第二十章20螺旋體

1、二、回歸熱螺旋體 回歸熱螺旋體是以節(jié)肢動物為媒介引起人類回歸熱的病原體。在疏螺旋體中能引起該病的螺旋體有兩種：一種是以體虱為傳播媒介引起流行性回歸熱的回歸熱疏螺旋體 ，另一種是以軟蜱為傳播媒介引起地方性回歸熱的赫姆斯疏螺旋體,血液涂片 ×200,第三節(jié) 鉤端螺旋體屬  鉤端螺旋體是一類細(xì)長、柔軟、彎曲呈螺旋狀、運動活潑的原核細(xì)胞型微生物 　鉤端螺旋體種類很多 ，可分為兩個種：

2、　問號鉤端螺旋體 能引起人類和動物鉤端螺　　　　　　　旋體病該病呈世界性分布　雙曲鉤端螺旋體(非致病性 (即腐生性) ,,一、生物學(xué)性狀 （一） 形態(tài)與染色 螺旋盤繞細(xì)密、規(guī)則、一端或兩端彎曲呈鉤狀，在暗視野顯微鏡下觀察形似細(xì)小閃亮的珍珠串，運動活潑。常使菌體呈C、S或8字形。G－，但著色較難。常用Fontana鍍銀染色法，鉤端螺旋體呈棕褐色 ,（二）. 培養(yǎng)和生化反應(yīng) 鉤端螺旋體是較易人工培養(yǎng)的致病性螺旋體。需氧，

3、營養(yǎng)要求不高。常用Korthof培養(yǎng)基 (含10%兔血清、蛋白胨、磷酸緩沖液、pH7.4)培養(yǎng)經(jīng)25～30℃培養(yǎng)1-2w后，在液體培養(yǎng)基中呈半透明云霧狀生長，在半固體培養(yǎng)基中形成扁平、透明、圓形菌落。用復(fù)方明膠液體培養(yǎng)基培養(yǎng)5-7d可達(dá)生長高峰,第二期 全身皮膚粘膜出現(xiàn)梅毒疹、淋巴結(jié)腫大，亦可侵犯骨、眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在梅毒疹和淋巴結(jié)中含有大量梅毒螺旋體。由于抗體產(chǎn)生，即使不治療癥狀亦可在3w～3個月后消退。從硬性下疳至梅毒疹消失后一

4、年之內(nèi)稱為早期梅毒，傳染性強(qiáng)，但損傷性較小。,（三）.抵抗力 對熱和酸抵抗力弱，60℃1min即死亡，4℃冰箱中可存活1-2w。 但在中性的濕土或水中能存活數(shù)月，這在鉤端螺旋體的傳播上有重要意義,（四）.分類 致病性鉤端螺旋體目前可按抗原構(gòu)造和按DNA同源性兩種方法進(jìn)行分類1.按抗原構(gòu)造分類 根據(jù)致病性鉤端螺旋體屬特異抗原、群特異抗原、型特異抗原性不同分類 目前全世界已發(fā)現(xiàn)問號鉤端螺旋體有25個血清群

5、、273個血清型。我國常見的問號鉤端螺旋體菌株有19個血清群、74個血清型 2.按DNA同源性分類 通過DNA雜交技術(shù)將主要的致病性分為6組,,二、致病性與免疫性 （一）.傳染方式 其中以鼠類和豬為主要傳染源和儲存宿主。動物感染后多不發(fā)病，但鉤端螺旋體在腎臟長期繁殖，并隨尿不斷排出，污染環(huán)境。人類接觸這些被污染的環(huán)境，螺旋體就可通過破損的皮膚或粘膜侵入機(jī)體而感染。孕婦感染后，亦可通過胎盤感染胎兒導(dǎo)致流產(chǎn)。偶有經(jīng)哺乳

6、傳給嬰兒者或經(jīng)吸血昆蟲傳播而發(fā)病者 ,（  (二）鉤端螺旋體致病物質(zhì) 溶血素 類似磷脂酶作用，能破壞紅細(xì) 胞膜而溶血 內(nèi)毒素樣物質(zhì) 類似革蘭陰性菌的內(nèi)毒素只 是活性較低 細(xì)胞毒因子 將之注入小白鼠體內(nèi)，可出現(xiàn)肌肉痙攣、呼吸困難而死亡,（三）所致疾病 鉤端螺旋體自皮膚粘膜眼結(jié)膜等侵入，在局部迅速繁殖，并經(jīng)淋巴進(jìn)入血液或直接進(jìn)入血流，引起鉤端螺旋

7、體血癥 患者出現(xiàn)高熱、乏力、頭痛、腓腸肌痛、眼結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大等癥狀?；颊哂腥砻?xì)管內(nèi)皮細(xì)胞損傷并伴有微循環(huán)障礙，以及肝、腎功能損害，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)休克、DIC、黃疸、出血、心腎功能不全、腦膜炎等,由于所感染鉤端螺旋體型別、毒力、數(shù)量及個體免疫狀態(tài)不同，其病程的發(fā)展和臨床癥狀的輕重有很大差異，表現(xiàn)為各種臨床類型。臨床上常見的為：①黃疸出血型 主要表現(xiàn)為敗血癥、出血、黃疸與肝腎損害等癥狀，又稱外爾病 ；②流感傷寒型

8、早期有敗血癥，癥狀如流感或傷寒，但較輕，內(nèi)臟損害較少，部分病人在退熱后，可發(fā)生鉤端螺旋體性虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎或全血管內(nèi)膜炎;也可有腦底多發(fā)性栓塞性動脈炎。其發(fā)病機(jī)制可能是超敏反應(yīng)所致,（四）免疫性 病后或隱性感染后可獲得對同型鉤端螺旋體的持久免疫力，但對異型鉤端螺旋體僅有部分或無抵抗力,故有再感染的可能性。病后1-2w隨著特異性抗體的增加，調(diào)理作用的發(fā)揮，吞噬功能的增強(qiáng)，血流中的鉤端螺旋體迅速被清除,但腎臟內(nèi)的鉤端螺旋體

9、不易被清除,因此尿中排菌可達(dá)數(shù)周數(shù)、月甚至數(shù)年而成為帶菌者,（五）.微生物學(xué)檢查法 鉤端螺旋體病的臨床表現(xiàn)多種多樣，易與其他傳染病混淆，因此微生物學(xué)檢查對鉤端螺旋體病的確診甚為重要  1.病原體檢測 發(fā)病10d內(nèi)取血，1w后取尿，有腦膜刺激癥狀者需取腦脊液(CSF)進(jìn)行檢查  （1）直接鏡檢 將標(biāo)本用差速離心集菌后作暗視野檢查，或用Fontana鍍銀法染色鏡檢。還可用直接IF法或免疫酶染色法檢查,（2）分

10、離培養(yǎng)與鑒定 將檢查標(biāo)本接種于Korthof培養(yǎng)基中，25-30℃培養(yǎng)2-4w (或用復(fù)方明膠培養(yǎng)基培養(yǎng)5-7d)。如有生長，培養(yǎng)液變混濁，用暗視野顯微鏡檢查有無鉤端螺旋體存在。如有，再用血清學(xué)方法鑒定其群和型,（3）動物實驗 是分離鉤端螺旋體的一種敏感方法。常用的實驗動物有豚鼠及黃地鼠。將標(biāo)本注入其腹腔，一般3-5d后。取心血及腹腔液鏡檢和培養(yǎng)。死后剖檢可見皮下和肺部有大小不等的血斑，在臟器中可查見有大量鉤端螺旋體 （4）

11、其他檢測法 用同位素或生物素標(biāo)記DNA探針檢查較培養(yǎng)法快速、敏感。此外，限制性內(nèi)切酶指紋圖譜可用于鉤端螺旋體菌株鑒定、分型以及抗原變異的研究 ,2. 血清學(xué)診斷 應(yīng)采取病程早、晚雙份血清。一般在病初及發(fā)病第3-4w各采一次。有腦膜刺激癥狀者也可采CSF檢測,（六）防治原則 鉤端螺旋體病的預(yù)防措施主要是搞好防鼠、滅鼠工作，加強(qiáng)對帶菌家畜的管理，保護(hù)水資源以及對易感人群進(jìn)行多價死疫菌接種。接種的疫苗必須包括當(dāng)?shù)亓?/p>

12、行的鉤端螺旋體主要血清型。國內(nèi)試用鉤端螺旋體外膜亞單位菌苗，有一定效果。今后可望生產(chǎn)基因工程高效全價疫苗。治療首選青霉素，亦可用慶大霉素、強(qiáng)力霉素等,第三篇 真 菌 學(xué) 第21章 真菌概述 真菌 (fungus) 是一大類具有典型細(xì)胞核的真核細(xì)胞型微生物。細(xì)胞核高度分化，有核膜和核仁，胞漿內(nèi)有完整的細(xì)胞壁。細(xì)胞器由幾丁質(zhì)或纖維素組成。但是真菌不含葉綠素，不分化根、莖、葉。除少數(shù)為單細(xì)胞外，

13、大部分真菌為多細(xì)胞結(jié)構(gòu) ,真菌在自然界分布廣泛、且種類繁多、數(shù)量較大，目前已有一萬個屬、十二萬種之多。其中絕大多數(shù)有益于人類，少數(shù)可引起人類及動、植物疾病。如可引起人類感染性、中毒性及超敏反應(yīng)性疾病 近年來，真菌病發(fā)病率有明顯上升趨勢，尤其條件致病性真菌引起的感染，已引起醫(yī)學(xué)界的高度重視,,,第一節(jié) 生物學(xué)性狀 一、形態(tài)與結(jié)構(gòu) 真菌有單細(xì)胞和多細(xì)胞兩類。單細(xì)胞真菌有稱酵母菌，多細(xì)胞真菌又稱霉

14、菌，如條件發(fā)生改變，兩種形態(tài)發(fā)生互變，稱為二相性。,(一) 單細(xì)胞真菌 單細(xì)胞真菌呈圓形或橢圓形，如酵母型和類酵母型真菌。酵母型真菌不產(chǎn)生菌絲，由母細(xì)胞以芽生方式繁殖，其菌落與細(xì)菌的菌落相似。類酵母型真菌也是芽生方式繁殖，其延長的芽體可伸進(jìn)培養(yǎng)基內(nèi)，稱假菌絲,多細(xì)胞真菌 基本上都是由菌絲和孢子兩 大部分組成 氣中(生)菌絲菌絲 營養(yǎng)菌絲 生殖菌絲,,,,1 菌

15、絲 孢子出嫩芽，稱為芽管。芽管逐漸延長呈絲狀，稱為菌絲。菌絲可長出許多分枝，交織成團(tuán)，稱菌絲體 菌絲分為有隔菌絲與無隔菌絲。絕大部分的病原性絲狀真菌為有隔菌絲。伸入到培養(yǎng)基內(nèi)者稱為營養(yǎng)菌絲； 露出于培養(yǎng)基表面的菌絲稱為氣中菌絲；部分氣中菌絲可產(chǎn)生具有不同形狀、大小和顏色的孢子，稱為生殖菌絲。顯微鏡下菌絲的不同形態(tài)可作為識別的依據(jù) ,不同種類的真菌有不同形態(tài)的菌絲，故菌絲的形態(tài)有助于真菌的鑒別,2.孢子,孢

16、子是真菌的生殖結(jié)構(gòu)，是由生殖菌絲產(chǎn)生的。大多數(shù)真菌是通過各種有性或無性的孢子繁殖的。無性孢子又分：分生孢、子、葉狀孢子和孢子囊孢子。孢子也是真菌鑒定和分類的主要依據(jù) ,二 真菌的培養(yǎng)特性 真菌的營養(yǎng)要求不高，常用沙保弱培養(yǎng)基培養(yǎng)。真菌在各種不同培養(yǎng)基中雖皆能生長，但菌落及菌體形態(tài)卻有很大差別。為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，鑒定時以沙保弱培養(yǎng)基上生長的真菌形態(tài)為準(zhǔn)。大多數(shù)病原性真菌生長緩慢，培養(yǎng)1-4w才出現(xiàn)典型菌落，培養(yǎng)真菌的溫度為22

17、-28℃，但某些深部感染的真菌其最適生長溫度為37℃。最適酸堿度為pH4.0-6.0,,真菌菌絲和孢子囊孢子,在沙保弱培養(yǎng)基上，不同種的真菌可形成以下２種類型的菌落： 1.酵母型菌落 菌落圓形、柔軟、光滑、濕潤。隱球菌菌落即屬此型。有部分單細(xì)胞真菌出芽繁殖后，其牙管延長不與母體分離，形成假菌絲，其延長的芽體可伸進(jìn)培養(yǎng)基內(nèi)，稱為類酵母型菌落。白色念珠菌菌落即屬此型 2.絲狀型菌落 菌落系由多細(xì)胞菌絲體所組成，由于菌絲一部分

18、向空中生長，并形成孢子，從而使菌落呈絮狀。見于大多數(shù)絲狀真菌或霉菌的菌落,三　抵抗力  真菌對熱的抵抗力不強(qiáng)。孢子不同于細(xì)菌芽胞，一般60℃經(jīng)1h即被殺滅。對干燥、日光、紫外線及多種化學(xué)藥物的耐受性較強(qiáng)。對1%-3%石碳酸、2.5%碘酊、0.1%升汞及10%甲醛液則比較敏感。用甲醛液熏蒸被真菌污染的物品，可達(dá)到消毒的目的。對常用的抗細(xì)菌的抗生素不敏感，而對抗真菌藥敏感,第二節(jié) 致病性與免疫性   一、致

19、病 性 (一) 真菌性感染 自然界存在的真菌種類很多，目前發(fā)現(xiàn)對人有致病性的真菌和條件致病性真菌已超過百種。其中，同一種疾病可以由不同種類真菌引起；一種真菌也可以引起不同類型的疾病。由真菌引起感染并表現(xiàn)臨床癥狀者稱為真菌病。引起真菌病的真菌，有的屬于病原性真菌；有的屬于條件致病性真菌,1 致病性真菌感染 主要是外源性真菌感染。淺部真菌如皮膚癬菌有嗜角質(zhì)性，并能分泌角蛋白酶水解角蛋白。在局部大量繁殖后，通過

20、機(jī)械刺激和代謝產(chǎn)物的作用，引起局部的炎癥和病變 深部真菌感染后不被殺死，能在吞噬細(xì)胞中生長、繁殖，引起慢性肉芽腫或組織潰瘍壞死,2 條件致病性真菌感染 主要由一些內(nèi)源性真菌感染，如假絲酵母菌、曲霉、毛霉。這些真菌致病性不強(qiáng)，多系各種誘因使機(jī)體防御機(jī)能顯著低下時才能發(fā)生。例如，腫瘤、糖尿病、免疫缺陷、長期大量使用光譜抗生素、皮質(zhì)激素放療或應(yīng)用導(dǎo)管、手術(shù)等過程中易繼發(fā)感染。例如導(dǎo)管、插管入口為真菌入侵提供門戶，真菌粘附

21、其上，并不斷增殖，從而侵入血液，并播散至全身,(二) 真菌性超敏反應(yīng) 1 .按性質(zhì)可分為：  *感染性超敏反應(yīng) 在病原性真菌感染的基礎(chǔ)上發(fā)生的超敏反應(yīng)，屬Ⅳ型超敏反應(yīng) *接觸性超敏反應(yīng) 即吸入或食入真菌孢子或菌絲而引起的超敏反應(yīng)，分別屬于Ⅰ-Ⅳ型超敏反應(yīng),2.部位分為：   *皮膚超敏反應(yīng) 主要表現(xiàn)有過敏性皮炎、濕疹、蕁麻疹、瘙癢癥等

22、 *呼吸道超敏反應(yīng) 最主要的是支氣管哮喘以及過敏性鼻炎。農(nóng)民肺 是由于吸入含真菌孢子的霉草塵而引起的，以呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、不適、紫紺等為特征的一種綜合病癥 *消化道超敏反應(yīng) 與真菌有一定關(guān)系，多由于食物中混入真菌所致,(三) 真菌毒素中毒 真菌毒素是由生長在農(nóng)作物、食物或飼料上的真菌在其代謝過程中產(chǎn)生的。人類則因食入含有真菌的食物而引起急、慢性中毒。真菌毒素中毒極易引起肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙以及造血機(jī)能損傷。

23、幾年前，發(fā)生在河北及河南兩者的霉甘蔗中毒即是由節(jié)菱孢菌等引起，毒素作用于腦，引起抽搐、昏迷、死亡率達(dá)20% ,另外，有些真菌的毒素與致癌有關(guān)。已證明黃曲霉所產(chǎn)生的黃曲霉毒素有致癌作用。還有一些曲霉也可以產(chǎn)生類似黃曲霉毒素的致癌物質(zhì)，如黑曲霉、紅曲霉、棒狀曲霉、煙曲霉、棕曲霉、文氏曲霉以及雜色曲霉等,二、免 疫 性 真菌在自然界分布廣泛，但真菌病的發(fā)病率較低，說明人體對真菌有較高的非特異性免疫力。在感染過程中，也可產(chǎn)生

24、特異性細(xì)胞免疫和體液免疫。但一般說來，免疫力不強(qiáng),(一)天然免疫 構(gòu)成機(jī)體天然抗真菌免疫因素主要有： 1.機(jī)體的屏障作用和正常菌群的拮抗作用 健康的皮膚粘膜對皮膚癬菌具有一定的屏障作用。皮脂腺分泌的不飽和脂肪酸有殺真菌作用。例如，學(xué)齡前兒童皮脂腺發(fā)育不夠完善，頭皮分泌的不飽和脂肪酸較成人少，因而兒童易感染頭癬；成人的趾間和足底無皮脂腺，也是易發(fā)生足癬的原因之一,白色念珠菌是口腔、陰道、腸道的正常菌群成員。正常情況下與其他

25、腸道菌構(gòu)成拮抗關(guān)系。如大腸埃希菌類能產(chǎn)生細(xì)菌素，可抑制其大量繁殖。但長期應(yīng)用廣譜抗生素破壞菌群間的拮抗關(guān)系，則可引起繼發(fā)性白色念珠菌感 內(nèi)分泌失調(diào)也是促使某種真菌感染的一種因素。鐵濃度過高有助于細(xì)菌和真菌的感染,2.吞噬作用 真菌進(jìn)入機(jī)體后易被單核巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞吞噬。但被吞噬的真菌孢子并不能完全被殺滅。有的可能在細(xì)胞內(nèi)增殖，刺激組織增生，引起細(xì)胞浸潤形成肉芽腫；有的還被吞噬細(xì)胞帶到深部組織器官 (如腦或內(nèi)臟器官) 中增

26、殖，引起內(nèi)部病變  此外，正常體液中的抗菌物質(zhì)在抗真菌感染方面也具有一定作用,(二) 獲得性免疫 真菌感染產(chǎn)生的免疫以細(xì)胞免疫為主，同時可誘發(fā)遲發(fā)型超敏反應(yīng)  1.抗體的作用 深部感染性真菌可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體。但這些抗體的抗真菌作用尚不能肯定。如念珠菌陰道炎患者的血液及陰道分泌物中，可證明有特異性的IgG及IgA抗體，但不能抑制陰道中的念珠菌感染。檢測抗體對深部真菌感染的診斷有參考價值 淺部真菌感染誘生抗體的水平

27、很低，并且易出現(xiàn)交叉反應(yīng)，無應(yīng)用價值,2.細(xì)胞免疫及超敏反應(yīng) 真菌性感染與細(xì)胞免疫有較密切的關(guān)系。一般認(rèn)為真菌感染的恢復(fù)主要靠細(xì)胞免疫IFN-γ和IL-2等激活巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞和CTL等，參加對真菌的殺傷。播散性真菌感染患者常伴有T細(xì)胞功能的抑制，如AIDS、淋巴瘤和使用免疫抑制劑等。但細(xì)胞免疫對真菌感染者的康復(fù)起何作用尚不清楚 。真菌感染可引起遲發(fā)性超敏反應(yīng) 真菌感染一般不能形成穩(wěn)固的病后免疫,第三節(jié) 微生物學(xué)檢查法

28、 真菌的形態(tài)和結(jié)構(gòu)有一定的特殊性，一般可以通過直接鏡檢和培養(yǎng)進(jìn)行鑒定 (一)標(biāo)本 不論直接涂片或是培養(yǎng)檢查，皆須采取新鮮標(biāo)本。淺部感染可取病變部位的鱗屑、病發(fā)或甲屑。深部感染真菌則取病變部位分泌物、排泄物、體液、痰液及血液等 ,(二) 直接鏡檢 粘稠或含角質(zhì)的甲屑類標(biāo)本，先用10%KOH加于標(biāo)本片上，不染色，微加溫后用低倍或高倍顯微鏡觀察。如見到孢子或菌絲可初步診斷為真菌病。液體標(biāo)

29、本需離心，取沉淀物直接鏡檢或染色檢查。懷疑隱球菌感染時取CSF做墨汁負(fù)染色觀察,(三) 分離培養(yǎng) 對于直接鏡檢不能確診時，則需進(jìn)行真菌培養(yǎng)。一般常用含抗生素的沙保弱培養(yǎng)基，置25-28℃ (絲狀真菌) 或37℃ (酵母型真菌) 培養(yǎng)數(shù)周，觀察菌落特征。必要時作小培養(yǎng)與鏡觀察菌絲、孢子特征進(jìn)行鑒定 若疑為假絲酵母菌取菌落接種血清或玉米面培養(yǎng)基內(nèi)，觀察有無芽管生成和厚膜孢子形成，進(jìn)行鑒定,第四節(jié) 真菌感染的防治原

30、則   皮膚癬菌感染的預(yù)防，目前尚無有效的方法，主要是注意清潔衛(wèi)生，避免直接或間接與患者接觸。預(yù)防足癬應(yīng)經(jīng)常保持鞋襪干燥，透氣性好，以消除皮膚癬菌增殖的條件。淺部真菌感染的治療，局部可用市售的癬藥水或藥膏，但較難根治，易復(fù)發(fā),對深部真菌病的預(yù)防，主要應(yīng)除去各種誘因，提高機(jī)體抵抗力。治療藥物有二性霉素乙、5-氟胞嘧啶、克霉唑、益康唑等。但這些藥物一般副作用都較大，治療有效劑量與中毒劑量接近，實用性差。抗真菌新藥酮