中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師。3.護士。經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，具有三年以上社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)臨

13、床工作經(jīng)驗。4.公共衛(wèi)生醫(yī)師。從事預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）；公共衛(wèi)生醫(yī)師不足的機構(gòu)可暫由實際從事公共衛(wèi)生服務(wù)人員承擔(dān)。5.其他技術(shù)人員（1）衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)。（2）非衛(wèi)生技術(shù)人員了解基本醫(yī)療衛(wèi)生知識，熟悉并熱愛基層衛(wèi)生工作。,,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（二）團隊人員職責(zé)團隊長：管理、質(zhì)控、溝通家庭醫(yī)生：基本醫(yī)療+基本公衛(wèi)+對護士和公衛(wèi)人員指導(dǎo)護士：臨床護理+

14、輔助基本醫(yī)療+預(yù)約+轉(zhuǎn)診追蹤+健康教育公衛(wèi)人員：監(jiān)測分析+輔助基本公衛(wèi)+效果評價+健康教育其他：二級以上醫(yī)院專家：培訓(xùn)帶教、技術(shù)指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診、病情復(fù)雜患者簽約服務(wù)。其他衛(wèi)技人員：保障協(xié)助。非醫(yī)療技術(shù)人員：溝通聯(lián)絡(luò)、宣傳、信息收集等非醫(yī)療服務(wù),,團隊成員職責(zé)：,團隊長：1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一管理下，全面負(fù)責(zé)本團隊的管理及運行。2.負(fù)責(zé)組建團隊，并合理安排成員分工。3.制定團隊年度工作計劃，組織實施，監(jiān)督追蹤效果。4.制定

15、團隊年度學(xué)習(xí)計劃，定期培訓(xùn)與交流。5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量。6.對服務(wù)過程進行質(zhì)控，防范醫(yī)療風(fēng)險發(fā)生。7.加強團隊文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團隊。8.協(xié)調(diào)團隊內(nèi)外部關(guān)系，負(fù)責(zé)與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。9.負(fù)責(zé)團隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效獎勵分配。,,團隊成員職責(zé)：,家庭醫(yī)生：1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，制定個性化健康管理方案。2.為居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)和電話咨詢，優(yōu)先預(yù)約和診

16、治，開展日常合理用藥指導(dǎo)。3.診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理。4.根據(jù)簽約居民健康或疾病情況，提供會診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。5.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。6.組織并指導(dǎo)本團隊開展護理、康復(fù)、健康教育、服務(wù)效果評估。7.服從團隊長管理，完成團隊長安排的其他工作。,,團隊成員職責(zé)：,護士：1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生建立更新維護居民健康檔案、診間開展隨訪及健

17、康管理。2.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預(yù)約、會診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤。3.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展簽約居民個性化健康教育、不良生活方式干預(yù)等工作。4.根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供臨床護理及上門護理服務(wù)。5.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成其他工作。,,團隊成員職責(zé)：,公共衛(wèi)生人員：1.監(jiān)測、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷。2.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評

18、估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案。3.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好需上門隨訪居民的上門時間和日程安排。4.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展網(wǎng)格內(nèi)居民健康教育和促進，實施健康行為和危險因素干預(yù)，開展健康知識和衛(wèi)生政策宣傳。5.協(xié)助團隊長定期開展簽約居民服務(wù)進展監(jiān)測和服務(wù)效果評價。6.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成工作。,,2+x團隊形式分工：,四、山東省家庭醫(yī)

19、生簽約服務(wù)指南介紹,（三）團隊工作制度服從機構(gòu)統(tǒng)一管理，嚴(yán)格執(zhí)行機構(gòu)各項規(guī)章制度。建立團隊成員分工和協(xié)作制度，緊密配合，履行職責(zé)。公示團隊成員姓名、聯(lián)系方式、分工、服務(wù)時間及內(nèi)容、監(jiān)督機構(gòu)及電話，主動接受監(jiān)督。制定電話及微信咨詢和管理制度、預(yù)約管理制度，建立服務(wù)記錄或檔案。建立定期會議、病例討論、質(zhì)量控制和學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，規(guī)范服務(wù)流程和工作記錄，提高服務(wù)質(zhì)量。制定轉(zhuǎn)診、會診和結(jié)果追蹤制度，巡診或出診著裝、設(shè)備、服務(wù)項目、醫(yī)療風(fēng)

20、險控制制度，確保醫(yī)療安全。制定績效考評制度和簽約服務(wù)費分配制度，調(diào)動和提高團隊成員積極性。制定投訴處理、拒絕服務(wù)處理和滿意度調(diào)查等其他管理制度。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（四）簽約原則自愿雙向選擇，初期按照網(wǎng)格，逐步放開競爭一個居民只能簽約一個團隊，就近簽約家庭成員簽約一個一級團隊，不同成員可以選擇以一級團隊為核心的二級、三級團隊服務(wù)周期為1年，期滿自愿續(xù)約、解約或更換團隊。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,

21、（五）簽約服務(wù)內(nèi)容基本醫(yī)療服務(wù)（原則：小病當(dāng)醫(yī)生、大病當(dāng)參謀）公共衛(wèi)生服務(wù)：基本+重大健康管理服務(wù)：評估、制定方案、個體健康教育、健康管理工具使用和自我健康監(jiān)測指導(dǎo)。個性化服務(wù)：家庭病床、其他上門服務(wù)、康復(fù)、口腔保健、中醫(yī)藥便民惠民政策,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（六）簽約服務(wù)包的設(shè)計原則基礎(chǔ)服務(wù)包（1.0版本）初級服務(wù)包（2.0版本）中級、高級服務(wù)包（2.0版本）,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（六）簽

22、約服務(wù)包的設(shè)計原則發(fā)揮好中醫(yī)藥作用,簽約服務(wù)包設(shè)計,依據(jù)人群分類設(shè)計：,簽約服務(wù)包設(shè)計,中、高級包設(shè)計：滿足不同人群常見問題的診療、護理、康復(fù)等需求。服務(wù)包設(shè)計前要對重點疾病的常見問題進行分析梳理。內(nèi)容遴選原則：1、針對性強 2、認(rèn)可度高 3、實施效果好 4、機構(gòu)具有實施能力與初級包的區(qū)別：針對疾病較復(fù)雜、需求較高（服務(wù)內(nèi)容多、服務(wù)頻次多、收費標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)會高）如糖尿病足護理包、家庭病床包、腦卒中恢復(fù)期

23、康復(fù)包等。,項目菜單組合原則：1、病情監(jiān)測與并發(fā)癥監(jiān)測、風(fēng)險評估相結(jié)合2、勞務(wù)服務(wù)與檢查項目相結(jié)合3、家庭服務(wù)與個體服務(wù)相結(jié)合,應(yīng)充分考慮簽約服務(wù)的工作成本和人力成本。不應(yīng)采取按各收費項目定價一再打折的定價方式。服務(wù)包定價既要體現(xiàn)“物有所值”，提高居民的獲得感，也要充分尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。,簽約服務(wù)包設(shè)計,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（七）居民服務(wù)需求調(diào)查和分層服務(wù)需求調(diào)查表,,,第一類：普通

24、健康人群—健康促進,,第三類：高危人群——預(yù)防疾病發(fā)生,,第四類：慢病人群——提高控制率,,第五類：合并嚴(yán)重并發(fā)癥病人、殘疾人、空巢老人等——減輕痛苦、便捷醫(yī)療,,,,,（七）居民服務(wù)需求調(diào)查和分層服務(wù),,第二類：重點人群——健康管理,,,,第六類：有簽約意愿但需求層次較高、較個性化的——中高級服務(wù),（八）簽約服務(wù)流程,簽約流程：簽約咨詢與宣傳—簽約服務(wù)解釋與說明—健康評估—簽約合約文書簽訂—制定健康管理計劃—履約—管理考核—續(xù)約或解約

25、。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（八）簽約服務(wù)流程,就診流程：簽約居民預(yù)約家庭醫(yī)生→持卡（證）到機構(gòu)就診→導(dǎo)診分診→優(yōu)先到簽約家庭醫(yī)生處就診→優(yōu)先診療→提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)→必要時轉(zhuǎn)診→完善健康檔案→“一對一”個性化健康指導(dǎo)→幫助簽約居民獲得簽約帶來的其他便利服務(wù)→預(yù)約下次服務(wù)時間→結(jié)束就診。注意：醫(yī)生、護士和公衛(wèi)人員在整個流程中的配合。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（九）家庭醫(yī)

26、生簽約服務(wù)團隊與二級以上醫(yī)院的轉(zhuǎn)診流程職責(zé)分工：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊、二級以上醫(yī)院。雙向轉(zhuǎn)診指征：基層上轉(zhuǎn)、二級以下醫(yī)院下轉(zhuǎn)。雙向轉(zhuǎn)診流程圖,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（十）簽約服務(wù)方式簽訂協(xié)議，形成契約服務(wù)關(guān)系。個人、家庭、患者自我管理組織、團隊的管理架構(gòu)，提高服務(wù)效率。根據(jù)健康狀況分類、分層管理：健康、高危、患病、重點人群、疾病恢復(fù)期、個性需求高團隊內(nèi)成員分級管理,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（十）簽

27、約服務(wù)方式服務(wù)形式多樣：門診就診、入戶面對面、電話隨訪，遠(yuǎn)程醫(yī)療，特需者可開展上門服務(wù)、錯時服務(wù)互聯(lián)網(wǎng)+、移動終端等信息化手段家庭醫(yī)生工作室,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（十一）簽約服務(wù)風(fēng)險防范 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要將簽約服務(wù)理念、服務(wù)方式準(zhǔn)確傳達給簽約居民，不夸大宣傳，不做過度的、不符合機構(gòu)實際、醫(yī)務(wù)人員無法履行的承諾。在服務(wù)過程中，要注意防范醫(yī)療風(fēng)險，關(guān)鍵環(huán)節(jié)履行好告知職責(zé)。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,

28、（十一）簽約服務(wù)風(fēng)險防范家庭醫(yī)生≠私人醫(yī)生，簽約服務(wù)≠上門服務(wù)，上門服務(wù)提前預(yù)約。緊急情況時建議先撥打120，簽約醫(yī)生輔助共同做好搶救和治療。上門服務(wù)特殊人群應(yīng)進行健康評估，符合相關(guān)服務(wù)條件，愿意承擔(dān)風(fēng)險，按標(biāo)準(zhǔn)收費。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（十一）簽約服務(wù)風(fēng)險防范上門服務(wù)時，至少2名工作人員，記錄診療過程，雙方簽字確認(rèn)。告知方便接聽電話時段，其余時間安排團隊其他成員或轉(zhuǎn)到機構(gòu)值班臺接聽和咨詢。非工作時間，應(yīng)與居

29、民明確做好約定。服務(wù)及時、有效和規(guī)范，并做好記錄。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（十一）簽約服務(wù)風(fēng)險防范患者自測數(shù)據(jù)可用作參考，不可用于診斷。注意機構(gòu)運行風(fēng)險的防范，如費用拖欠等。一旦發(fā)現(xiàn)潛在的運行風(fēng)險，需及時報告縣級衛(wèi)生計生主管部門。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為家庭醫(yī)生購買醫(yī)療責(zé)任保險，緩解執(zhí)業(yè)壓力。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（十二）簽約服務(wù)管理外部支撐和內(nèi)部激勵機制。制定家庭醫(yī)生團隊準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程及分工

30、指導(dǎo)意見。成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)團隊（專家組）。統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，技術(shù)、資源下沉組織二級以上醫(yī)院指定專門科室，負(fù)責(zé)上下轉(zhuǎn)診,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費來源,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費：范圍：專門的簽約服務(wù)費+納入簽約服務(wù)的個體服務(wù)項目的經(jīng)費要求：測算要細(xì)，考核要精。如：老年人簽約服務(wù)：健康評價、健康指導(dǎo)、健康管理可以納入簽約服務(wù)，但是老年人體檢僅靠家庭醫(yī)生團隊不能開展，建議不納入簽約服務(wù)費分配。 預(yù)防接種：雖然是個

31、體服務(wù)，但必須由接種門診承擔(dān)，建議不納入簽約服務(wù)團隊的績效分配。 以上舉例的內(nèi)容均可以納入服務(wù)包內(nèi)容，與居民簽訂合同，但是在經(jīng)費測算時要細(xì)化考慮。,醫(yī)保的最新政策文件,國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號）醫(yī)保支付方式改革如何進一步支持分級診療、家庭醫(yī)生、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等各項醫(yī)改重點工作？1、對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費的

32、復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費。2、開展門診統(tǒng)籌按人頭付費時，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。3、制定總額控制指標(biāo)時，要向基層醫(yī)療機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進基層醫(yī)療機構(gòu)和兒童醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。4、結(jié)合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住

33、院患者可以連續(xù)計算起付線；探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M方面的守門人作用。,需要爭取的醫(yī)保政策,1、開展門診統(tǒng)籌按人頭付費，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊。2、制定總額控制指標(biāo)時，要向基層醫(yī)療機構(gòu)適當(dāng)傾斜，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)占比，促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。3、結(jié)合分級診療

34、和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。4、將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。5、落實醫(yī)保職工和居民的慢病長處方和延伸處方。6、推進和完善家庭病床服務(wù)。 7、進一步明確醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)定點機構(gòu)數(shù)量。8、根據(jù)簽約服務(wù)政策調(diào)整的需要，及時調(diào)整和完善醫(yī)保相關(guān)信息系統(tǒng)。 9、建立部門間醫(yī)保政策協(xié)商和信息共享機制。10、與醫(yī)保信息系

35、統(tǒng)進行銜接,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費醫(yī)保基金：,上策：純做加法，醫(yī)保簽約服務(wù)費中策：提出服務(wù)包內(nèi)容，由醫(yī)?；鹳徺I下策：利用好門診統(tǒng)籌基金。直接將門統(tǒng)支付標(biāo)準(zhǔn)拿過來，沒有增加經(jīng)費，但可以開展按人頭付費試點，在機構(gòu)內(nèi)的分配上做文章，在結(jié)余自留、超支分擔(dān)上做文章。其他：與居民、職工醫(yī)保定點機構(gòu)簽約做好銜接，實現(xiàn)兩簽合一。個人自付部分可以從職工醫(yī)保個人帳戶中支付。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（十三）簽約服務(wù)合約文書的制定（附參考

36、）合同編號及其有效期限。合約內(nèi)容解釋權(quán)。簽約居民的身份證號和社保（醫(yī)保）卡號。簽約居民的住址和聯(lián)系電話，及其緊急聯(lián)系人和聯(lián)系電話。 簽約居民選擇簽約服務(wù)包名稱和服務(wù)內(nèi)容，及相應(yīng)的居民自付費用金額。簽約居民應(yīng)配合事項或應(yīng)履行的義務(wù)。簽約居民的權(quán)利。簽約居民選擇組合簽約服務(wù)模式時，應(yīng)與組合內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)同時簽約。其他約定事項。,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（十四）簽約服務(wù)激勵考評機制激勵機制考核機制單獨考核

37、，也可與基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核相結(jié)合 數(shù)量基礎(chǔ)上，重點突出簽約服務(wù)機制、服務(wù)效果和群眾感受度。社會監(jiān)督和群眾意見結(jié)果與撥付和績效掛鉤團隊內(nèi)自主分配，注意保障鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。探索縣、鄉(xiāng)分配機制。,考核激勵機制,考核指標(biāo)：簽約數(shù)量：弱化質(zhì)量指標(biāo)：機制建立情況、居民滿意度、簽約居民基層就診比例、經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率、續(xù)約率等效果指標(biāo)：健康管理效果、醫(yī)藥費用控制,人力資源社會保障部、財政部和原國家衛(wèi)生計生委《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績

38、效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（人社部發(fā)[2018]17號）,統(tǒng)籌平衡與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級公立醫(yī)院績效工作水平的關(guān)系，合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量和水平擴大基層機構(gòu)內(nèi)部分配自主權(quán)?；鶎訖C構(gòu)可根據(jù)實際情況自行確定基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資比例?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資內(nèi)部分配時設(shè)立全科醫(yī)生津貼項目，在績效工資中單列。提升全科醫(yī)生工資水平，使其與當(dāng)?shù)乜h區(qū)級公立醫(yī)院同等條件臨床醫(yī)師工資水平相銜接完善績效考核機制，建立簽約服

39、務(wù)評價考核指標(biāo)體系，考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資總量和主要負(fù)責(zé)人薪酬掛鉤?？己私Y(jié)果與家庭醫(yī)生團隊和個人績效分配掛鉤保障經(jīng)費來源。完善基層績效工作政策經(jīng)費按原渠道解決。簽約服務(wù)費作為家庭醫(yī)生團隊所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入組成部分，可用于人員薪酬分配。優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，逐步提高診療費、手術(shù)費、護理費等醫(yī)療服務(wù)收入在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總收入中的比例,,四、山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指南介紹,（十二）簽約服務(wù)管理推進信息系統(tǒng)建設(shè)，

40、實現(xiàn)基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整合和雙向互聯(lián)互通，實現(xiàn)與基本醫(yī)保相關(guān)信息系統(tǒng)的銜接；實現(xiàn)與分級診療、遠(yuǎn)程診療等信息系統(tǒng)的銜接；支撐日常工作和管理。開展家庭醫(yī)生培訓(xùn)。服務(wù)模式創(chuàng)新，宣傳、總結(jié)和經(jīng)驗交流。推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè),五、做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù),合理確定目標(biāo)規(guī)范團隊組建和管理細(xì)化簽約流程做實履約服務(wù)建立固定服務(wù)場所完善信息系統(tǒng)功能強化二級以上醫(yī)院服務(wù)支撐推進遠(yuǎn)程診療和預(yù)約、轉(zhuǎn)診服務(wù)加大培訓(xùn)和

41、宣傳力度加強組織領(lǐng)導(dǎo),（一）合理確定目標(biāo),合理確定簽約服務(wù)工作目標(biāo)，不盲目追求和提高人群簽約率重點做好已簽約人群的履約服務(wù)，簽約一人、履約一人、做實一人，提升質(zhì)量和效果，增強居民感受度，引導(dǎo)居民自愿簽約或續(xù)約穩(wěn)定簽約數(shù)量，鞏固好簽約覆蓋面。2018年所有縣（市、區(qū)）都要啟動并實施2.0版本簽約服務(wù)。繼續(xù)優(yōu)先做好重點人群簽約服務(wù)貧困人口和計劃生育特殊家庭簽約服務(wù)要實現(xiàn)應(yīng)簽盡簽。以65歲及以上老年人為重點，提高老年人簽約覆蓋率

42、，2018年力爭覆蓋70%以上的常住老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范先行地區(qū)要率先完成目標(biāo)。鼓勵有條件的地區(qū)開展殘疾人基本康復(fù)簽約服務(wù)試點。,（二）規(guī)范團隊組建和管理,簽約服務(wù)團隊數(shù)量、人員構(gòu)成、覆蓋人口等情況核查，對不符合《指南》要求的進行重新組隊或重新劃定片區(qū)鄉(xiāng)村兩級組隊可以是“4+X”，全科（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生各1名。鄉(xiāng)村醫(yī)生如可具有執(zhí)業(yè)（助理）資格可以獨立作為家庭醫(yī)生組成團隊，確保每個團隊均有具有執(zhí)業(yè)（助理）資格的全科醫(yī)師或臨床醫(yī)師。

43、且團隊人數(shù)總數(shù)適宜。原則上每個團隊簽約居民數(shù)量不得超過2000人。農(nóng)村地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊要根據(jù)簽約居民健康狀況和疾病發(fā)展?fàn)顩r，做細(xì)團隊內(nèi)部鄉(xiāng)、村兩級的職責(zé)分工?？h（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門要做好團隊組建的審核、把關(guān)工作，建立家庭醫(yī)生服務(wù)團隊人員檔案數(shù)據(jù)庫建立全省家庭醫(yī)生服務(wù)團隊數(shù)據(jù)庫，為加強團隊管理、開展針對性培訓(xùn)、落實預(yù)約號權(quán)限等提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。,（三）細(xì)化簽約流程,按照“基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理相結(jié)合，病情監(jiān)測與并發(fā)

44、癥監(jiān)測、風(fēng)險評估相結(jié)合”的原則，進一步完善服務(wù)包，避免服務(wù)內(nèi)容上出現(xiàn)過于籠統(tǒng)、過于注重檢查項目與居民簽約前，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊要向居民介紹現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)、本地區(qū)政策、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員專業(yè)和專長，并結(jié)合居民健康狀況和需求，向居民介紹可供選擇的服務(wù)包及其收費標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與居民簽約應(yīng)面對面進行，獲取調(diào)閱、使用和管理居民在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康信息的權(quán)限。在信息化

45、支撐條件較好的地區(qū)，可先通過網(wǎng)絡(luò)進行服務(wù)團隊、服務(wù)包選擇，預(yù)約線下面對面簽約時間，杜絕形式簽約、紙面簽約。2018年起，新簽或續(xù)簽協(xié)議必須采用符合2.0版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要求的協(xié)議書和服務(wù)包內(nèi)容。協(xié)議書中團隊成員信息或服務(wù)內(nèi)容不明確、不具體的，視為無效簽約。簽約周期原則上為1年，各地可適當(dāng)進行調(diào)整，逐步實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約相銜接。,（四）做實履約服務(wù),家庭醫(yī)生服務(wù)團隊要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊建

46、立并維護健康檔案。要在二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)生指導(dǎo)下逐一制定健康管理方案，明確管理目標(biāo)、措施、頻次和標(biāo)準(zhǔn)，按照定期主動服務(wù)與按需提供服務(wù)相結(jié)合的方式，制定服務(wù)時間表，明確團隊內(nèi)責(zé)任人，并面對面向簽約居民做好解釋，使居民知曉并理解。為簽約居民提供紙質(zhì)或電子服務(wù)手冊，方便居民及時查詢本人健康管理方案、服務(wù)包內(nèi)容和服務(wù)時間表以及接受服務(wù)情況，在有需要時可以及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生。對健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教育、健康危險因素控制指導(dǎo)

47、等服務(wù)。對高危人群，主要提供健康危險因素控制個性化指導(dǎo)、健康自測等服務(wù)，促進疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，甚至預(yù)防疾病的發(fā)生。對老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等重點人群，結(jié)合居民電子健康檔案和其他健康體檢資料，主要提供有針對性的健康評價和指導(dǎo)以及隨訪和健康管理等服務(wù)。,（四）做實履約服務(wù),對高血壓、糖尿病等患病人群，主要提供隨訪管理、并發(fā)癥監(jiān)測和心腦血管疾病風(fēng)險評估等服務(wù)，做好疾病的二級預(yù)防。對嚴(yán)重精神障礙患者，主要提供隨訪和病情評估，健康體

48、檢、康復(fù)指導(dǎo)，以及對患者家屬的心理支持和幫助。對疾病恢復(fù)期患者和殘疾人群，主要提供有計劃的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和必要的醫(yī)療護理，做好疾病的三級預(yù)防。對需要居家治療的結(jié)核病等傳染病患者，進行治療指導(dǎo)和隨訪。對有遠(yuǎn)程健康監(jiān)測管理需求的簽約居民，可提供自我健康監(jiān)測指導(dǎo)、跟蹤管理和異常預(yù)警、監(jiān)測數(shù)據(jù)分析等服務(wù)。對設(shè)立家庭病床的簽約居民，可提供居家診療護理服務(wù)和家屬培訓(xùn)等服務(wù)，提高家庭成員的自我護理能力。對醫(yī)療服務(wù)需求較高的簽約居民，可探索通過

49、購買商業(yè)醫(yī)療保險等方式，滿足居民多層次、多元化的需求。鼓勵利用移動互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程監(jiān)測設(shè)備等為簽約居民提供個性化簽約服務(wù)，推進簽約服務(wù)智慧化。,（五）建立固定服務(wù)場所,借鑒邯鄲市健康小屋經(jīng)驗，在目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)立的健康小屋基礎(chǔ)上，進一步將其擴展，使其成為集居民健康檔案建立、健康教育、政策宣傳和現(xiàn)場簽約以及居民自助體檢監(jiān)測等功能為一體的綜合服務(wù)場所?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要按照簽約服務(wù)需要，對門診布局和流程進行改造，在全（專）

50、科診室基礎(chǔ)上建立家庭醫(yī)生工作室，形成家庭醫(yī)生服務(wù)團隊門診醫(yī)療服務(wù)的固定場所，實現(xiàn)簽約居民定向分診。在村衛(wèi)生室、老年人日間照料中心、社區(qū)綜合文化活動中心等場所，設(shè)立社區(qū)家庭醫(yī)生工作室，作為家庭醫(yī)生服務(wù)團隊巡診服務(wù)場所，由家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員攜帶血壓計、血糖儀、健康一體機等便攜設(shè)備，每周固定1個或2個半天定時定點進行巡診。鼓勵為家庭醫(yī)生服務(wù)團隊統(tǒng)一配備巡出診服裝、設(shè)備和交通工具，提高服務(wù)水平和效率。,固定服務(wù)場所,,（六）完善信息系統(tǒng)功

51、能,縣域內(nèi)要部署應(yīng)用統(tǒng)一的基層衛(wèi)生計生信息系統(tǒng)，實現(xiàn)《山東省基層衛(wèi)生計生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》8類基本功能三方互通：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)與基本公衛(wèi)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通和信息共享四個功能平臺：建成家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與簽約居民的服務(wù)互動平臺家庭醫(yī)生服務(wù)團隊工作平臺簽約服務(wù)工作管理平臺家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與上級醫(yī)院及其他部門的支持交互平臺。,（六）完善信息系統(tǒng)功能,作為家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與簽約居民的服務(wù)互動平臺，要實

52、現(xiàn)居民在線服務(wù)包和家庭醫(yī)生服務(wù)團隊選擇、預(yù)約簽約、查看健康檔案和健康管理方案、服務(wù)內(nèi)容和時間、預(yù)約服務(wù)、健康咨詢、支付、滿意度評價等便民功能。作為家庭醫(yī)生服務(wù)團隊工作平臺，要對家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員進行角色分配和職責(zé)界定，實現(xiàn)系統(tǒng)分工、智能提醒和服務(wù)流程無縫銜接；對簽約居民個體監(jiān)測數(shù)據(jù)和健康狀況進行評估，向家庭醫(yī)生和居民提供健康預(yù)警和健康提醒，根據(jù)健康狀況分類推送個性化健康教育信息和自我管理建議等，可供家庭醫(yī)生服務(wù)團隊采用智能終端開展智

53、慧化簽約、履約服務(wù)。作為簽約服務(wù)工作管理平臺，要對家庭醫(yī)生服務(wù)團隊工作全過程自動記錄并進行實時監(jiān)測統(tǒng)計，滿足衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用移動互聯(lián)網(wǎng)和智能終端開展管理、考核等工作的需求。作為家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與上級醫(yī)院及其他部門的支持交互平臺，要與基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程診療、醫(yī)療保險等信息系統(tǒng)實現(xiàn)互聯(lián)互通，并在這些系統(tǒng)中為居民增加是否簽約的身份標(biāo)簽，以便落實各方面簽約引導(dǎo)性政策，進行費用或資金結(jié)算，實現(xiàn)不同醫(yī)療

54、機構(gòu)、不同部門信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息的串接、整合和共享。北京市：關(guān)于推廣智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式的通知 方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,醫(yī)護團隊協(xié)同,北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 醫(yī)、護工作協(xié)同,日常診療健康評估根據(jù)指南系統(tǒng)完成面對面隨訪,根據(jù)指南提示完成患者隨訪 加載診療信息，健康檔案實時更新 完成“一對一”健康教育 為簽約居民預(yù)約健康教育課程,,,Title in here,67,家庭醫(yī)生平臺,社區(qū)護

55、士平臺,重點關(guān)注慢性病患者、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒等三類人群,,關(guān)注重點人群,,,,孕婦/產(chǎn)婦,嬰幼兒（0-6歲）,慢性病患者,,,,干預(yù)計劃制定和實施干預(yù)計劃，系統(tǒng)記錄干預(yù)成果，并生成干預(yù)曲線。,對主要健康指標(biāo)定期采集并存檔，系統(tǒng)以圖表形式監(jiān)測，對目標(biāo)用戶自動提醒。,健康評估導(dǎo)入健康評估報告，在系統(tǒng)內(nèi)建立預(yù)警機制，并與家庭醫(yī)生聯(lián)動。,關(guān)注,,（七）強化二級以上醫(yī)院服務(wù)支撐,結(jié)合醫(yī)共體建設(shè)和對口支援工作，在二級以上醫(yī)院組建內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科

56、、兒科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科等科室副高及以上職稱人員組成的?？品?wù)團隊，與轄區(qū)或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊結(jié)對，通過定期坐診、設(shè)立慢病聯(lián)合門診、開展遠(yuǎn)程診療、接受轉(zhuǎn)診等形式參與復(fù)雜疾病、疑難病患者的簽約服務(wù)?？h級婦幼保健機構(gòu)、結(jié)核病防治機構(gòu)、結(jié)核病治療定點醫(yī)院、精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)分別組建專業(yè)團隊，按照分區(qū)劃片和責(zé)任到人原則，全面參與孕產(chǎn)婦、兒童、結(jié)核病患者和嚴(yán)重精神障礙患者的簽約服務(wù)。二級以上醫(yī)院參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的情況

57、納入醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療制度實施的考核內(nèi)容，推動二級以上醫(yī)院服務(wù)支撐工作落實到位。,（八）推進遠(yuǎn)程診療和預(yù)約、轉(zhuǎn)診服務(wù),2018年二級以上醫(yī)院要與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立遠(yuǎn)程診療網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)基層機構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋，便于基層機構(gòu)為簽約居民提供遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程病例討論等服務(wù)，同時提高二級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師參與簽約服務(wù)的效率。完善雙向轉(zhuǎn)診工作機制，二級以上醫(yī)院要指定全科醫(yī)學(xué)科或其他科室與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作相銜接，為基層轉(zhuǎn)診的簽約患者，提

58、供優(yōu)先門診、優(yōu)先大型設(shè)備檢查、優(yōu)先住院、優(yōu)先手術(shù)等服務(wù)。加快預(yù)約號源管理平臺建設(shè)，將二級以上醫(yī)院?？苹?qū)＜姨栐刺崆伴_放給家庭醫(yī)生。在預(yù)約號源管理平臺建成前，二級以上醫(yī)院可通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投放掛號機等形式，方便簽約居民就近掛號、及時掛號。,（九）加大培訓(xùn)和宣傳力度,《指南》培訓(xùn)《簽約服務(wù)“大學(xué)習(xí)、大調(diào)研、大改進”要點》 1.為什么開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)？家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)是什么關(guān)系？如何實現(xiàn)結(jié)合

59、？ 2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)1.0版和2.0版主要區(qū)別有哪些？本地區(qū)或機構(gòu)開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與2.0版要求有哪些差距？ 3.目前的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)是否達到四個平臺的功能要求？如何通過信息化、智慧化手段提升服務(wù)效率、服務(wù)效果和居民感受度？ 4.在目前的機制和能力條件下，簽約服務(wù)哪種模式更適合本地區(qū)或機構(gòu)？如何做到“簽而有約”？如何讓簽約居民感受到“簽與不簽不一樣”？ 5.年度簽約服務(wù)要實現(xiàn)哪些目標(biāo)？本地區(qū)或機構(gòu)簽約

60、服務(wù)亮點有哪些？著重打造哪些地區(qū)、哪些機構(gòu)或哪些團隊？ 6.簽約服務(wù)如何與鄉(xiāng)村振興、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康扶貧、分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)等工作做好結(jié)合？ 7.作為從事簽約服務(wù)工作的管理者或?qū)嵺`者，你對全科醫(yī)學(xué)、以健康為中心、全方位全生命周期健康管理、簽約服務(wù)模式的有哪些認(rèn)識？如何做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作？,（九）加大培訓(xùn)和宣傳力度,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳 一是要把握好宣傳口徑。雖然各地

61、出臺了政策，但受有關(guān)方面影響，有些政策其實是沒有落地的。所以政策重點宣傳點是已經(jīng)落地的政策，沒有落地的政策要謹(jǐn)慎宣傳，把握好宣傳口徑和尺度，合理引導(dǎo)居民的預(yù)期。要針對群眾最容易看的到、感受明顯的政策或服務(wù)內(nèi)容著重宣傳。二是要強化醫(yī)療服務(wù)能力的宣傳。重點宣傳好基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)勢人才、特色?？?，強化宣傳上級醫(yī)療機構(gòu)通過醫(yī)聯(lián)體、專家定期坐診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等對基層機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力上的支持，提高居民的信任度。三是要有針對性。尤其許多地區(qū)都探索開

62、展機關(guān)職業(yè)人群簽約的。要做好兩件事，首先這部分人群健康人群居多，而且不是重點人群，所以不僅要針對疾病，要關(guān)口前移到高危人群，針對有意義的體檢陽性體征（血壓、血糖、血脂、尿酸高、頸椎等）設(shè)計服務(wù)清單，提高針對性，豐富健康管理服務(wù)內(nèi)容。其次，要通過簽約服務(wù)把簽約機關(guān)人員在二級以上醫(yī)院的健康查體結(jié)果轉(zhuǎn)到機構(gòu)，納入健康檔案，給予全程、全周期健康管理，重點放在健康管理（日常提醒和健康教育）。如果有機關(guān)醫(yī)院，發(fā)揮機關(guān)醫(yī)院的作用，沒有機關(guān)醫(yī)院定點基層

63、機構(gòu)的選擇要把握好。,（十）加強組織領(lǐng)導(dǎo),今年老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作落實情況將納入省委組織部科學(xué)發(fā)展綜合考核指標(biāo)范圍。 分值：10分。內(nèi)容：出臺和落實老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費、65歲及以上老年人簽約率各占50%制定《做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點推進任務(wù)》：市、縣級衛(wèi)生計生行政部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加強簽約服務(wù)進展情況監(jiān)測。做好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目信息管理系統(tǒng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)數(shù)據(jù)和《山東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進展情況監(jiān)測月報表》的報

64、送工作，為及時了解簽約服務(wù)進展情況、開展質(zhì)量評價提供依據(jù)。,省級工作安排,出臺《關(guān)于做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的通知》組織開展世界家庭醫(yī)生日宣傳活動：廣場宣傳活動、省直單位座談會、省衛(wèi)生計生委簽約活動、宣傳版制作和播放、名醫(yī)話健康、公眾號、報紙和期刊宣傳、宣傳材料評選開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)督查啟動家庭醫(yī)生服務(wù)團隊人員信息數(shù)據(jù)庫模塊開發(fā)制定健康小屋、家庭醫(yī)生工作室、社區(qū)家庭醫(yī)生工作室指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)征集培育典型地區(qū)、典型機構(gòu)、單病種或人群典型團

65、隊、典型信息系統(tǒng)設(shè)計中、高級簽約服務(wù)包項目參考目錄（2018年版）開展社區(qū)衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實用技能培訓(xùn)確定簽約服務(wù)培訓(xùn)基地調(diào)度各縣（市、區(qū)）2.0版簽約服務(wù)啟動和實施情況開展科學(xué)發(fā)展綜合考核老年人簽約服務(wù)考核工作,家庭醫(yī)生簽約就象建立一個群，家庭醫(yī)生團隊就是群主和管理員，簽約居民就是群成員。將簽約居民根據(jù)健康情況分為幾個群，群主和管理員采取不同的健康管理策略，對于長期潛水成員，要定期主動進行聯(lián)系，采取措施保持