復雜性抑郁癥治療

1、復雜性抑郁癥治療的對策和策略：規(guī)范的治療方案,心理科,醫(yī)學博士Madhukar H. Trivedi指出減輕癥狀應該是治療目標。 為達到這一目標，他建議采取包括增效劑、使用5-羥色胺-去甲腎上腺素或者5-羥色胺-去甲腎上腺素-多巴胺再吸收阻滯劑作為廣譜藥物等一系列措施來治療阻抗性抑郁。,治療目標——癥狀好轉(zhuǎn),Trivedi博士提出了醫(yī)生在治療病人時應當設置的目標。除了達到減輕抑郁癥狀（治療的標準目標）外，醫(yī)生應該為使病人達到完整

2、功能的重建而努力。這個目標包括重返工作崗位、繼續(xù)從事愛好和個人感興趣的事、以及恢復人際關系。,治療目標——癥狀好轉(zhuǎn),近來關于MDD患者的研究發(fā)現(xiàn)，有很大比例的MDD患者仍然沒有得到治療。在納入的研究對象中（N=9090），只有51.6%接受了治療，這意味著48.4%的病人未經(jīng)治療。最終，只有21.7%的患者曾接受過超過12個月療程的充分治療。,藥物選擇,Trivedi博士認為醫(yī)生在選擇一線治療方案時，需要基于廣譜抑郁癥狀作出選擇。由于抑

3、郁癥是涉及5-羥色胺和去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的全身性疾病，這些通路的紊亂同時與抑郁癥情感方面和軀體方面的癥狀相關。,藥物選擇,挑戰(zhàn)性的研究來自耶魯大學，結果證明：如果將同時作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素通路的藥物給予對SSRI有反應的病人，其癥狀更有可能達到緩解。最近對地昔帕明和氟西汀的研究發(fā)現(xiàn)，病人對單獨使用這兩種中任一種藥物都有反應，但是病情不能緩解。然而，如果聯(lián)合應用地昔帕明和氟西汀則病人緩解率很高。,藥物選擇,一篇meta分

4、析對SSRIs和TCAs進行了比較，指出SSRI和TCA療效相當，而SSRI的耐受性優(yōu)于TCA。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，在某些亞組中TCA的療效優(yōu)于SSRI，比如住院病人和患嚴重疾患的病人。與SSRI相比，TCA的優(yōu)勢僅限于阿米替林、氯丙咪嗪等雙重-再攝取類TCA。,藥物選擇,SNRI類藥物文拉法辛和度洛西汀較SSRI治療的緩解率高，對廣譜的病人有效，可以解決多數(shù)情感和軀體方面的抑郁癥狀。在進一步對難治性患者的研究中，將單一抗抑郁藥物不敏感的

5、病人隨機分配接受帕羅西汀或文法拉辛治療，與SSRI相比，文法拉辛組的緩解率較高。,TMAP和STAR*D的推薦,如果首次治療不成功，序貫或聯(lián)合采用多種治療方法就顯得很重要，而且對于治療方案的修正不僅要以改善癥狀為基礎，還要注意副作用。初始治療開始后，醫(yī)生要決定哪些癥狀需要監(jiān)測、怎樣監(jiān)測這些癥狀以及怎樣檢測疾病緩解的進展等問題。國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）提出的美國得克薩斯州醫(yī)學規(guī)范流程方案（TMAP）和抑郁癥序貫治療（STAR*D

6、）都論述了監(jiān)測方面的問題。,TMAP和STAR*D的推薦,Trivedi博士描述了TMAP中推薦的方法，包括對首次治療有部分反應性和缺乏反應性患者所采取的措施。醫(yī)生可以采用初始治療的最大劑量和最長療程、換藥、在一種治療藥物基礎上加用另一種藥物以增強抗抑郁效果、聯(lián)合使用2種或以上抗抑郁藥、使用非典型抗精神病藥或者電抽搐治療。,TMAP和STAR*D的推薦,TMAP強調(diào)臨床療效應以臨床醫(yī)生用量表或自評量表為基礎，通過考察是否獲得優(yōu)于常規(guī)治療

7、的癥狀來獲得。該規(guī)范利用癥狀和副反應的測量結果提出建議，以切實保證緩解疾病這個治療目標的實現(xiàn)。病人也從中獲得了更顯著的益處，尤其是在使用了自測評分的情況下。,TMAP和STAR*D的推薦,類似的，STAR*D是一個納入了超過4000位病人的NIMH研究，在它的臨床程序手冊中給出了包括確切劑量在內(nèi)的具體建議。除了對患者整體臨床表現(xiàn)的評估，兩個規(guī)范都確保了有關評估癥狀、副反應及藥物劑量的措施是徹底而完整的，從而保證病人向疾病充分緩解的方向發(fā)

8、展。,TMAP和STAR*D的推薦,兩種方案都確保了隨時可用而且方便運用的治療手段是可行的、可在臨床實踐中運用的，因而使得將在研究中使用的臨床癥狀的測量轉(zhuǎn)化為可實際操作的過程，這與糖尿病、風濕病、高血壓等慢性內(nèi)科疾病的處理非常近似。,表一. TMAP的決策步驟a,CDP 臨床狀態(tài)b 計劃0周 癥狀性 初始治療；調(diào)整劑量至治療劑量或

9、血清水平低限4周 反應完全 繼續(xù)當時劑量 部分反應 繼續(xù)當時劑量 考慮加量 反應小或無反應 加量 開始下一階段6周 反應完

10、全 如果反應完全持續(xù)至少4周，進入維持階段； 否則維持當時劑量 部分反應 使用最大劑量 加入其它藥物 反應小或無反應 加入其它藥物

11、 進入下一階段,CDP 臨床狀態(tài)b 計劃8周 反應完全 如果反應完全持續(xù)至少4周，進入維持階段； 否則維持當時劑量 部分反應 加入其它藥物

12、 進入下一階段 反應小或無反應 停止用藥或者進入下一階段10周 反應完全 如果反應完全持續(xù)至少4周，進入維持階段； 否則維持當時劑量 部分反應 調(diào)整劑量（抗抑郁癥藥物和/或所加入

13、藥物） 進入下一階段 反應小或無反應 進入下一階段12周 反應完全 如果反應完全持續(xù)至少4周，進入維持階段； 否則維持當時劑量 部分反應 進入下一階段

14、a 依據(jù)Trivedi和Kleiber17b 反應評分依據(jù)抑郁癥狀快速檢查——自我報告評分：反應完全≤5，部分反應=6至8，反應小或無反應≥9。,結論,Trivedi博士總結時指出，抑郁癥的治療應以所有癥狀得到及早的、有力的、完全的治療而達到疾病緩解為目標。醫(yī)生往往習慣于單一地評價抑郁癥的情感癥狀，但他們還應該評估軀體癥狀，比如嗜睡等。,結論,在臨床實踐中實現(xiàn)癥狀緩解通常需要影響多個神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，運用序貫的治療方案。癥狀和功能的評估應