再論胰島素注射策略

1、武漢大學(xué)人民醫(yī)院 文重遠,細微見風范 毫厘定乾坤 — “再”論胰島素注射策略,胰島素治療成功不可或缺的關(guān)鍵因素,胰島素治療方案,胰島素,胰島素注射裝置,,,Stacciarini TS, Pace AE, Haas VJ. Rev Lat Am Enfermagem. 2009 ;17(4):474-80.,患者注射技術(shù),胰島素注射技術(shù)研討會,1997.6: 法國斯特拉斯堡研討會 40位專家參與2

2、000.5: 西班牙巴塞羅那S.I.T.E ：Second Injection Technique Event 80位專家參與2009.9(10-13): 希臘雅典（TITAN推薦）T.I.T.A.N. : Third Injection Technique Workshop in AtheNs 來自27個國家共127位專家參與,T.I.T.AN,糖尿病患者注射技術(shù)新推

3、薦,第四屆: 2015年10月23-25日意大利羅馬FITTER Forum for Injection Technique & Therapy Expert Recommendations,近200位專家現(xiàn)場與會，超過10,000名專家在線，中國有約4,000名在線與會者,,回顧所有TITAN會議以來注射技術(shù)，安全及藥物輸注相關(guān)的研究結(jié)果,致力于實用的后續(xù)措施，以提高患者預(yù)后,結(jié)合所

4、有關(guān)于注射，安全和輸注主題的全球性討論,商定關(guān)于注射，醫(yī)務(wù)工作者（HCW）安全及輸注的新推薦,FITTER目標,FITTER會議核心仍是TITAN新推薦,3.1 醫(yī)護人員的職責3.2 注射的心理障礙3.3 注射治療的教育3.4 注射部位護理3.5 胰島素的儲存及混勻3.6 注射過程3.7 注射筆的正確使用3.8 注射器的正確使用3.9 胰島素類似物及GLP-1制劑,3.10 人胰島素3.11 針頭長度 3.12 皮褶

5、3.13 皮下脂肪增生3.14 注射部位的輪換3.15 出血和瘀血3.16 妊娠3.17 安全針頭3.18 注射器材的處理,支持依據(jù),3.2 注射的心理障礙：青少年,3.2 注射的心理障礙：成人,3.3 注射治療的教育(1),醫(yī)護人員應(yīng)和患者討論如下基本教育主題:,3.3 注射治療的教育(2),3.4 注射部位的護理,125I-Lantus注射到上臂、大腿和腹部的吸收率,Owens et al, Diabetes Care

6、 23;6,June 2000,上臂,,大腿,腹部,,,,,,,,,▲,,,▲,△,注射技術(shù)新推薦的主要關(guān)鍵點：,推薦患者正確的技術(shù)、好的條件以保障胰島素治療的成功，呈現(xiàn)穩(wěn)定的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特征,藥代動力學(xué)改變,藥效學(xué)改變,脂肪增生肌肉注射預(yù)混不均,1、預(yù)混不均(方法：提供技術(shù)),新推薦,2、皮下脂肪增生,皮下脂肪增生：影響胰島素吸收,1.Johansson UB, et al. Diabetes Care 2005, 28(8

7、): 2025-2027,脂肪增生組織胰島素吸收水平較正常組織減少25.2%,226±32 pmol/l,169±33pmol/L,9位男性糖尿病患者伴有可見、可觸的增生脂肪肥厚組織（直徑6-10cm)，分別注射在正常組織及脂肪增生處，于注射后6小時內(nèi)的20個時間點進行血液內(nèi)胰島素濃度檢測,脂肪增生的可能機制-注射創(chuàng)傷是激發(fā)因素,新針頭與重復(fù)使用針頭的對比,*Photographs from Dieter Look

8、and Kenneth Strauss: “Nadeln mehrfach verwenden?” Diabetes Journal 1998, 10: S. 31-34,重復(fù)使用后放大2000倍,針頭重復(fù)使用與難解釋的血糖漂移的相關(guān)性,解決脂肪增生方法1：提供技術(shù),新推薦,,Q27b: 如果您重復(fù)使用筆用針頭，是因為什么？,,解決脂肪增生方法2：提供條件,治療成本核算,,注射部位的組織結(jié)構(gòu),表皮,真皮,皮下組織,肌肉,“最佳位置”,組

9、織血流量：真皮小、快速流動高度變異皮下組織慢流速非常穩(wěn)定肌肉大、快速流動高度變異,,3、肌肉注射,人體皮膚及皮下組織的厚度mm,成人皮膚厚度恒定在1.9mm-2.4mm之間兒童皮膚更薄,1. A. Frid et al. Diabetes & Metabolism. 36(2010); S3-S18.,皮下組織厚度可因性別、身體部位和體重指數(shù)的不同而有恨大差異,兒童的皮膚及皮下組織厚度之和,兒童皮膚及皮

10、下脂肪厚度之和波動性較大，平均為4. 9（手臂處）~8.7mm（臀部）,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525–533,所有年齡組的組合,肌肉注射風險,*所有注射部位被組合(手臂，大腿，腹部，和臀部)? 測量數(shù)量=年齡組人數(shù)*8（4個常用注射部位，雙側(cè)）,,Lo Presti et al; Pediatric Diabetes 2012:13:525–533,降低肌肉注射的方法

11、1：提供技術(shù),,,,,降低肌肉注射的方法2：創(chuàng)造條件,,FITTER新推薦：,對所有病人而言，4mm長度針頭是最安全的針頭。4mm針頭在垂直注射時長度足以穿透皮膚進入皮下組織，且肌內(nèi)注射或皮內(nèi)注射風險最小。A1所有兒童、青少年及消瘦成人患者都必須使用4mm針頭。在四肢及腹部外側(cè)注射的成人患者，無論BMI高低，也都應(yīng)當使用4mm針頭。A1對于肥胖患者，4mm針頭也是安全而有效的，可以作為這些患者的針頭選擇。A1,但是57.7%的中

12、國糖尿病患者在使用5mm針頭，而非4mm,54,,,使用針頭時需配備銳器專用容器。容器上需含有警告標識“污染針頭會損害他人健康，請安全處理針頭”或類似的其他標識。A2任何情況下都不應(yīng)將尖銳物品丟入公共垃圾箱或垃圾處置系統(tǒng)。A3,FITTER新推薦：,我們知道:最好用完后丟入銳器專用容器中！,中國糖尿病患者對于如何處置污染針頭的認知不夠,56,,,注射時應(yīng)使用正確的部位輪換方法，具體為兩次連續(xù)的注射點間相隔至少1cm以避免重復(fù)的組織

13、損傷。這是“正確注射部位輪換”的定義。A1,FITTER新推薦：,,,僅10.2%的中國糖尿病患者按推薦要求進行注射部位輪換,58,,數(shù)據(jù)提示重復(fù)使用針頭并非合適的注射操作，不可鼓勵患者重復(fù)使用針頭，可能的話，應(yīng)盡量避免。B2,FITTER新推薦：,過度的針頭重復(fù)使用與皮下脂肪增生相關(guān),中國80%以上的患者重復(fù)使用針頭,61,WW,China,Taiwan,No,將注射部位從皮下脂肪增生處更換至正常組織處。A1 更換后，需要減少胰

14、島素劑量。更改的劑量多少因人而異，由頻繁的血糖檢測結(jié)果決定。A1 現(xiàn)今最大限度地預(yù)防脂肪增生的最佳方法包括每次注射都進行部位輪換、采用更大的注射區(qū)域及不重復(fù)使用針頭。A1,FITTER新推薦：,應(yīng)當調(diào)研和關(guān)注現(xiàn)今的注射操作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當檢查并觸診患者的注射部位，盡可能每次患者隨訪時都進行檢查，如果情況不允許，每年至少一次。A3醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當教會患者如何自我檢查注射部位并指導(dǎo)他們學(xué)習如何發(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生。 A1,FITTER新推薦