前列腺炎 ppt課件

1、前列腺炎,張仁付,,目前，有相當多具有前列腺炎癥狀的患者，因懷疑患有STD而到到STD門診就診，也有些患者是因為患者先前患有淋菌性尿道炎、非淋菌性尿道炎或生殖器皰疹，后來出現(xiàn)前列腺炎癥狀，才再次到STD門診就診。因這些患者對治療的反應不佳，也常使接診醫(yī)生感到困惑不解。因此，臨床醫(yī)生有必要多了解一些前列腺炎的有關問題。,一、前列腺炎的分類,前列腺炎”并不是一個診斷名稱，而是包括了一組疾病。這組疾病統(tǒng)稱為前列腺炎征候群(prostat

2、itis syndromes)，簡稱前列腺炎(prostatitis)。眾所周知，男性下尿路感染可出現(xiàn)合并癥，前列腺炎是其中的一種，但前列腺炎不都是感染所造成。傳統(tǒng)的前列腺炎分類方法是由Drach等于1978年提出的，沿用的是最早在1968年Mearas和Stamey在研究前列腺炎時使用的方法，即根據(jù)病程、疾病的嚴重程度、不同節(jié)段的膀胱排尿(voided blader，VB)及前列腺按摩液(expressed prostatic sec

3、retion，EPS)檢查，將前列腺炎分為急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、非細菌性前列腺炎和前列腺痛。,前列腺炎( NIH ),前列腺炎約占年輕和中年男性因泌尿生殖系統(tǒng)主訴就診的25%以上在傳統(tǒng)分類方法的基礎上，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)于1995年重新將前列腺炎分為4型,前列腺炎—日本學者的觀點神戶大學醫(yī)學院泌尿科1999,急性（細菌性）前列腺炎- VB1或VB2的菌落計數(shù)為104cfu/ml，或更多以及在VB1或VB2

4、 中WBC≥10/hpf慢性（細菌性）前列腺炎-菌落計數(shù)為103cfu/ml，或更多（如果從EPS中僅分離到革蘭陽性球菌，菌落計數(shù)需要≥104cfu/ml ）以及在EPS或VB3 中WBC≥10/hpf(包括巨噬細胞),1.急性細菌性前列腺炎（Acute bacterial prostatitis，ABP）,不僅是4種類型中最少見的一種，而且最容易獲得診斷和和有效的治療，有ABP的男性經(jīng)常有寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及腰骶部以及生殖器部位的疼痛，夜

5、間經(jīng)常出現(xiàn)尿頻、尿急，排尿疼痛和灼熱感，全身酸痛，以及菌尿和白細胞增高的尿路感染證據(jù)。治療是選擇適當?shù)目股亍?2.慢性細菌性前列腺炎（ Chronic bacterial prostatitis ，CBP）,也相對地不常見，是與前列腺潛在缺陷相關的急性前列腺炎（事實上是指發(fā)作期），缺陷的焦點在于導致尿路持續(xù)帶菌，有效的治療查明和祛除缺陷并用抗生素治療感染。然而，僅依靠抗生素經(jīng)常不能將疾病治愈。,3.慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（C

6、hronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome）,慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome）是最常見的，然而是了解甚少的一種前列腺炎。各種年齡的男性均有發(fā)病，在沒有先兆的情況下癥狀消退后恢復，但這種疾病可能是炎癥性或非炎癥性的 。在炎癥型中，尿液、精液、以及前列腺液中沒有已知病原體的感染證據(jù)，但確

7、實含有通常是機體抵抗感染的各種細胞。在非炎癥型中，沒有炎癥證據(jù)，也沒有抵抗感染的細胞出現(xiàn)。,3.慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome）,單純的抗生素將無助于無菌性前列腺炎的治療?；颊弑仨毰c醫(yī)生合作尋找到對患者有效的治療方法。改變患者的飲食或洗熱水浴可能有效。醫(yī)生應給予α-受體阻斷劑以使前列腺及其周圍的肌肉組織松弛。在該病中，沒有適用于所有患者

8、的單一解決問題模式。,4.無癥狀性炎癥型前列腺炎（Asymptomatic inflammatory prostatitis）,是在患者無疼痛和不適主訴而精液或前列腺液中有抵抗感染的細胞（炎癥細胞）時的一種診斷 。醫(yī)生通常是在尋找男性不育原因或檢查前列腺癌的試驗中發(fā)現(xiàn)的這種類型的前列腺炎,NIH前列腺炎分類及各型定義,近年來，越來越多的研究人員在接受和使用NIH對前列腺炎的分類名稱。除上述的前列腺炎類型以外，還有肉芽腫性前列腺炎；生殖器

9、部位的HSV-2和HSV-1感染累及前列腺所致的炎癥也難以歸類，只能歸類于HSV感染中，因此，目前的前列腺炎分類還不夠完善。,二、病因,前列腺炎的病因復雜，其分型不同其病因也不完全相同，既有感染因素，又有非感染因素。有些病因已經(jīng)清楚，有些病因至今還有爭論。尿道發(fā)生的細菌感染通常是肛交、非婚性行為、插入導尿管以及經(jīng)尿道的器械檢查等所導致的，當病人發(fā)生前列腺內(nèi)尿液返流時，那么尿道內(nèi)的淋球菌、沙眼衣原體等病原體更易于直接進入前列腺；,在淋球菌

10、和沙眼衣原體侵入前列腺的途徑中，淋巴系統(tǒng)也占有重要地位，由于前列腺、附睪和輸精管的淋巴都回流至下腹部和髂部淋巴結，感染可通過淋巴回流途徑擴散； 淋球菌和沙眼衣原體感染還可以通過小管鞘膜擴散，由于前列腺和輸精管的鞘膜是連續(xù)的，前列腺和輸精管的感染可沿著小管鞘膜擴散至附睪尾部，因此，淋菌性附睪炎可同時并發(fā)急性淋菌性前列腺炎，并且這種情況也常伴發(fā)沙眼衣原體感染。,（一）急性細菌性前列腺炎（Ⅰ型）,急性細菌性前列腺炎(ABP)在NI

11、H分類中的定義為前列腺的急性感染，特征為急性下尿路感染癥狀和全身癥狀，菌尿。急性細菌性前列腺炎，通常為革蘭陰性細菌感染引起。這些細菌包括大腸桿菌、奇異變形桿菌、克雷伯桿菌、假單胞菌和淋球菌等。部分革蘭陽性細菌亦能引起，如葡萄球菌、鏈球菌、微球菌等。金黃色葡萄球菌很少見，多半是由于住院后留置導尿管而發(fā)生。這些病原體可通過淋巴和血液途徑傳入前列腺，但是這種情況很少，而主要是通過尿道感染所致。,尿道發(fā)生的細菌感染通常是肛交、非婚性行為、插入導

12、尿管以及經(jīng)尿道的器械檢查等所導致的。細菌一旦進入前列腺的導管和腺泡內(nèi)，前列腺就會發(fā)生炎癥反應，使前列腺發(fā)生水腫和充血。急性細菌性前列腺炎的誘發(fā)因素有疲勞、感冒、過度飲酒、性欲過度、會陰損傷及痔內(nèi)注射藥物等。 在沒有抗生素的年代，淋球菌是引起前列腺炎和前列腺膿腫最常見的病原體之一。自有抗生素以來，急性淋菌性前列腺炎已很少報告。有兩項研究證實，淋球菌培養(yǎng)結果為陰性的病人,在其EPS中發(fā)現(xiàn)有抗淋球菌的抗體。在某些淋菌性附睪炎的病例

13、中，可同時并發(fā)急性淋菌性前列腺炎。,（二）慢性細菌性前列腺炎（Ⅱ型）,慢性性細菌性前列腺炎(Chronic bacterial prostatitis ，CBP)在NIH分類中的定義為前列腺復發(fā)感染，特征為反復發(fā)作的下尿路感染，細菌定位于前列腺。 慢性細菌性前列腺炎的重要原因之一是男性下尿路持續(xù)帶菌，在慢性細菌性前列腺炎中，革蘭陰性桿菌是最重要的病原體。致病的革蘭陰性菌包括腸道細菌、假單胞菌、變形桿菌、克雷伯菌和淋球菌等。,

14、慢性細菌性前列腺炎是指前列腺的一種慢性細菌感染。在排除污染的前提下，該病被定義為前列腺液或按摩后的尿液標本經(jīng)培養(yǎng)有細菌生長 前列腺按摩液（Expressed prostatic secretions ，EPS)通常超過10WBC/HPF并存在巨噬細胞 （顆粒細胞）,沒有種族傾向僅發(fā)生于男性 國外的資料認為，慢性細菌性前列腺炎通常于40~70歲的男性，這個年齡組與患有良性前列腺增生（ benign prostatic hyperpl

15、asia ）的人群相似,特點是出現(xiàn)反復發(fā)作的尿路感染, 經(jīng)常為同一種病原體引起。慢性細菌性前列腺炎經(jīng)常與非細菌性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征（chronic pelvic pain syndrome ，CPPS)以及前列腺痛（prostatodynia ）相混淆。,少數(shù)病例可由革蘭陽性球菌引起，如糞鏈球菌、腐生葡萄球菌等。慢性細菌性前列腺炎主要是由于無保護性的肛交所致的前列腺慢性細菌性感染，也可由于急性前列腺炎未徹底治愈而反復發(fā)作形成

16、。異性戀和同性戀男性的無保護的性行為均可因尿道感染淋球菌后而發(fā)生慢性淋菌性前列腺炎。,過去的許多學者曾把常規(guī)細菌學檢測方法無法檢出的病原體歸入非細菌性前列腺炎的范疇內(nèi)進行研究，但微生物學早已將沙眼衣原體和支原體列入廣義細菌中的微生物，前列腺內(nèi)沙眼衣原體感染的臨床表現(xiàn)和對治療的反應也與慢性細菌性前列腺炎類似，從理論上看，應歸入慢性細菌性前列腺炎。 目前，沙眼衣原體是否能引起前列腺炎還不能定論，但該病原體是可以上行

17、至前列腺內(nèi)并得以儲存，至少可導致沙眼衣原體尿道炎反復發(fā)作。 解脲支原體對前列腺炎中致病作用也存在爭議并有待進一步評估。,（三）慢性無菌性前列腺炎（Ⅲ型）,慢性無菌性前列腺炎 (64%)在NIH分類中的定義為有3個月或以上的排尿或性機能異常癥狀，沒有可證實的細菌感染征象，特征為骨盆區(qū)疼痛和不適，各種排尿癥狀和性功能異常并且還分為兩個亞型： ⅢA型，炎癥型，慢性無菌性前列腺炎； ⅢB型，非炎癥型，慢性

18、盆腔疼痛綜合征。,Pontari MA和 Ruggieri MR的觀點，2004,CP/CPPS的病原學還不清楚前列腺液中傳統(tǒng)的炎癥標志-白細胞的數(shù)量與盆腔疼痛的癥狀沒有顯著的相關性細胞因子（cytokines）的不平衡傾向于在炎癥發(fā)生前增高并且抗炎的細胞因子減少與盆腔疼痛有關盆腔疼痛還與神經(jīng)營養(yǎng)的神經(jīng)生長因子（ nerve growth factor ，NGF）有關，可能意味著有起源于神經(jīng)組織的炎癥和中樞的致敏作用（centra

19、l sensitization ）,Pontari MA和 Ruggieri MR的觀點，2004,自身免疫反應可能與CP/CPPS 有關實驗證據(jù)表明CP/CPPS可能受到激素的影響 近期的發(fā)現(xiàn)CP/CPPS的發(fā)病因素可能包括男性激素受體的缺陷,Pontari MA和 Ruggieri MR的觀點，2004,心理壓力產(chǎn)生可測量生化改變并且可影響其它致病機制正常的前列腺菌群在刺激產(chǎn)生炎癥反應中地位也需要重新評價結論: CP/CPP

20、S癥狀的出現(xiàn)是心理因素與免疫功能異常，神經(jīng)調(diào)節(jié)與內(nèi)分泌系統(tǒng)之間相互影響的結果 。參考文獻：Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol. 2004 Sep;172(3):839-45.,Egan KJ和Krieger JL，1998,與其它較為常見慢性疼痛綜合征相似，慢性無菌性前列腺炎（chronic ab

21、acterial prostatitis）有以下特征：疼痛是最初的主訴；癥狀和醫(yī)學發(fā)現(xiàn)之間的缺乏關聯(lián)（癥狀多，體征少）；病史呈多樣性；治療失敗 。參考文獻：Egan KJ, Krieger JL ，Chronic abacterial prostatitis--a urological chronic pain syndrome? Pain. 1998 Jan;74(1):107,1.慢性無菌性前列腺炎（ⅢA型，炎癥型）,慢性

22、無菌性前列腺炎定義為精液、EPS及尿液中有白細胞 ，沒有可證實的細菌感染征象 。特征為前列腺液（EPS）/VB3/精液中有多量的白細胞。,（1）感染因素,沒有性生活的男性一般情況很少患前列腺炎，既然有性生活的男性才易罹患本病，那么也不能完全否定感染因素的參與。前列腺的炎癥與革蘭陰性菌的脂多糖（lipopolysaccharide ，LPS）刺激有關，沙眼衣原體表面的脂蛋白-脂多糖復合物與革蘭陰性菌類似，淋球菌和沙眼衣原體均具有細胞毒作

23、用，尤其是前列腺內(nèi)反復的沙眼衣原體感染可發(fā)生細胞介導的IV型超敏反應，這種感染后遺癥的炎癥類型與ⅢA型的相同。,革蘭陰性菌以及沙眼衣原體感染可能是該病的誘發(fā)因素或啟動因素，即使清除了感染，短期內(nèi)炎癥也不會隨之消；甚至有些ⅢA型病例的炎癥消退，癥狀也不減輕而轉變?yōu)棰驜型。具備易患因素才能發(fā)病，這是大多數(shù)感染者未患此病的原因。目前，對HSV-2和HSV-1引起前列腺炎的爭議較少。但多數(shù)學者認為感染因素不是絕大多數(shù)慢性無菌性前列腺炎

24、病例的病因，可能僅是少部分（最多不超過ⅢA型的33%）病例的主要病因，而對STD門診卻顯得很重要。,（2）非感染感染因素,前列腺內(nèi)尿液返流與慢性無菌性前列腺炎發(fā)病有關，慢性前列腺炎病人的前列腺內(nèi)尿液返流程度與其癥狀輕重相關，而且尿液返流時可將病原體帶入前列腺內(nèi)導致細菌性前列腺炎。前列腺內(nèi)尿液返流是功能性尿道梗阻所致的后尿道高壓造成的，這種功能性尿道梗阻與前列腺和后尿道的α–腎上腺素能受體興奮性增高、尿道外括約肌及盆底肌痙攣相互關聯(lián)。

25、多數(shù)學者認為前列腺內(nèi)尿液返流是慢性無菌性前列腺炎的主要病因。,既然慢性無菌性前列腺炎病人存在著前列腺內(nèi)尿液返流，那么尿道內(nèi)的淋球菌、沙眼衣原體等病原體易于進入前列腺，前列腺內(nèi)尿液返流可促進感染，感染又可使病人已患的前列腺炎類型產(chǎn)生變化。,不良的性行為習慣，社會和工作壓力，心理因素異常，膀胱頸和泌尿生殖膈神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，環(huán)境致敏原以及前列腺內(nèi)的前列腺素、細胞因子、免疫因素都與慢性無菌性前列腺炎有相關性。染色體上Xq11-13可能含

26、有一或多個遺傳位點可能使病人易患慢性無菌性前列腺炎。,慢性無菌性前列腺炎存在細胞介導的IV型超敏反應。該病病人的EPS中?-內(nèi)啡肽和前列腺素E-2（prostaglandin E-2，PGE-2）水平與診治有關系，有癥狀病人EPS中 PGE-2較高，?-內(nèi)啡肽低；經(jīng)抗生素或抗氧化植物制劑成功治療后PGE-2降低，而內(nèi)啡肽明顯增高。,EPS中氧化應力增加意味著有活躍的炎癥反應，免疫細胞在損傷部位所產(chǎn)生的?-內(nèi)啡肽可以調(diào)節(jié)疼痛，炎癥和氧化

27、應力增加使PGE-2增高，PGE-2抑制內(nèi)啡肽釋放，從而使?-內(nèi)啡肽釋放被阻斷。降低氧化應力的藥物如抗生素、抗氧化植物制劑可使這種情況發(fā)生逆轉。,非甾體類抗炎劑減少PGE-2水平，氧化應力增加上調(diào)環(huán)氧化酶（cox-2），二者干擾免疫細胞產(chǎn)生內(nèi)啡肽導致疼痛。慢性無菌性前列腺炎病人精漿中 IFN-? 、IL-2和 IL-10水平高，IL-10水平與疼痛嚴重和影響生活質量程度呈正相關。,精漿中神經(jīng)生長因子（nerve growth fac

28、tor，NGF）與疼痛嚴重程度和IL-10表達直接相關，IL-6與疼痛程度呈負相關，NGF和調(diào)節(jié)炎癥的細胞因子在病人的疼痛發(fā)生中起作用。因此，慢性無菌性前列腺炎的病因非常復雜。,2.慢性盆腔疼痛綜合征（ⅢB型，非炎癥型）,慢性盆腔疼痛綜合征定義為精液、EPS及尿中無白細胞，特征為前列腺液（EPS）/VB3/精液中的白細胞正常男性盆腔及其周圍肌群α–腎上腺素能受體興奮性增高是慢性盆腔疼痛綜合征的主要原因。許多非感染因素是慢性盆腔疼痛

29、綜合征的病因，例如膀胱頸或尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)、緊張和心理因素。,但多數(shù)文獻認為慢性無菌性前列腺炎與慢性盆腔疼痛綜合征的病因不同，免疫原因或其它解剖結構異常原因對患慢性無菌性前列腺炎的病人是非常重要的，對慢性盆腔疼痛綜合征而言，心理因素更為重要。除炎癥外，本型病人產(chǎn)生疼痛原因與ⅢA型有許多相似之處。,（四）無癥狀性炎癥性前列腺炎（Ⅳ型）,無癥狀性炎癥性前列腺炎(Asymptomatic inflammatory Prostatiti

30、s,AIP)(31%)首次在 NIH分類中提出，包括無癥狀或癥狀不典型的慢性細菌性前列腺炎（Ⅱ型）和慢性無菌性前列腺炎（ⅢA型）。病人雖無明顯癥狀，但因其它不典型表現(xiàn)或因其它疾病而行前列腺活檢、EPS或精液檢查時所發(fā)現(xiàn)。除無癥狀或癥狀不典型外，病因并不特殊。,（五）肉芽腫性前列腺炎,肉芽腫性前列腺炎并不常見，與肉芽腫感染有關的稱為“特異性”，其它原因，如急性細菌性前列腺炎、前列腺手術和血管炎原因引起的稱為“非特異性”。特異性肉芽腫

31、性前列腺炎經(jīng)常由結核分支桿菌、不典型分支桿菌引起，在經(jīng)過膀胱內(nèi)卡-介苗治療后也能引起。非特異性肉芽腫性前列腺炎多發(fā)生在急性細菌性前列腺炎或前列腺手術之后，分為嗜酸細胞性和非嗜酸細胞性兩種類型。,三、流行病學,估計50％的男性在其一生中的某個時候都有過前列腺炎。美國每年每1000名男性中有76人次因泌尿生殖道問題就診，前列腺炎占將近25％。Bennett等報告，150例16～42歲美國男性尸檢前列腺標本，經(jīng)病理學組織檢查，診斷前列腺炎1

32、10例，占73.0％。夏同禮等對447例急性猝死男性成人尸檢前列腺標本，病理學診斷前列腺炎116例，占24.3％。,有資料顯示,在前列腺炎綜合征中,急性細菌性前列腺炎約占5～10％，慢性細菌性前列腺炎約占5～10％，慢性無菌性前列腺炎約占40％，慢性盆腔疼痛綜合征約占40％。,,有相當多的流行病學證據(jù)表明性傳播病原體可導致前列腺炎詹天棋等采用EPS培養(yǎng)及聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction，PCR)快速檢測

33、淋球菌，篩選出13例慢性淋菌性前列腺炎。年齡21～45歲，病程6個月～3年。均有非婚性行為史。其中11例從EPS中培養(yǎng)出淋球菌。PCR檢測淋球菌陽性的7例病例中，5例培養(yǎng)陽性，2例培養(yǎng)陰性。,,邵強等對75例慢性前列腺炎病人應用PCR檢測EPS中沙眼衣原體，結果陽性率為26.7％，對照組均為陰性，對前列腺按摩前初始尿和尿道上皮脫落細胞用PCR檢測沙眼衣原體，結果EPS陽性者，尿液及尿道上皮細胞均為陰性。,,鄒強等對74例慢性慢性無菌性前

34、列腺炎病人的EPS進行HSV-2病毒的PCR檢測，結果12例陽性，陽性率為16.2％。對前列腺按摩前初始尿和尿道上皮脫落細胞的PCR檢測均為陰性，對照組亦為陰性，并認為病毒是慢性無菌性前列腺炎的重要病因之一。,,在國外，Kuroda等報告，在泌尿科門診對151例患有泌尿生殖道感染的男性進行了研究，他們發(fā)現(xiàn)其中114例(75.5%)為尿道炎，18例(11.9%)為附睪炎，19例(12.6%)為前列腺炎。所有病例經(jīng)尿道取材，對沙眼衣原體進行

35、細胞培養(yǎng)，陽性率為29.0%，其中尿道炎陽性率為30.5%，附睪炎陽性率27.8%，前列腺炎陽性率為21.1%。沙眼衣原體與淋球菌合并感染占23.3%。沙眼衣原體培養(yǎng)陽性的病例平均年齡為31.9歲。感染途徑由性傳播引起占77.8%，其中由妓女傳染所致的占62.1%。,四、臨床表現(xiàn),（一）急性細菌性前列腺炎（Ⅰ型）急性細菌性前列腺炎，具有下尿路感染的特征性癥狀，如尿頻、尿急和尿痛。病人也可能主訴由于前列腺急性腫脹造成的排尿梗阻。有全身

36、中毒征象常見，可包括發(fā)熱、不適和肌痛。病人可出現(xiàn)高熱，由膀胱感染引起的下腹部或恥骨上不適。直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺劇烈壓痛、嚴重腫脹及灼熱感。尿液檢查異常，有膿尿，細菌培養(yǎng)可陽性。血相白細胞常增多，伴分葉核細胞數(shù)量增高。本病可由于自發(fā)地或過度粗暴的直腸檢查而導致菌血癥。,,急性細菌性前列腺炎的并發(fā)癥包括慢性細菌性前列腺炎、前列腺膿腫、肉芽腫性前列腺炎及局部前列腺梗塞。慢性細菌性前列腺炎偶爾在急性細菌性前列腺炎發(fā)作之后接踵而至。急性細菌

37、性前列腺炎病人，在經(jīng)過有效的抗生素治療后，并發(fā)前列腺膿腫的情況罕見。前列腺膿腫通常表現(xiàn)為直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺有波動區(qū)，但許多病人是經(jīng)過更加敏感的檢查發(fā)現(xiàn)的。經(jīng)直腸超聲和CT檢查對前列腺膿腫的診斷尤其有價值。,,前列腺膿腫的治療包括選擇經(jīng)會陰、經(jīng)皮或經(jīng)尿道途徑對膿腫進行引流，在大多數(shù)情況下，經(jīng)尿道途徑引流是最佳的，同時給予恰當?shù)目股刂委煛?急性細菌性前列腺炎發(fā)作后在炎癥消退期，可發(fā)展成為肉芽腫性前列腺炎，病人通常沒有癥狀，而直腸指診可發(fā)

38、現(xiàn)前列腺有變硬區(qū)。急性細菌性前列腺炎也可并發(fā)前列腺局部梗塞，梗塞區(qū)形成前列腺較硬的部分。直腸指診所發(fā)現(xiàn)的這些硬塊，其重要性在于與腫瘤相鑒別。,（二）慢性細菌性前列腺炎（Ⅱ型）,慢性細菌性前列腺炎常與無保護性肛交有關，該病在男性同性戀人群中較為常見。慢性細菌性前列腺炎較為特征性的表現(xiàn)是病人常為同一種細菌感染的反復發(fā)作。事實上，尿路感染復發(fā)最常見的原因是前列腺內(nèi)持續(xù)少量帶菌。在膀胱菌尿發(fā)作時，可出現(xiàn)尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛

39、等，經(jīng)直腸檢查前列腺時可無異常發(fā)現(xiàn)；而在膀胱菌尿發(fā)作之間，慢性細菌性前列腺炎病人經(jīng)常無癥狀。,,因此，下尿路感染定位試驗是診斷慢性細菌性前列腺炎的關鍵。僅基于癥狀、EPS或精液中白細胞數(shù)量、或者前列腺活檢而診斷是不夠的。在前列腺感染病灶急劇加重、出現(xiàn)膀胱菌尿及繼發(fā)性膿毒血癥時會出現(xiàn)全身癥狀。這種情況尤其在老年男性中出現(xiàn)，這可能是由于前列腺的細菌感染合并了由前列腺肥大引起的尿路阻塞。,,慢性淋菌性前列腺炎主要表現(xiàn)為淋菌性尿道炎反復發(fā)作

40、，而經(jīng)過淋菌性尿道炎的療程治療，尿道炎消失后4~6周，平均1個月左右，在沒有性生活的情況下，淋菌性尿道炎又復發(fā)，如此反復發(fā)作，并常伴隨沙眼衣原體感染；,,前列腺內(nèi)的沙眼衣原體感染也造成的非淋菌性尿道炎反復發(fā)作。Ⅱ型在表現(xiàn)有尿道炎癥狀時，前列腺可出現(xiàn)溫度升高、壓痛以及拒按。Ⅱ型常無“典型”的前列腺炎癥狀，容易誤診為尿道感染或尿道炎。,國外資料慢性細菌性前列腺炎的特征,CBP是導致男性尿路感染（ urinary tract infec

41、tion ，UTI）反復發(fā)作的最常見的病因（STI？）在周期性菌尿發(fā)作之間為無癥狀期梗阻或刺激性的排尿癥狀無以言狀的會陰部或盆腔不適癥狀非發(fā)作期直腸指診通常無異常發(fā)現(xiàn)必須獲得EPS 以及按摩后的首次尿進行培養(yǎng)以獲得更加準確的診斷,國外資料 CBP的癥狀,泌尿生殖道的疼痛Genitourinary pain 排尿困難Dysuria 透明的尿道分泌物Clear discharge 反復發(fā)作的尿路感染Recurrent uri

42、nary tract infection,（三）慢性無菌性前列腺炎,慢性無菌性前列腺炎的癥狀表現(xiàn)比客觀體征顯得更加突出，持續(xù)的時間也比較長，其癥狀持續(xù)3個月以上，對抗生素治療的反應也比較差；該病病人如伴有尿道分泌物或查到所謂解脲支原體時，常被誤診為非淋菌性尿道炎，即使清除了解脲支原體，前列腺的炎癥和癥狀也不見明顯好轉，其實該病與感染無明顯關系，解脲支原體在此不過就是伴隨病原體。,1.慢性無菌性前列腺炎（ⅢA型）,慢性無菌性前列腺炎常

43、有連續(xù)3個月或以上的伴排尿異?；蛐詸C能障礙，沒有可證實的感染征象，慢性無菌性前列腺炎的病人同時具有癥狀和前列腺分泌物的炎癥表現(xiàn)，前列腺液（EPS）/VB3/精液中有多量的白細胞但這些病人沒有菌尿史并且沒有定位于前列腺的細菌感染證據(jù)，他們主訴各種各樣的會陰部和盆腔癥狀。,,不明確的不適和疼痛常見，可出現(xiàn)于會陰、陰莖、尿道、恥骨上、恥骨下、陰囊或腹股溝等部位。病人普遍將這些不適感描述為一種“鈍痛”。少數(shù)病人主訴尿頻、尿痛或射精痛。

44、無全身性癥狀或體征。生殖器檢查通常無異常發(fā)現(xiàn)，直腸指診檢查前列腺正常。EPS檢查常發(fā)現(xiàn)每高倍視野（40×）白細胞10~20以上，而且沒有細菌感染的證據(jù)。,,有學者認為，HSV-1和HSV-2也可導致慢性非細菌性前列腺炎，臨床上經(jīng)常遇到前列腺炎癥狀的出現(xiàn)與生殖器皰疹同步發(fā)作，同步消失的現(xiàn)象。,2.慢性盆腔疼痛綜合征(ⅢB型),慢性盆腔疼痛綜合征病人在盆腔、會陰、射精和尿路方面的主訴特征與慢性無菌性前列腺炎相似，也常有3個

45、月或以上的排尿或性機能異常癥狀。無全身癥狀，體檢通常無異常發(fā)現(xiàn)。與慢性無菌性前列腺炎病人相比較，慢性盆腔疼痛綜合征病人的前列腺分泌物正常，既無炎癥，也無任何感染證據(jù)。,（四）無癥狀前列腺炎（Ⅳ）,無癥狀前列腺炎的病人平素無前列腺炎的典型癥狀，常因男性不育就醫(yī)，經(jīng)檢查才發(fā)現(xiàn)精液、EPS以及尿液內(nèi)有炎癥證據(jù)。特征為活檢/EPS/VB3/精液中呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀或癥狀不典型。,,一部分病人沒有任何感染證據(jù)；另一部分病人有感染因素，

46、前列腺內(nèi)可存在大腸桿菌、淋球菌、沙眼衣原體以及支原體等感染證據(jù)；前列腺有淋球菌或沙眼衣原體感染的病人常因尿道分泌物就醫(yī)而經(jīng)常只診斷為淋菌性尿道炎或非淋菌性尿道炎。有尿道分泌物而無任何感染證據(jù)的無癥狀前列腺炎常被誤診為非淋菌性尿道炎，經(jīng)抗生素治療卻無明顯療效。,五、實驗室檢查,（一）下尿路感染定位試驗在進行下尿路感染定位試驗時，中段尿檢查必須是無菌的。未做包皮環(huán)切術的男性必須上翻包皮，清潔龜頭和包皮，沖凈清潔劑，因為很少量的清潔劑就

47、能造成假性的菌落計數(shù)減少。收集初始尿(VB1)開始那幾滴的尿液標本是至關重要的，因為隨后尿液中的細菌濃度顯著降低。,,最后，對結果陰性的男性重復細菌定位試驗有時可能是必要的。通過使用分段尿和EPS培養(yǎng)，進行下尿路感染的定位試驗的過程是，留取初始尿 (VB1)最初5～10ml；取中段尿(VB2)20～30ml；然后前列腺按摩，留取EPS；前列腺按摩后首次尿(VB3)5～10ml。4個標本做培養(yǎng)、菌落計數(shù)及藥敏試驗。,,分段的細菌培養(yǎng)是鑒

48、別有還是無細菌感染的前列腺炎的最重要方法，VB1標本代表尿道細菌培養(yǎng)，VB2代表膀胱細菌培養(yǎng)，EPS代表前列腺的細菌培養(yǎng)。,,根據(jù)下尿路感染定位試驗，如果VB1中的菌落計數(shù)高于VB2、EPS和VB3，則感染定位于尿道，如果VB2的菌落計數(shù)多，提示膀胱菌尿，經(jīng)過必要的藥物治療，VB2中無菌后，可重新進行下尿路感染定位試驗。如果EPS和VB3的菌落計數(shù)高于VB1或VB2，尤其是在10倍以上，則感染定位于前列腺，方可表明為細菌性前列

49、腺炎。根據(jù)這個試驗可將細菌性前列腺炎與無菌的前列腺炎區(qū)別開。問題的關鍵在于排除尿道與膀胱的感染情況。,簡化的細菌定位實驗,（二）EPS常規(guī)檢查,將滴在玻片上的EPS加蓋玻片在低倍與高倍顯微鏡下觀察。主要觀察卵磷脂小體、巨噬細胞、紅細胞、白細胞及上皮細胞等。卵磷脂小體為圓形、大小不等的發(fā)亮小體，它在正常EPS中分布均勻，幾近滿視野。,,發(fā)生前列腺炎時，卵磷脂小體減少有聚集成堆傾向。巨噬細胞呈卵圓形、體積較大，胞漿內(nèi)含有多數(shù)磷脂體狀顆

50、粒(又稱顆粒細胞)，這是前列腺炎癥反應的特征性表現(xiàn)，前尿道滲出物無巨噬細胞。EPS的白細胞計數(shù)是炎癥的主要指標。正常EPS每高倍視野白細胞數(shù)量在10個以下，紅細胞少見。,,一般認為，每高倍視野≥10個白細胞反映有前列腺炎癥，每高倍視野＞20個白細胞代表顯著性炎癥。慢性無菌性前列腺炎（ⅢA）與慢性盆腔疼痛綜合征（ⅢB）之間的區(qū)別在于前者的EPS有炎癥表現(xiàn)，而后者正?；驔]有炎癥證據(jù)。,（三）尿道拭子培養(yǎng),取尿道拭子進行淋球菌、沙眼衣原

51、體培養(yǎng)以確定感染類型、了解尿道是否帶菌以及是否適合進行下尿路感染定位試驗。,（四）對可疑病原體進行定量PCR檢測,對4個標本VB1、VB2、EPS和VB3 進行可疑病原體的定量PCR檢測，根據(jù)下尿路定位試驗的原理，如果EPS和VB3拷貝數(shù)高于VB1或VB2，尤其是在10倍以上，則可考慮感染定位于前列腺。,（五）測定病原體mRNA,測定病原體mRNA以確定細菌有無活力，用核酸序列擴增法可發(fā)現(xiàn)細菌死亡后其信號明顯減弱，用以避免傳統(tǒng)方法敏感性

52、不高問題。（五）對可疑病原體進行定量PCR檢測對4個標本VB1、VB2、EPS和VB3 進行可疑病原體的定量PCR檢測，根據(jù)下尿路定位試驗的原理，如果EPS和VB3拷貝數(shù)高于VB1或VB2，尤其是在10倍以上，則可考慮感染定位于前列腺。,（六）尿流率測定用于了解排尿功能是否異常以及評價治療的有效性。（七）殘余尿量測定通過B超檢查膀胱殘余尿量以了解功能性尿道梗阻的程度。（八）EPS或精漿中各種相關細胞因子的定量檢查用于輔助診斷

53、和療效評估。,（九）影象學檢查通行影象學檢查的目的是排除位于前列腺和膀胱上的腫瘤。（十）其它檢查病人還可進行精液標本檢測、尿液壓力和流量測定、電視尿動力學檢查以及肌電圖等。,六、診斷與鑒別診斷（一）診斷,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及確切的實驗室檢查，診斷一般并不困難。關鍵在于正確的實驗室檢查方法和正確的分析實驗室檢查報告。,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、直腸指診檢查、尿液分析、血相檢查、尿液和血標本細菌培養(yǎng)可將急性細菌性前列腺炎與其它

54、類型的前列腺炎區(qū)分開。對急性細菌性前列腺炎的病人，禁止前列腺按摩，因而不可能對病人的EPS進行檢查。,,根據(jù)下尿路感染定位試驗可將慢性細菌性前列腺炎與無菌的前列腺炎區(qū)別開，關鍵問題在于排除尿道與膀胱的細菌感染情況。經(jīng)常培養(yǎng)出革蘭陽性菌是因為沒有按下尿路感染定位試驗嚴格操作造成的，會導致微生物學檢查的誤診。,,慢性無菌性前列腺炎與慢性盆腔疼痛綜合征之間的區(qū)別在于前者的EPS有炎癥表現(xiàn)，而后者正?；驔]有炎癥證據(jù)。因此可將前列腺炎分為4

55、種診斷：急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、慢性無菌性前列腺炎和慢性盆腔疼痛綜合征。,（二）鑒別診斷,前列腺炎綜合征需與精囊炎相鑒別，精囊炎可分為急性和慢性兩類。急性精囊炎時伴有精液潴留、脹痛感、直腸指診可能會發(fā)現(xiàn)精囊腫大、有波動或壓痛，需經(jīng)會陰穿刺抽吸減壓。慢性精囊炎時可有血精。只有精液細胞學檢查異常和細菌培養(yǎng)陽性結果還不能完全肯定精囊炎，若EPS培養(yǎng)無細菌或精液內(nèi)細菌與EPS細菌不同，則可診斷為細菌性精囊炎。治療方法與前列腺炎

56、相同。,在慢性無菌性前列腺炎的鑒別診斷中，要排除間質性膀胱炎和位于膀胱上的腫瘤。慢性盆腔疼痛綜合征與慢性無菌性前列腺炎的臨床表現(xiàn)非常相似，因此也需要和這些疾病相鑒別。肉芽腫性前列腺炎需與前列腺腫瘤相鑒別，組織活檢同時有助于診斷和鑒別診斷。臨床上常有患糖尿病或腎病的病人到泌尿科或STD門診就診，對這些情況也需要進行鑒別診斷。,如果直腸指診發(fā)現(xiàn)病人的前列腺有腫塊、變硬或有變硬的區(qū)域，這種情況需與前列腺腫瘤，包括前列腺癌和前列腺肉瘤相鑒

57、別?？赏ㄟ^臨床檢查、實驗室檢查、超聲檢查、X線檢查、盆腔計算機X線斷層攝影(CT)、磁共振顯象（MRI）和組織活檢進行鑒別診斷。臨床上要注意對有腫瘤傾向或懷疑有腫瘤的病人做相應的檢查，避免誤診或漏診。,NIH慢性前列腺炎癥狀評分（CPSI）,3項，9條。目前已被慢性前列腺炎協(xié)作研究網(wǎng)推薦為用于評價CP嚴重程度和治療療效的適用的、可信賴的評分標準,A 疼痛或不適評分,1.在上1周內(nèi)，在下列部位是否感到疼痛或不適

58、 是 否A肛門與陰囊間 1 0B睪丸 1 0c龜頭 1 0D腰骶部、膀胱區(qū) 1 0,,2.在上1是否經(jīng)歷過

59、 是 否a排尿時疼痛或燒灼感 1 0b射精時或其后是否感 1 0 到疼痛或不適,,3.在上1周，上述部位疼痛或不適的頻度 0 從不 1 偶爾 2 有時 3 經(jīng)常 4 多數(shù)時候

60、 5 總是,,4.你覺得用哪個數(shù)字來描述你的疼痛或不適最合適？ 0 （無痛） 6 1 7 2 8 3 9 4

61、 10（最痛） 5,B 排尿癥狀評分,5.上1周內(nèi)排尿不凈的感覺頻度 0 從不 1 少于1/5的次數(shù) 2 少于1/2的次數(shù) 3 大約1/2的次數(shù) 4 大于1/2的次數(shù) 5 幾乎總是,,6.上1周內(nèi)，排尿后不到2小時又有排尿的感覺的頻度 0 從沒有 1 5次中不到1次 2

62、 不足1/2 3 大約1/2 4 多余1/2 5 幾乎總是,C生活質量評分,7.上述癥狀是否影響你的日常生活 0 無影響 1 僅有一點 2 有一些 3 很多,8.你是否總在考慮你的癥狀 0 沒有 1 僅有一點 2 有些

63、時候 3 不時地在想,9.如果不治療就這樣過以后的生活，你怎么想？ 0 非常滿意 1 滿意 2 基本滿意 3 滿意與不滿意差不多各半 4 基本上不滿意 5 不滿意 6

64、 非常不滿意,NIH-CPSI得分計算,疼痛或不適癥狀：項目1＋2＋3＋4＝排尿癥狀：項目5＋6＝生活質量：項目7＋8＋9＝癥狀嚴重程度（疼痛＋排尿癥狀）：1＋2＋3＋4＋5＋6＝ 輕度0-9 中度10-18 重度19-31總體評分1＋2＋3＋4＋5＋6＋7＋8＋9＝ 輕度1-14 中度15-29 重度30-43,七、治療（一）治療原則,對前列腺炎的治療原則是必須針對不同型別進行治療，沒有明確的分型診斷

65、，便沒有可靠的治療決定，也不會有良好的療效。對Ⅰ型和Ⅱ型的病人，應盡早使用敏感、足量以及療程足夠長的抗生素方案治療，避免復發(fā)，防止再感染。對ⅢA和ⅢB型的病人提倡進行個性化處理，目前還沒有具體而成熟的方案可推薦。,（二）治療方案 1.急性細菌性前列腺炎（Ⅰ型）,抗生素療法經(jīng)常顯著地改善急性細菌性前列腺炎的癥狀和體征。許多在正常情況下不能透入前列腺的藥物已證明對治療急性細菌性前列腺炎奏效。由腸道桿菌、假單胞菌、腸球菌以及淋

66、球菌等引起的前列腺感染，應在尿及血標本培養(yǎng)結果證實后進行藥物敏感性試驗，以選擇恰當?shù)目股亍Ｐ枰≡旱牟∪?，常?guī)的治療方法是氨基甙類抗生素加一種β－內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用。,氟喹諾酮類藥物和第三代頭孢菌素對腸道桿菌引起的前列腺炎是可選擇的單一療法。對感染不嚴重病例，常規(guī)選擇甲氧芐啶(TMP)和磺胺甲噁唑(SMZ)聯(lián)合使用，但對這種聯(lián)合療法耐藥的泌尿道病原體非常常見。對不需住院的急性細菌性前列腺炎病人，β－內(nèi)酰胺類藥物和新型氟喹諾酮

67、類藥物作為口服藥物療法也是有效的?？筛鶕?jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果調(diào)整用藥。泌尿道器械檢查病史會使院內(nèi)感染的耐藥細菌檢出率增高，如假單胞菌、腸道桿菌等。,在療程和藥物方面，可參考以下方案，慶大霉素，8萬單位，12小時1次(50歲以下)，或4萬單位，12小時1次(50歲以上)。亦可靜脈滴入氨芐西林，1.5～2.0g，6小時1次，或頭孢唑啉， 0.5g，靜脈滴入，12小時1次，至體溫正常后改為肌注，頭孢唑啉，0.5g，每日2次肌注，療

68、程一周。肌注一周后改為口服藥，持續(xù)2～3周，呋喃坦啶，環(huán)丙沙星，都有一定療效，可選擇其中一種用藥7～10d，交替應用。,,如果病原體為淋球菌所引起的急性淋菌性前列腺炎，可參考國內(nèi)有關急性淋菌性附睪炎的治療方案，如①頭孢曲松，250mg～500mg，每日肌注1次，療程10d，同時給予多西環(huán)素，100㎎，口服，每日2次，療程10d或阿齊霉素，⒈0g，一次口服；②大觀霉素，2.0g，每日1次肌注，療程10d，同時給予多西環(huán)素，100㎎，