大量輸血指導(dǎo)方案

1、大量輸血指導(dǎo)方案 （推薦稿）,楊江存,全國大量輸血協(xié)作組,陜西省人民醫(yī)院輸血科,目 錄,研究過程大量輸血指導(dǎo)方案部分調(diào)研結(jié)果體外延伸研究,目前我國大量輸血無具體的實(shí)施方案；沒有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過程檢測指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)成分輸血；許多醫(yī)院輸血過程中、輸血后不做監(jiān)測，數(shù)據(jù)不完整；憑醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行；臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥；臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象。,目前我國大量輸血的現(xiàn)

2、狀,我國:2000年《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南： 規(guī)定了紅細(xì)胞(Hb＜60g/L或Hct ＜ 0.2時(shí)可考慮輸注）；血小板（血小板計(jì)數(shù)＜ 5x109/L時(shí)立即輸注）；新鮮冰凍血漿（用于各種原因引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注）；全血（內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀）；其他：洗滌紅細(xì)胞、普通血漿、冷沉淀等；沒有大量輸血的指導(dǎo)方案。,國內(nèi)外在大量輸血過程中采取的方

3、案,1.英國的方案：2000年英國已建立了大量輸血指導(dǎo)方案，2006年進(jìn)行了修訂。Guidelines on the management of massive blood loss （British Journal of Haematology, 135, 634–641）大量輸血定義： 24小時(shí)內(nèi)輸血量相當(dāng)于病人一個(gè)循環(huán)量。 對嚴(yán)重情況，3小時(shí)內(nèi)失血50%或失血速度150ml/min。從指南制定的背景（定義

4、、目標(biāo)、組織管理）、復(fù)容、科學(xué)研究、血液成分治療（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、藥物治療、DIC、大量輸血危險(xiǎn)、病人生存等方面進(jìn)行規(guī)定。提出了：Hb和Hct、血小板、凝血因子要頻繁檢測，決定血液成份的輸注。,美國制訂了圍手術(shù)期的輸血方案Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies（Anesthesiology 2

5、006; 105:198–208）美國麻醉協(xié)會制定，沒有對大量失血病人的輸血指征進(jìn)行充分的界定。此指南的焦點(diǎn)：主要應(yīng)用外科手術(shù)病人和因有創(chuàng)操作而有失血預(yù)期發(fā)生的情況，排出了冠脈搭橋和心臟手術(shù)、產(chǎn)科情況、器官移植、較大非心臟手術(shù)、有預(yù)知的血凝障礙病人手術(shù)、危急病人和不需輸血病人）,大量輸血指導(dǎo)方案形成,現(xiàn)狀分析（迫切性）國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索與復(fù)習(xí)我國臨床用血相關(guān)法律文件草擬方案初稿-供討論（詢證了各醫(yī)院臨床麻醉醫(yī)生的建議）初稿達(dá)成一致

6、：定稿推薦給醫(yī)院、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部，能否作為制定國家指導(dǎo)方案的基礎(chǔ)。,,,,,,,大量輸血指導(dǎo)方案內(nèi)容,前言大量輸血定義大量輸血術(shù)前準(zhǔn)備與評估實(shí)驗(yàn)室檢查血液成分治療大量輸血不良事件及風(fēng)險(xiǎn)其他附表說明,大量輸血定義,大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18單位（成人）; 或24小時(shí)內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3單位/kg體重。大量輸血是指在24小時(shí)內(nèi)輸血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量約占體重的7%（兒童約占

7、體重的8-9%）；,通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和氧供；通過治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)病、阻止出血；合理應(yīng)用血液成分糾正凝血障礙。,大量輸血治療目標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查,檢測項(xiàng)目輸血科：ABO血型鑒定、Rh（D）定型、抗體篩查、交叉配血，TEG.檢驗(yàn)科：血常規(guī)（RBC、Hct、Plts）,常規(guī)血凝實(shí)驗(yàn)（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血?dú)?，必要時(shí)檢測FDP、D –dimer。,實(shí)驗(yàn)檢測頻率輸血紅細(xì)胞15單位后開始檢查

8、血常規(guī)，注意血小板計(jì)數(shù)變化。手術(shù)過程中，每輸液輸血更換一個(gè)血容量時(shí)監(jiān)測一次血常規(guī)、血凝指標(biāo)。抗凝治療或每一次干預(yù)治療后監(jiān)測血凝指標(biāo)，指導(dǎo)臨床進(jìn)行有效血液成分輸注。,實(shí)驗(yàn)室檢查,當(dāng)輸血量大于等于1-1.5個(gè)血容量后，對傳統(tǒng)的血凝實(shí)驗(yàn)及血?dú)庖鶕?jù)患者病情每隔1-2小時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)情況，隨時(shí)修正治療方案。有條件的醫(yī)院應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）能更迅速的提供凝血分析結(jié)果和血小板計(jì)數(shù)，指導(dǎo)成分治療。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血容量恢復(fù),維持

9、組織灌注與氧供是大量失血后搶救的第一要務(wù)，防止發(fā)生因血容量不足而進(jìn)一步導(dǎo)致的致命性的多器官衰竭。液體復(fù)蘇時(shí)推薦建立快速有效的靜脈通路。,在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要，在出血控制之前進(jìn)行控制血壓復(fù)蘇（血壓保持在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制過度的晶體液輸入，因?yàn)槌鲅恢沟幕颊咻斎脒^多的晶體液會進(jìn)一步增加出血和患者的死亡率。低體溫增加了器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，因此患者復(fù)蘇的同時(shí)注意患者保溫

10、及液體血液加溫后輸入.,血容量恢復(fù),血液成分治療,創(chuàng)傷患者接受大量輸血，早期高比例的FFP、血小板輸注已經(jīng)顯示可以提高患者的生存率，且降低RBC的輸注量。激進(jìn)的成分輸血比例甚至達(dá)到RBCs：FFP ：platelets為1:1:1，并且在患者大量失血時(shí)盡早給予，無需等待實(shí)驗(yàn)室檢查和輸入超過人體一個(gè)血容量時(shí)再輸注血漿和血小板。,大量輸血提供的血液制品為：紅細(xì)胞懸液（RBCs）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板懸液和凝血因子懸液（纖維蛋白原

11、制劑、冷沉淀、rFⅦ）和輔助藥物。輸血器的使用，至少應(yīng)在紅細(xì)胞輸注12小時(shí)內(nèi)更換輸血器及輸血小板之前更換（血小板輸注采用新的輸血器）。,血液成分治療,,懸浮紅細(xì)胞（pRBC）作用：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，但它不用于擴(kuò)容。紅細(xì)胞也可以通過血小板邊緣化促成止血，因此大失血時(shí)紅細(xì)胞及時(shí)輸注至關(guān)重要。,,輸注時(shí)機(jī)： 紅細(xì)胞輸注多在失血30%時(shí)進(jìn)行，失血量超過40%要立即輸血，否則生命受到威脅。 Hb>100g/L時(shí)很少

12、輸入紅細(xì)胞，但當(dāng)<70g/L時(shí)幾乎常常用，Hb中間水平的是否用紅細(xì)胞應(yīng)根據(jù)病人的危險(xiǎn)程度及并發(fā)癥決定。我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，大量輸血時(shí)，Hb基本維持在70g/L左右,Hct在0.28-0.3左右,懸浮紅細(xì)胞（pRBC）,,紅細(xì)胞輸注量： 大量輸血時(shí)，對心肺功能良好者，Hb維持在80g/L-100 g/L或Hct維持在0.28-0.3即可。實(shí)驗(yàn)室檢測： 血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積應(yīng)頻繁測定，但是在緊急狀態(tài)紅細(xì)胞血紅蛋白水平

13、是難以反應(yīng)失血狀態(tài)的。通常情況下失血常常估計(jì)不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血。,懸浮紅細(xì)胞（pRBC）,,新鮮冰凍血漿（FFP）,作用 新鮮冰凍血漿主要用于：多種凝血因子缺乏，急性活動性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷；大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋；抗華法令治療；糾正已知的凝血因子缺乏。應(yīng)用時(shí)機(jī) 大量輸血時(shí)，為降低患者死亡率，對輸血超過3-5個(gè)單位紅細(xì)胞懸液時(shí)早期應(yīng)用。輸注紅細(xì)胞懸液4u~10u，加輸注新鮮冰凍血漿， 且RBC

14、s:FFP 比值為1：1;輸注RBCs10u以后，RBCs:FFP 比值為1.5:1；24小時(shí)內(nèi)，輸注紅細(xì)胞總量：血漿總量為1:1~2:1。,,血漿的用量美國麻醉學(xué)會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。我們的數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死亡率發(fā)生。單獨(dú)FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,實(shí)驗(yàn)室檢測：凝血功能的頻

15、繁檢測至關(guān)重要。大量輸血時(shí)，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。纖維蛋白原首先降低，臨界點(diǎn)是1.0g/L大約失血150%。接著其他凝血因子活性降至25%時(shí)大約失血200%。當(dāng)APTT和PT延長至正常值1.5倍時(shí)增加了臨床凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)。血栓彈力圖與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評估凝血狀態(tài)，因此TEG的應(yīng)用已被最近的國際方案優(yōu)先推薦。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,血小板懸液（PCs）,作用：止血。應(yīng)用

16、時(shí)機(jī)：預(yù)防性的血小板輸注：專家一致意見，血小板的數(shù)量在急性出血的病人不能低于50×109/L。50×109/L這一血小板數(shù)值也可以預(yù)期大約2倍的血容量通過液體或者紅細(xì)胞進(jìn)行了置換。但存在明顯的個(gè)體差異，有些患者血小板數(shù)量在75×109/L時(shí)出現(xiàn)持續(xù)出血，因此應(yīng)該規(guī)定一個(gè)安全邊界以確保血小板水平不低于這個(gè)關(guān)鍵性的止血點(diǎn)（中樞神經(jīng)損傷建議維持在100×109/L以上）；治療性的血小板輸注：活動性出血

17、壓迫止血和電凝止血無反應(yīng)或無效者。,,血小板計(jì)數(shù)為75×109/L時(shí)作為血小板安全邊界關(guān)鍵性的止血點(diǎn)。當(dāng)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)提示血小板計(jì)數(shù)＜75×109/L時(shí)，如繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)，必須血小板干預(yù)輸注。大量輸血，紅細(xì)胞輸注大于18單位時(shí)應(yīng)該輸注血小板懸液以維持血小板的安全邊界止血點(diǎn)（實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)未提供）,血小板懸液（PCs）,,血小板用量： 現(xiàn)代止血復(fù)蘇程序

18、，它著眼于早期凝血功能障礙的糾正與改善患者生存率，早期高比例的FFP、血小板可以提高患者的生存率，且降低RBCs的輸注量。目前推薦使用RBCs:FFP :血小板的比例為1:1:1（紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，1u血漿為100ml,1u手工分濃縮血小板懸液為200ml全血制備，而機(jī)采血小板懸液為10u)。,血小板懸液（PCs）,,實(shí)驗(yàn)室檢測： 血小板稀釋性減少為大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因，頻繁檢測血常規(guī)血小板數(shù)值，同時(shí)要

19、求（請求）血液中心能提供足量的血小板以達(dá)到有效的數(shù)量。,血小板懸液（PCs）,,冷沉淀(Cryoprecipitate)重組活化VII因子（rFVIIa）,主要作用：糾正纖維蛋白原和Ⅷ因子缺乏，如纖維蛋白原濃度＞150mg/dl時(shí)不必輸注冷沉淀。應(yīng)用時(shí)機(jī)：有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度＜80-100mg/dl者；大量輸血發(fā)生微血管出血病人；先天性纖維蛋白原缺乏者；血友病A及血管性血友病（von Willebrand）出血的病人。

20、用量：每單位冷沉淀含150-250mg纖維蛋白原及Ⅷ因子80-100u，可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充冷沉淀。,,大量輸血不良事件及風(fēng)險(xiǎn),凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血低體溫酸堿代謝紊亂輸血相關(guān)急性肺損傷其他大量輸血不良事件,部分研究結(jié)果,體外延伸研究（體外血液稀釋，三種血液成分補(bǔ)充）,,紅細(xì)胞止血功能研究（TEG、涂片，流式細(xì)胞）懸浮紅細(xì)胞冷藏保存血小板功能損傷,其他,西北地區(qū)：陜西省人民醫(yī)院 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

21、 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 西安交大第二附屬醫(yī)院 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 西安市紅會醫(yī)院華南地區(qū)：深圳市人民醫(yī)院 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院華東地區(qū)：第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院,研究團(tuán)隊(duì),華北地區(qū)：山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河北醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院華中地區(qū)：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 鄭州大學(xué)第

22、一附屬醫(yī)院東北地區(qū)：中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院西南地區(qū)：第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 成都軍區(qū)總醫(yī)院,研究團(tuán)隊(duì),,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院熊利澤院長、陜西省人民醫(yī)院普外科王小強(qiáng)主任、麻醉科楊瑞主任、 產(chǎn)科王亞琴主任、心臟外科邵展社主任西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻