吉蘭巴雷綜合征診斷和治療進展

1、吉蘭-巴雷綜合征診斷及治療進展,華中科技大學同濟醫(yī)院神經內科 潘鄧記,吉蘭-巴雷綜合征(GBS),急性感染性多發(fā)性神經根神經炎主要臨床特征：進行性對稱性弛緩性癱瘓發(fā)病率：1.6/10萬人口當前我國和多數(shù)國家最常見的急性周圍神經病病程自限，嚴重者死于呼吸肌麻痹,病因與發(fā)病機理,多因素誘發(fā)的周圍神經的自身免疫性病變受累神經有淋巴細胞浸潤，淋巴細胞可致大鼠神經病變患者血清中有抗髓鞘抗體，該抗體可致大鼠神經病變用周圍神經抗

2、原成分免疫動物，致與GBS相似 的動物模型（Experimental allergic neuritis, EAN)病變神經損害成對稱性,病因與發(fā)病機理,誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳）感染： 2/3患者病前1-3周內有明確呼吸道或胃腸感染史,病因與發(fā)病機理,誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳）感染： 空腸彎曲菌(Campylobacter jejuni, CJ)： 最

3、主要的前期感染病原體 通過分子模擬現(xiàn)象致周圍神經免疫性損傷 患者（42-76%）血清中該菌特異性抗體滴度增高 患者血清中抗周圍神經特異性自身抗體（抗GM1 或GD1a等抗神經節(jié)苷脂抗體）滴度增高,病因與發(fā)病機理,分子模擬性免疫損傷 CJ菌體脂多糖的糖絡合物（與神經纖維中的神經節(jié)苷脂GM1、GD1a等存在類似分子結構) 發(fā)生交叉免疫反應（抗

4、GM1或GD1a等抗神經節(jié)苷脂抗體） 抗GM1或GD1a等抗神經節(jié)苷脂抗體+ GM1或GD1a 周圍神經損傷,,,,病因與發(fā)病機理,誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳）感染： 巨細胞病毒 致患者體內抗該病毒抗體、抗周圍神經GM2抗體增高 其他：EB病毒、AIDS等,病因與發(fā)病機理,誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳）

5、疫苗接種：僅少數(shù)。免疫遺傳：不同HLA類型可能有重要作用？,病理改變與分型,周圍神經的組成： 神經原纖維→ 神經束→ 周圍神經神經原纖維： 髓鞘+軸索（軸突）,病理分型,病變部位：神經根、周圍神經近、遠端病理改變： 水腫、 神經內膜淋巴細胞及巨嗜細胞浸潤、 節(jié)段性脫髓鞘 軸突華勒變性,病理分型,髓鞘脫失：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經炎（AIDP) --累及運動及感覺

6、神經軸索變性Miller-Fisher綜合征（MFS),,急性運動軸索性神經病(AMAN)—累及運動神經,急性運動感覺軸索性神經?。ˋMSAN)--累及運動及感覺神經,臨床表現(xiàn),起病（1）急性或亞急性（2）病前1-3周有非特異性感染（3）各年齡均可發(fā)病，3-6歲最多，夏秋季較多（4）農村多于城市(農村88.2%),臨床表現(xiàn),肢體運動障礙 （1）從下至上（少數(shù)呈下行性） （2）從遠端到近端 （3）進行性：

7、從不完全麻痹到完全麻痹（肌力檢查分級） （3）對稱性：兩側基本對稱 （4）弛緩性：肌張力降低、腱反射降低或消失 （5）絕大多數(shù)進展不超過4周,臨床表現(xiàn),顱神經癱瘓 （1）對稱或不對稱的顱神經麻痹 （2）以后組顱神經（IX、X、XII）麻痹多見（約50%） 語音低、進食嗆咳、吞咽困難 （3）面神經常受累（20%） 周圍性面癱,臨床表現(xiàn),呼吸肌麻痹： （1）發(fā)生率約20% （2）可出現(xiàn)周

8、圍性呼吸困難（吸氣及呼氣性） 呼吸淺表、咳嗽無力、聲音微弱 （3）肋間肌或/和膈肌麻痹 肋間肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾運動）,臨床表現(xiàn),感覺障礙（1）早期、短暫（一過性）、程度較輕（2）主要表現(xiàn)：神經根痛、皮膚感覺過敏（肢體遠端感 覺異常---手套、襪套樣感覺障礙）（3）可出現(xiàn)頸強直、kerning征陽性（恐懼牽拉神經根 加重根痛）,

9、臨床表現(xiàn),植物神經功能障礙（1）早期、一過性、大多輕微（2）主要表現(xiàn)：多汗、面潮紅、心律紊亂（心動過速、過緩、心律不齊）、手足腫脹、血壓輕度增高、括約肌功能障礙（少見）,實驗室檢查,腦脊液：“蛋白-細胞分離”（1）蛋白含量增高，細胞數(shù)計數(shù)和其它均正常（2）見于80-90%的病例（3）1-2周出現(xiàn)，2-3周達高峰（2倍以上）,實驗室檢查,神經電生理檢查（1）髓鞘脫失（AIDP):運動和感覺神經傳導速度延長、 電位波幅

10、減低不明顯（2）軸索變性為主（AMAN)：運動神經電位波幅顯著降 低、傳導速度基本正常（3）軸索變性為主（AMSAN)：運動和感覺神經電位波幅 顯著降低、傳導速度基本正常,診斷與鑒別診斷,診斷依據(jù)（1）進行性、對稱性、弛緩性癱瘓， 進展不超過4周，感覺障礙輕（2）腦脊液蛋白細胞分離現(xiàn)象（3）神經電生理檢查：神經傳導速度延長，波幅降 低，F(xiàn)波延遲或消失,鑒別診斷,急性脊髓炎（1）截癱

11、（2）典型的括約肌障礙（二便障礙:尿潴留；大、小便失禁、便秘）（3）傳導束型感覺障礙（存在感覺平面）（4）腦脊液中蛋白細胞均增高,鑒別診斷,重癥肌無力（1）病態(tài)疲勞（2）波動性（3）新斯的明試驗陽性,治療：一般治療,（1）營養(yǎng)、水電解質平衡（2）定時拍背吸痰，保持氣道通暢（3）勤翻身、防治褥瘡（3）觀察呼吸、吞咽情況，防止意外（4）維持肢體功能位（5）注意防治交叉感染,治療,氣道管理——呼吸肌麻痹：死亡的主要原因,

12、治療：氣道管理,判斷可能出現(xiàn)呼吸衰竭的指征呼吸頻率增加反常呼吸咳嗽無力進食嗆咳吞咽困難口腔分泌物潴留心率增快,治療：氣道管理,呼吸衰竭在夜間多見臥位時腹腔內容物會增加膈肌的負荷睡眠時中樞性呼吸驅動減弱睡眠可使咳嗽反射下降減少分泌物的排出阻塞氣道,治療：氣道管理,呼吸肌麻痹的處理：死亡的主要原因 氣管插管、人工機械通氣指征（1）咳嗽無力、呼吸道分泌物多而吞咽困難，用氧下持 續(xù)青紫（2）血氣

13、分析： PaCO2≥50mmHg(6.65Kpa) PaO2 ≤50mmHg(6.65Kpa),治療：氣道管理,氣管切開的指征：如果患者需要機械輔助呼吸長達3天以上。切開創(chuàng)口護理：保持清潔 稀釋痰液 氣道濕化 抗感染（局部滴入抗生素）,治療：血漿置換,目的清除病人血中的抗髓鞘毒性抗體、致病的炎性因子、抗原抗體復合物

14、減少對神經的損傷恢復免疫網(wǎng)絡的平衡,治療：血漿置換,血漿置換：將患者的血液引出，應用血漿分離器，將血球血漿分離，去其血漿以清除患者血漿的自身抗體、免疫復合物、內外源性毒素等,治療：血漿置換,血漿置換是與支持治療相比，最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實有效的GBS治療手段。 血漿置換：單重血漿置換 雙重血漿置換（DFPP） 免疫吸附,治療：血漿置換,單重血漿置

15、換需要大量置換液，費用高， 易發(fā)生感染和過敏反應，已被逐步淘汰。 DFPP可選擇性去除大分子免疫球蛋白,回收小分子清蛋白，減少感染幾率，現(xiàn)應用較多。,治療：血漿置換,并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。 禁忌癥：嚴重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病。,治療：靜脈注射免疫球蛋白,（1）調節(jié)免疫網(wǎng)絡，阻斷抗體介導的損傷作用，促進神經修復（2）每天400mg/Kg，連續(xù)5天（3）用于病情進展期，尤其

16、有顱神經和呼吸肌麻痹者（4）有效者用藥后24-48小時內，麻痹不再進展,治療：靜脈注射免疫球蛋白,療效與血漿置換沒有明顯差異血漿置換與靜脈注射免疫球蛋白不必聯(lián)合應用聯(lián)合應用并不增效,治療：靜脈注射免疫球蛋白,靜脈注射免疫球蛋白與甲強龍聯(lián)合應用療效優(yōu)于單獨應用免疫球蛋白,治療：靜脈注射免疫球蛋白,禁忌癥：以前對IVIG過敏或者先天性缺乏IgA型抗體副作用：不足10％，自限性。發(fā)熱、頭痛、面紅、皮疹、蕁麻疹以及全身不適：腎衰

17、或腦梗塞：肝功能損害,治療：激素,原理：抑制免疫反應方法：地塞米松 10~15mg/d 或 甲強龍500~1000mg/d×7~10d,后逐漸減量至口服藥，療程為一月左右。,治療：激素,優(yōu)勢：方法簡單，價格低廉療效：不確切。 雖然臨床應用較廣，但其療效有待大規(guī)模多中心的臨床試驗進一步證實。,治療：康復治療,恢復期康復訓練 目的：改善患肢肌力、預防肌肉畏縮和關 節(jié)孿縮、促進肢體功能恢復