危重病人的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、APACHE評(píng)分系統(tǒng)的臨床應(yīng)用,山東省千佛山醫(yī)院解建,從70年代起，為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡(jiǎn)便而實(shí)用的、能評(píng)估病情并對(duì)預(yù)后做出預(yù)測(cè)的評(píng)估方法，由此產(chǎn)生了多種評(píng)分系統(tǒng)。,治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)(TISS),創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(TSS),急性生理和慢性健康狀況評(píng)估(APACHE),簡(jiǎn)化生理評(píng)分系統(tǒng)(SAPS),APACHE的發(fā)展過(guò)程,1978年在美國(guó)健康治療財(cái)政署(U.S. Health Care Fina

2、cial Administration)的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開(kāi)始進(jìn)行評(píng)分的研究工作。經(jīng)過(guò)3年努力和對(duì)2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-Ⅰ)。,APACHE-Ⅰ由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分(acute physiology score, APS)，它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)

3、為基礎(chǔ)；其二是患病前的慢性健康狀況評(píng)分(chronic health score, CHS)。,APACHE-Ⅰ在推薦使用過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)因參數(shù)多(34項(xiàng))，有些難以采集，臨床使用不便，有些項(xiàng)目趨于淘汰，因此影響APACHE評(píng)分的準(zhǔn)確性。,APACHE-Ⅱ于1985年推出，簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)，它可對(duì)患者的病情做出定量的評(píng)價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高

4、。,APACHE-Ⅲ1989年在APACHE-Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，設(shè)計(jì)更為科學(xué)。,APACHE-Ⅰ評(píng)分方法,在患者入ICU后的前32h內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)的分值0~4分，各項(xiàng)分值之和即為急性生理狀況評(píng)分(APS)，最低0分，最高128分。,慢性健康狀況評(píng)分(CHS)則是指患者入ICU前3~6個(gè)月的健康狀況，以字母A~D表示：A－健康，無(wú)功能障礙；B－輕至中度活動(dòng)受限的慢性疾??；C

5、－癥狀嚴(yán)重，但不嚴(yán)重限制活動(dòng)的慢性疾?。籇－活動(dòng)嚴(yán)重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE-Ⅰ的總分值，其范圍為0～A至128～D。,APACHE-Ⅰ評(píng)分方法,APACHE-Ⅰ評(píng)分法存在的問(wèn)題,Knaus等將APACHE-Ⅰ用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅰ分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測(cè)個(gè)體患者存活率或治療需求時(shí)，其誤差可高達(dá)11%。因此APACHE-Ⅰ適用于I

6、CU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的預(yù)測(cè)。,①項(xiàng)目多(34項(xiàng))，數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣,②某些項(xiàng)目記分欠明確或權(quán)重欠妥,③適用于群體患者，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的預(yù)測(cè),④受治療因素影響大,APACHE-Ⅰ評(píng)分法存在的問(wèn)題,APACHE-Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用,Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使APACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對(duì)APACHE-Ⅰ刪繁就簡(jiǎn)，于1985年提出

7、了APACHE-Ⅰ的修改――APACHE-Ⅱ。APACHE-Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況和年齡三部分組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。,APACHE-Ⅱ的改進(jìn),與APACHE-Ⅰ比較，APACHE-Ⅱ主要有如下改進(jìn),將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測(cè)有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、CVP及尿量等刪去，由原來(lái)的34項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用。,APS記錄患者入ICU后前24h內(nèi)(原是32h)最差值

8、，縮短檢測(cè)時(shí)間，減少評(píng)分結(jié)果受治療的影響。,調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對(duì)預(yù)后的影響，如將格拉斯哥(Glasgow)昏迷評(píng)分(GCS)單獨(dú)記分，再以15減去實(shí)際GCS評(píng)分加入APS總分；急性腎功能衰竭時(shí)將Cr計(jì)分加倍。,將年齡和既往健康狀況也計(jì)算成具體的分值，納入APACHE-Ⅱ總分。,更換部分檢測(cè)項(xiàng)目，如將血尿素氮改為血肌酐(Cr)，在無(wú)血?dú)夥治鰰r(shí)將動(dòng)脈血pH改為靜脈血碳酸氫根(HCO3)測(cè)定等。,A項(xiàng)：即急性生理學(xué)評(píng)分(AP

9、S)，共12項(xiàng)生理參數(shù)。,B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0~6分。,C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,APACHE-Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成,APACHE-Ⅱ的結(jié)構(gòu)和使用方法,A項(xiàng),共12項(xiàng)，前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1~4

10、分，正常為0分。第12項(xiàng)為GCS。,在評(píng)價(jià)肺氧合功能時(shí)，如FiO2＜0.5，用PaO2作為評(píng)分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差[(A-ａ)O2]作為評(píng)分指標(biāo)。,對(duì)血液酸堿度的測(cè)定仍以動(dòng)脈血pH值最好，如無(wú)血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。,如確定為急性腎功能衰竭，則將Cr項(xiàng)的記分加倍。,第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常(滿分)為15分。而APACHE-Ⅱ評(píng)分越高，表示病情越重

11、，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE-Ⅱ評(píng)分越高病情越重的原則。,注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會(huì)產(chǎn)生誤差！,A項(xiàng),參數(shù)取得時(shí)間問(wèn)題,如果APACHE-Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評(píng)定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24h內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。,B項(xiàng),即年齡

12、評(píng)分，從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0~6分。,C項(xiàng),即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,①心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。,②呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧

13、，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓(＞5.33kPa)，或需呼吸機(jī)支持。,③肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門(mén)靜脈高壓，以往有門(mén)脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。,④免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長(zhǎng)期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,⑤腎臟：接受長(zhǎng)期透析治療。,Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急診手術(shù)較擇期

14、手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計(jì)分。,以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE-Ⅱ評(píng)分(0～71分),APACHE-Ⅱ的臨床應(yīng)用,研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE-Ⅱ評(píng)分有密切關(guān)系，評(píng)分越高，所需的監(jiān)測(cè)治療密度越大，而對(duì)于評(píng)分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-risk monitored admission）成

15、員，預(yù)測(cè)和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。,⑴評(píng)估病情，有利于制定治療方案,某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？,用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分不僅可以觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施是否的當(dāng)，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)。例如1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報(bào)告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。,⑶用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)

16、評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果,⑵用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī),病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢(shì)。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。APACHE-Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。,⑷危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制,許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU(或特護(hù))時(shí)間及住院時(shí)間明顯相關(guān)。早期

17、確診MODS和每日進(jìn)行MODS評(píng)分，有助于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對(duì)于減少住院時(shí)間是非常重要的。對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生和加重都預(yù)示著入住ICU時(shí)間的增加。還有研究也表明住院時(shí)間與危重疾病評(píng)分的高低有關(guān)。,⑸危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間,一份報(bào)告指出，美國(guó)醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85％患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對(duì)醫(yī)療資源的利用無(wú)疑是增加的，病情越重，動(dòng)用醫(yī)療

18、資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。,⑹危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用,在臨床科研工作中，無(wú)論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分能夠篩選病例，來(lái)控制組內(nèi)和組間的可比性。,⑺用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性,⑻科研需要,用評(píng)分了解病情

19、的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系,用評(píng)分作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會(huì)診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評(píng)分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡(jiǎn)意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評(píng)分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通,許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防

20、(例如ARDS、DIC、MODS)，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于及早采取措施，防止并發(fā)癥的發(fā)展。,⑼預(yù)測(cè)預(yù)后,判斷一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人個(gè)體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE-Ⅱ用于美國(guó)13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測(cè)正確率達(dá)86%，表明APACHE-Ⅱ是一種較好的疾病嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)。,APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià),APACHE-

21、Ⅱ敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測(cè)陽(yáng)性率和預(yù)測(cè)陰性率的計(jì)算公式分別為。,敏感性= (預(yù)測(cè)死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/總實(shí)際死亡例數(shù))×100%,特異性= (預(yù)測(cè)生存而實(shí)際生存例數(shù)/總實(shí)際生存例數(shù))×100%,準(zhǔn)確性= (預(yù)測(cè)正確的生存和死亡例數(shù)之和 / 總病例數(shù))×100%,預(yù)測(cè)陽(yáng)性率= (預(yù)測(cè)死亡而實(shí)際死亡例數(shù) / 總預(yù)測(cè)死亡例數(shù))×100%,預(yù)測(cè)陰性率= (預(yù)測(cè)生存而實(shí)際生存例數(shù) / 總預(yù)測(cè)生存例數(shù))&#

22、215;100%,APACHE-Ⅱ評(píng)分不但全面考慮各個(gè)因素，并根據(jù)每個(gè)因素的變異程度進(jìn)行評(píng)分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐提供了可信的依據(jù)。,⑽根據(jù)評(píng)分對(duì)病情進(jìn)行分類，比較治療效果。,Conlton綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告， 發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也可能是危重病人比例較高的緣故。如不分析

23、病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。 而APACHE-Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。,⑾有助于評(píng)比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量,Knaus小組在對(duì)APACHE-Ⅱ的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行研究的13個(gè)ICU中，實(shí)際死亡率有的高于預(yù)測(cè)值50%，而有的卻低于預(yù)測(cè)值50%，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒(méi)有APACHE-Ⅱ作基礎(chǔ)，是很難作出這種判斷的。,APACHE-Ⅲ及其改進(jìn),APACHE

24、-Ⅲ由APS、年齡評(píng)分和CHS三部分組成，每一部分的評(píng)分細(xì)則(或項(xiàng)目)和分值權(quán)重作了比較大的改進(jìn)。主要有以下幾個(gè)方面：,①每項(xiàng)參數(shù)的分值及總分值均較APACHE-Ⅱ高(例如APS為0~252分，年齡為0~24分，CHS為0~23分，總分為0~299分)，且各項(xiàng)參數(shù)的最高分值不相等，同一個(gè)參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。 擴(kuò)大了急性生理學(xué)評(píng)分的項(xiàng)目，APS在APACHE-Ⅱ基礎(chǔ)上新增了6個(gè)參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、

25、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。,②對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)定， 未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對(duì)疼痛或語(yǔ)言刺激能否睜眼以及其語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。,③為排除入ICU后因治療和人為因素的影響，APS參數(shù)不取前24h內(nèi)的最差值，而強(qiáng)調(diào)使用到達(dá)ICU時(shí)的最原始數(shù)值。,④年齡評(píng)分和CHS進(jìn)一步細(xì)化，且分值較APACHE-Ⅱ有較大提高。,⑤CHS具體列出某一疾

26、病的分值，不再區(qū)分手術(shù)與未手術(shù)的情況，為了增加對(duì)機(jī)體健康儲(chǔ)備評(píng)定的準(zhǔn)確性，不僅要記錄這些疾病的嚴(yán)重?fù)p害，而且要記錄中等程度的損害，并給予計(jì)分。,APACHE-Ⅲ通過(guò)對(duì)患者入ICU時(shí)病情的評(píng)定及死亡風(fēng)險(xiǎn)率的預(yù)測(cè)，以及在治療過(guò)程中反復(fù)評(píng)分對(duì)病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，有助于臨床醫(yī)師決定治療的手段、強(qiáng)調(diào)及評(píng)價(jià)新療法的價(jià)值，為提高醫(yī)療質(zhì)量，合理利用ICU資源，確定患者脫離ICU監(jiān)護(hù)的最佳時(shí)機(jī)或估計(jì)需要繼續(xù)治療的時(shí)間提供了客觀、科學(xué)的根據(jù)。,“信息之門(mén)”技

27、術(shù),在IntelliVue床邊監(jiān)護(hù)儀屏幕上打開(kāi)一個(gè)窗口，觀察醫(yī)院信息網(wǎng)上其他臨床信息和管理信息不是簡(jiǎn)單的信息觀察，而是雙向信息互動(dòng)基于信息流量引擎，保證監(jiān)護(hù)儀性能不受網(wǎng)絡(luò)性能影響與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)無(wú)縫連接,用藥管理X-rays, CT-掃描圖像MRI-掃描圖像實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)信息中心數(shù)據(jù)超聲影像LV 左室功能曲線通氣管理醫(yī)囑電子病歷病情分析,“信息之門(mén)”技術(shù),SAPS或APACHEII變量,LeGall et al, Cri

28、t Care Med 1984;12:975,,,,,,,,,increasing speed to decision and reducing the risk,MobilCaregiver,CentralWorkstation,Office orHome,Our goal … Our vision …A Clinical Assistant at Every Bedside,,,,,,,,,疾病嚴(yán)重程度的自動(dòng)提取,顯示、打印