國際壓瘡指南要點(diǎn)回顧

1、2014版壓瘡指南要點(diǎn)回顧,王霞,新指南由三大權(quán)威機(jī)構(gòu)通力編寫完成：EPUAP(歐洲壓瘡委員會）NPUAP(美國壓瘡委員會）PPPIA（泛太平洋壓力性損傷委員會包括澳洲、新西蘭、新加坡、香港）日本壓瘡委員會參與內(nèi)容審核-成為歐、美、澳、亞（部分）大洲共同承認(rèn)的唯一指南，高度權(quán)威-原《2009版歐美壓瘡指南》和《2012版泛太平洋壓瘡指南》兩份指南都不再被推薦用于指導(dǎo)臨床。,新版國際壓瘡指南——統(tǒng)一化規(guī)范化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),證據(jù)

2、級別(LOE),,,,證據(jù)強(qiáng)度 A,該建議由直接的科學(xué)證據(jù)支持，這些科學(xué)證據(jù)是通過對患者（或高危人群）進(jìn)行合理設(shè)計(jì)和嚴(yán)格對照的試驗(yàn)得出的，并可提供統(tǒng)一致支持意見的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。（1級研究）,該建議由直接的科學(xué)證據(jù)支持，這些科學(xué)證據(jù)是經(jīng)過合理設(shè)計(jì)和執(zhí)行的關(guān)于壓瘡患者（或高危人群）的臨床序列研究得出，并可提供一致支持意見的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。（2~5級研究）,證據(jù)強(qiáng)度 B,證據(jù)強(qiáng)度 C,建議來源于間接科學(xué)證據(jù)（如在正常人群、其他慢性傷口患者、動物模型

3、進(jìn)行的研究）和/或?qū)＜乙庖娭С帧?推薦意見強(qiáng)度(SOR),壓瘡的定義,壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡有關(guān)；這些因素的意義如何尚待研究闡明。,,,剪切力危害大！,壓瘡的分期,III類/期：全皮層缺失 全層皮膚缺失?？梢娖は轮荆?、肌腱、肌肉并未外露?？捎懈?，但并未掩蓋組織缺失的深度?？沙霈F(xiàn)竇道和潛行。 III類/期壓瘡的深度依解剖學(xué)位置而不同。鼻

4、梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒有皮下組織，這些部位發(fā)生三期壓瘡可呈淺表狀。相反，脂肪多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的III類/期壓瘡。骨骼和肌腱不可見或無法直接觸及。,壓瘡的分期,可疑深部組織損傷：深度未知 在皮膚完整且褪色的局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或栗色，或形成充血的水皰，是由于壓力和/或剪切力所致皮下軟組織受損導(dǎo)致。此部位與鄰近組織相比，先出現(xiàn)痛感、發(fā)硬、糜爛、松軟、發(fā)熱或發(fā)涼。在深膚色的個(gè)體身上，很難辨識出深層組織損傷。進(jìn)一步發(fā)展可能會在深色創(chuàng)面

5、上出現(xiàn)扁?。?xì)?。┑乃?。該創(chuàng)面可進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂。即便使用最佳的治療方法，也會迅速出現(xiàn)深層組織的暴露。,壓瘡的評估,盡快進(jìn)行結(jié)構(gòu)化風(fēng)險(xiǎn)評估（不超過入院后8小時(shí)），以鑒別有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者。（SOE=C；SOR=??）使用指壓法或透明壓板法，來評估皮膚是否可變白。（SOE=C；SOR=?） ?指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況； ?透明壓板法——使用一個(gè)透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓

6、期間可見透明壓板之下的皮膚有變白現(xiàn)象。,壓瘡的評估,對膚色較深的患者進(jìn)行皮膚評估時(shí)，要優(yōu)先評估： ?皮溫 ?水腫 ?受檢組織相對于周圍組織硬度的改變。（SOE=B；SOR=?） 由于并非總能在顏色較深的皮膚上發(fā)現(xiàn)紅斑，所以對于膚色較深者來說，局限熱感，水腫，受檢組織相對于周圍組織硬度的改變（如硬結(jié)/硬化）是早期壓瘡所致皮損的重要指標(biāo)。,壓瘡的評估,對易于發(fā)生體液移動和/或表現(xiàn)出局部/全身水腫的患者，在皮膚-器械接觸區(qū)域進(jìn)行更為頻

7、繁的皮膚評估（每天二次以上）。（SOE=C；SOR= ??）體液容量狀況的變化，或低白蛋白血癥，可導(dǎo)致局部或全身水腫，導(dǎo)致原本貼合良好的醫(yī)療器械對皮膚施加壓力，導(dǎo)致壓瘡形成[5]。 醫(yī)療器械下方和周圍受壓的皮膚,壓瘡的預(yù)防,考慮在經(jīng)常受到摩擦力與剪切力影響的骨隆突處（如足跟，骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR= ?）,壓瘡的預(yù)防,體位變換技術(shù) 1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=

8、??）。 當(dāng)為患者選擇一個(gè)特定體位時(shí)，重要一點(diǎn)是要評估一下這樣做是否確實(shí)使壓力解除或使其再分布。 2.擺放體位時(shí)避免使有指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓。（SOE=C；SOR= ??）。 指壓不變白紅斑是壓瘡損傷的早期表現(xiàn)。若擺放體位時(shí)直接將已有指壓不變白紅斑成為著力點(diǎn)，壓力和/或剪切力將繼續(xù)進(jìn)一步阻塞皮膚血供，因此使損傷進(jìn)一步惡化，并導(dǎo)致更為嚴(yán)重的壓瘡形成。 4.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管

9、路，引流設(shè)備或其他異物上。（SOE=C；SOR= ??）。 5.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C；SOR= ??）,壓瘡的預(yù)防,3.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR= ??） 3.1.進(jìn)行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時(shí)，抬舉而不要拖動患者（SOE=C；SOR= ??） 大多數(shù)情況下可使用抬舉床單等簡易裝備。應(yīng)貫徹安全人為操作原則，確?；颊呒搬t(yī)護(hù)人員雙方的安全。 3.2.若患者需

10、要完全式輔助裝置來移動位置，則使用“分腿式吊帶機(jī)械抬高裝置”（若有此設(shè)備可供使用），將患者搬運(yùn)至輪椅內(nèi)或床旁椅內(nèi)。搬運(yùn)后立即去除懸吊裝置。（SOE=C；SOR= ?）。 3.3.移動裝置和操作裝置使用完畢后，勿將其留在原處；除非設(shè)備的特定設(shè)計(jì)目的正是在此。（SOE=C；SOR= ??）。,壓瘡的預(yù)防,在床上重新擺放患者體位 1.使用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），或俯臥位若患者能夠耐受且其醫(yī)療狀態(tài)允許。（SO

11、E=C；SOR= ?） 1.1.鼓勵(lì)可自行擺放體位的患者采取30°至40°側(cè)臥，或平臥若無禁忌。（SOE=C；SOR= ?） 1.2.避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側(cè)臥位，或半坐臥位。（SOE=C；SOR= ?）,由Guttmann1955年首次提出，現(xiàn)已被作為一種有效的預(yù)防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。,壓瘡的預(yù)防,在床上

12、重新擺放患者體位 2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌癥，或出于進(jìn)食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR= ?） 抬高床頭可能是必要的醫(yī)療措施，以幫助呼吸和/或防止誤吸及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。上述情況下，推薦采用半坐臥體位[8]。患者的體位擺放及其支撐情況應(yīng)避免身體下滑而形成剪切力。 2.1. 若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。,抬高床

13、頭不超過30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。,,,,,壓瘡的預(yù)防,若有骶部/尾部或坐骨壓瘡的患者有必要坐在椅子上，要把坐姿次數(shù)限制在每天三次，每次最多60分鐘。咨詢坐姿專家，求得合適的坐位表面和/或擺放體位技術(shù)，以避免或盡可能減輕壓瘡所受壓力。（SOE=C；SOR= ?）,壓瘡的預(yù)防,通過體位變換預(yù)防足跟壓瘡 1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=??） 1.1.使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力

14、，操作中要沿小腿分散整個(gè)腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR= ??） 2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR= ?） 間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，這會誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓（DVT）。 3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=?） 3.1. 使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。（SOE=B；SOR=?） 5.定期

15、去除足跟托起裝置，來評估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR= ?）,壓瘡的預(yù)防,不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟： ?合成羊皮墊； ?紙板，環(huán)形或圈形器械； ?靜脈輸液袋； ? 充水手套。（SOE=C；SOR= ??） 上述所有產(chǎn)品經(jīng)顯示均有缺陷。 天然羊皮墊可能有助于預(yù)防壓瘡。（SOE=B；SOR= ?）,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清洗 通過清除表面殘留物和敷料殘留物對壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行清理是非常重要的第一步準(zhǔn)備工作，這也使得醫(yī)護(hù)

16、人員可以更好地觀察傷口以進(jìn)行評估。,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng) 1.將壓瘡創(chuàng)面或創(chuàng)緣的失活組織清除，前提是這種操作適合于患者病情，且與總體護(hù)理目標(biāo)相符。（SOE=C；SOR= ??） 注意:僅在傷口灌注充分的前提下，方可進(jìn)行清創(chuàng)，將無活力或壞死的組織清除。 2.若疑似或證實(shí)存在生物膜，則進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ?） 若傷口愈合延遲（如四周或四周以上），且一般的傷口護(hù)理和/或抗生素治療對其無效，則高度懷疑有生物膜

17、存在。,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng) 3.選擇最適合于患者、傷口和臨床應(yīng)用的清創(chuàng)方法。（SOE=C；SOR= ??） 壓瘡最常用的清創(chuàng)方法是： ?外科/銳性清創(chuàng)， ?保守銳性清創(chuàng)， ?自溶清創(chuàng)， ?酶促清創(chuàng), ?生物清創(chuàng) ?機(jī)械清創(chuàng)（包括超聲和水刀4.若無引流或去除失活組織的緊急臨床需要，使用機(jī)械、自溶、酶促和/或生物方法清創(chuàng)，（SOE=C；SOR= ?）,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng) 5.若有廣泛壞死，持續(xù)進(jìn)展的蜂窩組

18、織炎，捻發(fā)音，波動感，和/或繼發(fā)于壓瘡相關(guān)感染的敗血癥，則推薦進(jìn)行外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ?） 6.須由經(jīng)過特殊培訓(xùn)、有勝任力、有資質(zhì)、有醫(yī)療資格證書、符合當(dāng)?shù)胤煞ㄒ?guī)的醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ??） 7.進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)和外科/銳性清創(chuàng)時(shí)，使用無菌器械。（SOE=C；SOR= ??）,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng) 8.存在下列情況時(shí)，審慎進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)： ?免疫缺陷

19、， ?供血障礙， ?全身敗血癥期間無全程抗生素治療（SOE=C；SOR=?） 。 注意：相對禁忌癥包括：抗凝治療和出血疾病。 9.將伴有潛行，瘺管/竇道形成，和/或不容易用手術(shù)之外其他方法予以清除的廣泛組織壞死的III或IV類/期壓瘡患者轉(zhuǎn)診，根據(jù)患者情況和診療目標(biāo)進(jìn)行外科評估。（SOE=C；SOR=??） 10.控制清創(chuàng)相關(guān)疼痛。（SOE=C； SOR=??）,壓瘡的治療,傷口護(hù)理：清創(chuàng) 11.下肢壓瘡清創(chuàng)前，進(jìn)行全面的血

20、管評估，以判斷動脈狀態(tài)/供血是否足以供給清創(chuàng)傷口的愈合。（SOE=C； SOR=??） 12.請勿為缺血肢體上的牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂的壓瘡清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ?） 12.1.每次更換敷料時(shí)及有臨床指征時(shí)，對牢固、堅(jiān)硬、干燥焦痂進(jìn)行評估。（SOE=C； SOR=??） 干燥而牢固焦痂需要評估和治療的臨床指征包括：出現(xiàn)于敷料周圍區(qū)域的紅斑，壓痛，水腫，膿液，波動感，捻發(fā)音和/或異味（即感染跡象） 12.2.若有上述癥

21、狀，緊急咨詢醫(yī)生/血管外科醫(yī)生。（SOE=C；SOR= ?） 12.3.若有上述癥狀（即發(fā)紅，壓痛，水腫，波動感，捻發(fā)音，和/或異味），緊急對壓瘡進(jìn)行清創(chuàng)。（SOE=C；SOR= ?） 13.維持清創(chuàng)處理，直至傷口再無失活組織，且有肉芽組織覆蓋。（SOE=C；SOR= ?）,2013/01/16,壓瘡的治療,考慮在有限時(shí)間范圍內(nèi)使用適合組織情況的，具有一定效力的外用殺菌劑，以控制細(xì)菌的生物負(fù)荷。（SOE=C； SOR= ?）

22、 警告：即使在低濃度狀態(tài)下，過氧化氫也對組織有高度毒性，不可作為首選的外用殺菌劑。應(yīng)完全避免在瘺管內(nèi)使用，因?yàn)闀須饽[和氣栓的風(fēng)險(xiǎn)。 常用傷口殺菌劑包括： ?碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘） ?銀化合物（包括磺胺嘧啶銀）， ?聚鹽酸己雙胍和甜菜堿（PHMB） ?雙氯苯雙胍己烷, ?次氯酸鈉 ?醋酸,特殊人群,重癥患者體位調(diào)整 1. 收入院后盡早啟動體位調(diào)整計(jì)劃。（SOE=C； SOR= ?） 1.1.根據(jù)患者對調(diào)整

23、體位的耐受程度，來修訂體位調(diào)整計(jì)劃。（SOE=C； SOR=??） 2.考慮進(jìn)行緩慢逐步的翻身，這樣有充足的緩沖時(shí)間以穩(wěn)定血液動力學(xué)指標(biāo)和氧合狀態(tài)。（SOE=C； SOR= ?） 極少患者因狀態(tài)極不穩(wěn)定而無法翻身。若情況允許，應(yīng)考慮更為緩慢的翻動患者，或分小步驟翻動患者，這樣有充分時(shí)間來穩(wěn)定生命體征。 3.對于無法耐受頻繁大幅體位變動的患者，可考慮采用較為頻繁的小幅體位變動，以獲得某種程度的再灌注。（SOE=C； SOR=

24、 ?） 注意：若條件允許，當(dāng)需要大幅度翻身時(shí)，不可用小幅體位變動來代替選擇更適合患者的壓力再分布支撐面。,特殊人群,重癥患者體位調(diào)整 4.一旦上述病人條件穩(wěn)定，則重新開始常規(guī)的體位調(diào)整。（SOE=C； SOR= ?） 執(zhí)行每八小時(shí)一次的體位調(diào)整實(shí)驗(yàn)，以判斷是否可以重新進(jìn)行頻繁體位改變[32]。 5.使用與小腿等長的泡沫墊來抬高足跟。（SOE=B； SOR=??） 通過在小腿部下方放置泡沫墊，或使用足跟抬高裝置抬

25、高足跟，將小腿部和腓腸肌部從床墊處抬高，以此可緩解壓力。將枕頭置于整個(gè)小腿下方來抬高足跟，這適合清醒的、有合作能力的患者短期使用。膝關(guān)節(jié)應(yīng)輕度屈曲以防止腘靜脈阻塞，應(yīng)小心操作，不應(yīng)對跟腱造成壓迫。,特殊人群,脆弱老化皮膚的護(hù)理 1.保護(hù)皮膚免受壓力和剪切力所致?lián)p傷。（SOE=C； SOR=??） 2.使用隔離產(chǎn)品來保護(hù)老化皮膚，防止其暴露于過潮環(huán)境，從而降低壓瘡損傷風(fēng)險(xiǎn)。（SOE=C； SOR= ?） 3.選擇無創(chuàng)傷口敷料，以預(yù)防

26、并治療壓瘡，從而減輕對脆弱老化皮膚的進(jìn)一步損傷。（SOE=C； SOR= ?） 當(dāng)傷口敷料在患者皮膚上的粘貼力超過皮膚細(xì)胞附著力時(shí)，試圖揭掉傷口敷料就有使表皮層撕脫的風(fēng)險(xiǎn)，或使表皮與真皮分離。 4.制定并執(zhí)行個(gè)體化失禁控制計(jì)劃。（SOE=C； SOR= ?）,特殊人群,老年病人體位調(diào)整 1.對于無法自主調(diào)整體位的老年人，要常規(guī)進(jìn)行體位調(diào)整干預(yù)。（SOE=A； SOR=??） 2.當(dāng)決定是否將體位調(diào)整作為預(yù)防策略時(shí)，要考慮患

27、者狀況和正在使用的壓力再分布支撐面。（SOE=C； SOR=??） 3.為老年人進(jìn)行體位調(diào)整時(shí)，體位的選擇及人工搬動方式要小心。（SOE=C； SOR= ?） 4.對于服用鎮(zhèn)靜劑后，機(jī)械通氣的或無法活動的老年人，要頻繁調(diào)整頭部位置。（SOE=C； SOR= ?）,特殊人群,要考慮到手術(shù)患者有額外風(fēng)險(xiǎn)因素，包括： ?術(shù)前制動時(shí)間長短； ?手術(shù)持續(xù)時(shí)間； ?術(shù)中低血壓事件次數(shù)增多； ?手術(shù)期間低中心體溫； ?術(shù)后翌日活動能力低