右心衰竭新

1、右心衰竭的診斷與治療,海南省中醫(yī)院老年病科 李深明,一、右心衰竭的定義,右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和(或)舒張功能障礙，不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心衰竭應(yīng)至少具備兩個(gè)特征：(1)與右心衰竭一致的癥狀和體征；(2)右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增加的客觀依據(jù)。

2、,二、右心衰竭的病因,任何導(dǎo)致心血管結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，損害右心室射血功能和(或)充盈能力的因素都可引起右心衰竭：從臨床與病理生理角度其病因可分為二類：(1)右心室壓力超負(fù)荷和(或)容量超負(fù)荷；(2)右心窒心肌自身病變。,1、右心室壓力超負(fù)荷和(或)容量超負(fù)荷,1.右心室壓力超負(fù)荷：(1)肺動(dòng)脈高壓是引起右心室壓力超負(fù)荷的常見原因。(2)右心室流出道梗阻(雙腔右心室、漏斗部肥厚、肺動(dòng)脈狹窄、體循環(huán)化右心室）。,,2.右心室容量

3、超負(fù)荷：(1)三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等右心瓣膜病。(2)房間隔缺損、肺靜脈異位引流、瓦氏竇瘤破入右心房。,,(3)其他，如類癌晚期，尤其是合并肝轉(zhuǎn)移時(shí)，導(dǎo)致右心室容量超負(fù)荷和右心衰竭。某些復(fù)雜的先天性心臟病如法洛四聯(lián)征等，可同時(shí)存在右心室壓力和容量超負(fù)荷。,2、右心室心肌自身病變,1．右心室心肌梗死：右心室心肌梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并左心室下壁梗死，發(fā)生率為20％—50％，其中約10％的患者可出現(xiàn)明顯的低血壓。右心室心肌缺

4、血、損傷、壞死均可引起右心室功能降低，導(dǎo)致右心衰竭。,,2．右心室心肌疾?。?1)心肌?。褐滦穆墒СＰ陀沂倚募〔?；限制型心肌病(RCM)累及右心室時(shí)也可使右心室舒張功能下降，導(dǎo)致右心衰竭。(2)心肌炎：心肌炎累及右心室時(shí)也可以引起右心衰竭。,三、右心衰竭的病理生理學(xué),壁薄、順應(yīng)性高、收縮性差；對(duì)前負(fù)荷的反應(yīng)不如左心室敏感，一定量的前負(fù)荷升高僅能使右心室每搏輸出量稍有增加；對(duì)后負(fù)荷升高相對(duì)敏感，如肺動(dòng)脈壓急劇升高時(shí)，即使收縮功能正

5、常，亦可發(fā)生急性右心衰竭；對(duì)強(qiáng)心利尿擴(kuò)張血管治療不敏感。,四、右心衰竭的臨床表現(xiàn),右心衰竭臨床主要表現(xiàn)為； 體循環(huán)靜脈淤血癥狀和體征。 （1）、癥狀 1．呼吸困難：較常見。由于右心功能障礙，右心排血量減少，導(dǎo)致氧合減少，血氧飽和度下降，運(yùn)動(dòng)耐量降低，并可導(dǎo)致左心排血量減少。繼發(fā)于左心功能不全的右心衰竭患者，因肺淤血減輕，可能反而會(huì)減輕患者右心衰竭后呼吸困難。,,2．消化道癥

6、狀：因胃腸道和肝臟淤血可引起上腹飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐及便秘等癥狀。長(zhǎng)期肝淤血可以引起黃疽、心原性肝硬化的相應(yīng)表現(xiàn)；3．心悸：右心衰竭患者，由于交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、缺氧、心肌重構(gòu)等，導(dǎo)致自主心臟節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為心率加快和各種心律失常。4、腎臟淤血可引起尿量減少，夜尿多、蛋白尿和腎功能減退。,（2）、體征,1．原有心臟病的體征。2．右心室增大：心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)，心率增快，胸骨左緣第3、4肋間舒張?jiān)缙诒捡R律，三尖瓣區(qū)收縮期反流性

7、雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)。,,3．肝臟腫大：重度三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，可發(fā)生肝臟收縮期擴(kuò)張性搏動(dòng)：持續(xù)慢性右心衰竭可致心原性肝硬化。4．頸靜脈征：頸靜脈壓升高，反映右心房壓力升高。頸靜脈充盈、怒張、搏動(dòng)是右心衰竭的主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。,,5．水腫：先有皮下組織水分積聚，體質(zhì)量增加，到一定程度后才出現(xiàn)凹陷性水腫，常為對(duì)稱性。6．胸水和腹水：系體靜脈壓力增高所致。大量腹水多見于三尖瓣狹窄、三尖瓣下移和縮窄性心包炎，亦可見于晚期

8、心力衰竭和右心房血栓堵塞下腔靜脈入口時(shí)。,,7．心包積液：少量心包積液在右心或全心衰竭時(shí)并不少見。8、發(fā)紺：長(zhǎng)期右則心力衰竭患者大多有發(fā)紺，可表現(xiàn)為面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，青紫和色素沉著。9．晚期患者可有明顯的營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。,五、右心衰竭的相關(guān)檢查,1、心電圖心電圖對(duì)右心衰竭診斷雖無特異性，但可提示右心房擴(kuò)大、右心室肥厚，明確心律失常。急性肺血栓栓塞癥、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、右心室心肌梗死、多種累及右心的心肌疾病等均具有

9、相應(yīng)的心電圖改變。,2、x線胸片可顯示導(dǎo)致右心衰竭的基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)。右心衰竭時(shí)X線征象可表現(xiàn)為心臟增大，主要以右心房、右心室為主。可有腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈段突出、胸腔積液，如有近期X線胸片對(duì)比，則可發(fā)現(xiàn)肺血較右心衰竭前減少。繼發(fā)于左心衰竭者還存在左心增大、肺淤血、肺水腫等征象。,3、超聲心動(dòng)圖可了解心臟的結(jié)構(gòu)、功能，是否存在先天性心血管異常，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，是篩查右心衰竭病因和監(jiān)測(cè)病情的重要手段。多普勒組織顯像(TDl)測(cè)定的三

10、尖瓣瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)、右心室收縮和舒張末期面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)以及心肌做功指數(shù)(MPl，又稱Tei指數(shù))等指標(biāo)是目前評(píng)價(jià)右心室整體功能的重要指標(biāo)。實(shí)時(shí)三維超聲(RT-3DE)可以實(shí)時(shí)、全面地觀察心臟的解剖結(jié)構(gòu)，測(cè)得的右心室射血分?jǐn)?shù)。,4、放射性核素顯像，目前門控核素心血池?cái)鄬语@像正處于臨床試驗(yàn)階段，將心臟各層面圖像疊加，從而獲得立體的三維圖像，提高了診斷的準(zhǔn)確性。有研究表明右心室心肌灌注顯像和心肌代謝顯像也可用于評(píng)價(jià)右

11、心功能，有良好的發(fā)展前景。,5、心臟磁共振成像(MRl)，心臟MRI是評(píng)價(jià)右心功能的最重要方法，可直接評(píng)估右心室大小、質(zhì)量、形態(tài)和功能。,6、右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，還能得到反映右心功能的參數(shù)：(1)右心房、右心室壓力和血氧飽和度；(2)上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；(3)肺動(dòng)脈壓力和血氧飽和度；(4)右心排血量和心指數(shù)；(5)肺血管阻力；(6)肺毛細(xì)血管嵌壓(PCWP)。上述參數(shù)可較為準(zhǔn)確地了解

12、右心的功能和前后負(fù)荷狀態(tài)。,7、六分鐘步行距離試驗(yàn)（6MWT）是量化評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓、慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量最重要的檢查方法之一。6MWT比其他步行試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，患者容易接受，且能反映患者心功能狀態(tài)。6MWT已作為主要終點(diǎn)應(yīng)用于一系列臨床試驗(yàn)。,6分鐘步行試驗(yàn),評(píng)定慢性心衰運(yùn)動(dòng)耐量 6分鐘直行距離重度 < 150m 中度 150-425m 輕度 426-550m,簡(jiǎn)便、安全,評(píng)價(jià)

13、：儲(chǔ)備功能 治療效果,8、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)，CPET可以評(píng)價(jià)人體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肺功能CPET可鑒別呼吸困難和運(yùn)動(dòng)受限的原因，以正確診斷右心衰竭的病因可提供客觀指標(biāo)判斷患者運(yùn)動(dòng)能力的受損程度，用于評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后判斷有一定的價(jià)值。,9、血清標(biāo)志物B型利鈉肽(BNP)和N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平升高與右心擴(kuò)大和功能不全密切相關(guān)，并可用于急性肺血栓栓塞癥和肺動(dòng)脈高

14、壓的危險(xiǎn)分層。右心衰竭時(shí)患者室壁張力增高，氧耗增加，冠狀動(dòng)脈供血減少，導(dǎo)致右心缺血或者發(fā)生微梗死，繼而引起肌鈣蛋白水平升高。,六、右心衰竭的診斷和分期,(一)、診斷目前尚無國(guó)際公認(rèn)的右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。1．存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在 左心衰竭 肺動(dòng)脈高壓(包括COPD所致者) 右心室心肌病變(包括右心室梗死、限制性病變和ARVC等) 右側(cè)瓣膜病變

15、某些先天性心臟病。,,2．存在右心衰竭的癥狀和體征。癥狀主要是活動(dòng)耐量下降、乏力以及呼吸困難。體征主要包括頸靜脈壓增高的征象、肝臟擴(kuò)大、外周水腫以及這些體征的組合。3．存在右心結(jié)構(gòu)和(或)功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。這些證據(jù)主要來自影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖、核素和磁共振等。右心導(dǎo)管可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。,,4．急性右心衰竭可根據(jù)引起右心衰竭的疾?。ㄈ缂毙苑窝ㄋㄈY或急性右心室梗死)導(dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休

16、克而診斷。,（二）分期,右心衰竭可依據(jù)類似左心衰竭的分期劃分為4個(gè)階段。1、階段A ：有右心衰竭高危因素，無心臟結(jié)構(gòu)性變化及右心衰竭癥狀和體征  如合并肺高壓（早期）、左心室異?；虬昴ぜ膊?、心肌病家族史或致心律失常型右心室發(fā)育不良（ARVD）、心臟毒性藥物應(yīng)用史、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病等。此階段對(duì)應(yīng)于左心衰竭分期的“前心衰階段”（pre-heart failure ）。,,2、階段B 出現(xiàn)可導(dǎo)致右心衰竭的心臟結(jié)構(gòu)性變化，

17、但無心衰癥狀，如合并肺高壓、先天性心臟病、左心衰竭或瓣膜病、心肌病親族史或心律失常性右心室發(fā)育不良（ARVD）、無癥狀性心瓣膜病 （右房室瓣、肺動(dòng)脈瓣）、既往右心室心肌梗死（RVMI）病史。此階段對(duì)應(yīng)于左心衰竭分期的“前臨床心衰階段”（pre-clinical heart failure）。,,3、階段C 出現(xiàn)可導(dǎo)致右心衰竭的心臟結(jié)構(gòu)性變化，伴有體液潴留、運(yùn)動(dòng)耐量下降、疲勞、心悸等右心衰竭的癥狀和(或)體征。此階段對(duì)應(yīng)于左心衰竭分期

18、的臨床心力衰竭（心衰）階段。,,4、難治性右心衰竭，雖積極治療，休息時(shí)也出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。難治性右心衰竭且需特殊治療干預(yù)措施，如合并接受了最大劑量藥物或介入手段或外科手術(shù)治療后靜息狀態(tài)下仍有顯著心衰癥狀、頑固性危及生命的心律失常等。此階段對(duì)應(yīng)于左心衰竭分期的難治性心衰階段。,NYHA分 級(jí),Ⅰ級(jí)：無體力活動(dòng)受限Ⅱ級(jí)： 體力活動(dòng)輕度受限 Ⅲ級(jí)： 體力活動(dòng)明顯受限 Ⅳ級(jí)： 不能體力活動(dòng)或靜息時(shí)亦 出現(xiàn)心

19、衰癥狀,七、右心衰竭的治療,（一）、治療原則 針對(duì)右心衰竭不同的階段應(yīng)給子相應(yīng)的措施積極預(yù)防和治療，首先應(yīng)考慮積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心的前、后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期以及左右心室收縮同步。,（二）不同階段的治療,1．階段A：積極控制危險(xiǎn)因素，改善生活方式，戒煙酒，適當(dāng)鍛煉。 2．階段B：在階段A的基礎(chǔ)上強(qiáng)化原發(fā)疾病的治療，如行瓣膜置換術(shù)，先天性心臟病修補(bǔ)或矯正術(shù)，積極治療肺動(dòng)脈高壓等。

20、,,3．階段C：在階段B的基礎(chǔ)上加用強(qiáng)心、利尿治療，根據(jù)臨床情況可考慮使用起搏器，包括心室同步化起搏治療，除顫起搏器置入對(duì)于部分先天性心臟病、瓣膜病和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者可采用手術(shù)治療。 4．階段D：在階段A、B、C的基礎(chǔ)上考慮房間隔造口術(shù)、右心室輔助裝置、肺移植或心肺聯(lián)合移植。,（三）一般治療,1．去除誘發(fā)因素：右心衰竭常見的誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動(dòng)等2 ．氧療：氧療可以改善全身重要臟器的缺氧，降低肺動(dòng)脈阻力，減

21、輕心臟負(fù)荷。,（四）藥物治療,1．利尿劑：右心衰竭可導(dǎo)致體循環(huán)液體潴留，加重患者心臟的前負(fù)荷，影響胃腸道的吸收和消化功能?；颊叱霈F(xiàn)頸靜脈充盈、下肢水腫和胸腹水時(shí)，建議給予利尿劑。但對(duì)于COPD所致右心衰竭患者，應(yīng)注意避免使用強(qiáng)效的利尿劑，以免出現(xiàn)代謝性堿中毒。,,2．洋地黃制劑：洋地黃類藥物可以增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心室率，心輸出量低于4 L／min或心指數(shù)低于2.5 L/min/m2是應(yīng)用地高辛的首選指征。右心衰竭合并竇性心率大于100

22、次／min或心房顫動(dòng)伴快速心室率也是應(yīng)用地高辛指征。缺氧和低血鉀時(shí)容易發(fā)生洋地黃中毒，對(duì)于COPD患者使用洋地黃要慎重。,,3．抗凝治療：右心衰竭患者因體循環(huán)淤血，血流緩慢，加上臥床不起，活動(dòng)減少，很容易合并靜脈血栓形成，甚至發(fā)生肺血栓栓塞癥，因此需要抗凝治療，使用低分子肝素或口服華法林或其他新型抗凝藥物，使用華法林時(shí)要定期查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(1NR)，建議1NR維持在2～3之間。,,4．血管活性藥物：(1)硝酸酯類藥物和硝普鈉，通過

23、擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈而減輕心臟的前、后負(fù)荷，適用于左心收縮和(或)舒張功能不全發(fā)展導(dǎo)致的右心衰竭患者。但是對(duì)于肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭的患者，這兩類藥物不能選擇性的擴(kuò)張肺動(dòng)脈，反而因?yàn)榻档椭鲃?dòng)脈及外周動(dòng)脈血壓而加重右心缺血缺氧，增加肺動(dòng)脈阻力，加快患者的死亡，應(yīng)避免使用。,,(2)多巴酚丁胺和多巴胺是治療重度右心功能衰竭的首選藥物。多巴酚丁胺主要是增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸山量，不影響心臟前負(fù)荷，大劑量時(shí)還有血管擴(kuò)張的作用，對(duì)心率影響小。小劑

24、量多巴胺可以擴(kuò)張腎動(dòng)脈，改善腎血流量，增加尿量，中等劑量多巴胺可以起到正性肌力作用，增強(qiáng)心肌收縮力，隨劑量增加還可以收縮動(dòng)脈，提高血壓，兩種藥物的推薦起始劑量為2ug·kg-1.min-1，可逐漸加量至8 ug·kg-1.min-1左右。,,5．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEl)與β受體阻滯劑：對(duì)于全心衰竭的患者，ACEI能增加其右心室射血分?jǐn)?shù)，減少右心室舒張末容量，減輕右心室充盈壓，β受體阻滯劑卡維地洛或比索

25、洛爾能改善其右心室功能。對(duì)于動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭患者，ACEI不能增加其運(yùn)動(dòng)耐量。β受體阻滯劑亦會(huì)使動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)耐量和血液動(dòng)力學(xué)惡化。,幾種主要疾病導(dǎo)致的右心衰竭,由于多種心肺疾病均可導(dǎo)致右心衰竭，不同疾病導(dǎo)致的右心衰竭既有共同之處，又各有特點(diǎn)。除遵循前述的右心衰竭診斷和治療原則外，尚需考慮不同疾病所致右心衰竭診斷和治療的特殊性。,一、動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓,動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭的治療包括肺動(dòng)脈高壓的

26、治療以及右心衰竭的治療。前列腺素類藥物（依前列醇、伊洛前列素、曲前列素和貝前列素）。內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、司他生坦和安貝生坦）。5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非、他達(dá)那非和伐地那非）。,二、急性右心室心肌梗死(RVMI),RVMI主要由右冠狀動(dòng)脈閉塞(約占85％)和左冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型的回旋支閉塞(約占10％)所致，前降支極少成為罪犯血管。RVMI往往伴隨左心室下后壁心肌梗死，單純RVMI非常少見(≤3％)，一旦發(fā)生，死亡率顯著增

27、加。右冠狀動(dòng)脈近端閉塞產(chǎn)生大面積RVMI和左心室下后壁梗死，可導(dǎo)致急性右心衰竭典型者可表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)征。,,急性右心室心肌梗死所致急性右心衰竭的治療在積極治療冠狀動(dòng)脈心臟病包括冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療的基礎(chǔ)上，還主要包括：(1)慎用或避免使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和嗎啡，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓，除非合并急性左心衰竭。或者在擴(kuò)容的同時(shí)，動(dòng)脈壓不低者可用。,,(2)優(yōu)化右心室前、后負(fù)荷：右心功能對(duì)前負(fù)荷